Zestawienie rzeczowo – finansowe z realizacji projektu Imię i nazwisko / nazwa Beneficjenta Adres Beneficjenta Nr Umowy I. Zestawienie rzeczowo – finansowe dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu …… Miernik rzeczowy Lp. 1 I A* 1** 2 …. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jednostka miary 2 3 Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki): ilość według umowy w etapie …. 4 Suma A B* 1** 2 … Suma B C 1** 2 … Suma … Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu *Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania Ilość według rozliczenia etapu... Według umowy w etapie ….. Według rozliczenia etapu ….. Odchylenie finansowe w % etapu (+/-) 5 6 7 8 II. Zestawienie rzeczowo – finansowe dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę. Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu …… Miernik rzeczowy Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jednostka miary 1 2 3 I Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki): A* 1** 2 …. ilość według umowy w etapie …. 4 Suma A B* 1** 2 … Suma B C 1** 2 … Suma … Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania ** Ilość według rozliczenia etapu... Według umowy w etapie ….. Według rozliczenia etapu ….. Odchylenie finansowe w % etapu (+/-) 5 6 7 8 III. Zestawienie rzeczowo – finansowe projektu dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu …… Miernik rzeczowy Lp. 1 I A* 1** 2 …. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jednostka miary 2 3 Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki): ilość według umowy w etapie …. 4 Suma A B* 1** 2 … Suma B C 1** 2 … Suma … Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania Ilość według rozliczenia etapu... Według umowy w etapie ….. Według rozliczenia etapu ….. Odchylenie finansowe w % etapu (+/-) 5 6 7 8 IV Zestawienie rzeczowo – finansowe projektu dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu …… Miernik rzeczowy Lp. 1 I A* 1** 2 …. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego Jednostka miary 2 3 Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki): ilość według umowy w etapie …. 4 Suma A B* 1** 2 … Suma B C 1** 2 … Suma … Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania Ilość według rozliczenia etapu... Według umowy w etapie ….. Według rozliczenia etapu ….. Odchylenie finansowe w % etapu (+/-) 5 6 7 8 V. Zestawienie rzeczowo – finansowe z realizacji projektu Lp. Wyszczególnienie zakresu rzeczowego 1 2 Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych projektu (Ki): Limit kosztów ogólnych (Ko) dla projektu Kwalifikowalne koszty ogólne Ko (1+2+3+4), w tym: 1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych 1.a 1.b 1.c 2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę 2.a 2.b 2.c 3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i oczyszczania ścieków 3.a 3.b 3.c 4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w energię 4.a 4.b 4.c I II III 1 2 3 4 IV Suma kwalifikowalnych kosztów projektu (I+III) Koszty kwalifikowalne projektu (zł) w tym: ogółem etap etap zrealizowany Wg umowy zrealizowane wg umowy 3 4 5 6