Zestawienie rzeczowo – finansowe z realizacji projektu

Zestawienie rzeczowo – finansowe z realizacji projektu
Imię i nazwisko / nazwa Beneficjenta
Adres Beneficjenta
Nr Umowy
I.
Zestawienie rzeczowo – finansowe dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg wewnętrznych
Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu ……
Miernik rzeczowy
Lp.
1
I
A*
1**
2
….
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
Jednostka
miary
2
3
Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki):
ilość według
umowy
w etapie ….
4
Suma A
B*
1**
2
…
Suma B
C
1**
2
…
Suma …
Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu
*Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu.
**
Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania
Ilość według
rozliczenia
etapu...
Według umowy
w etapie …..
Według rozliczenia
etapu …..
Odchylenie finansowe
w % etapu
(+/-)
5
6
7
8
II.
Zestawienie rzeczowo – finansowe dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń zaopatrzenia w wodę.
Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu ……
Miernik rzeczowy
Lp.
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
Jednostka
miary
1
2
3
I
Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki):
A*
1**
2
….
ilość według
umowy
w etapie ….
4
Suma A
B*
1**
2
…
Suma B
C
1**
2
…
Suma …
Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu
*
Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu.
Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania
**
Ilość według
rozliczenia
etapu...
Według umowy
w etapie …..
Według rozliczenia
etapu …..
Odchylenie finansowe
w % etapu
(+/-)
5
6
7
8
III. Zestawienie rzeczowo – finansowe projektu dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do odprowadzania i
oczyszczania ścieków
Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu ……
Miernik rzeczowy
Lp.
1
I
A*
1**
2
….
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
Jednostka
miary
2
3
Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki):
ilość według
umowy
w etapie ….
4
Suma A
B*
1**
2
…
Suma B
C
1**
2
…
Suma …
Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu
*
Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu.
**
Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania
Ilość według
rozliczenia
etapu...
Według umowy
w etapie …..
Według rozliczenia
etapu …..
Odchylenie finansowe
w % etapu
(+/-)
5
6
7
8
IV Zestawienie rzeczowo – finansowe projektu dla typu projektu - Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń zaopatrzenia w
energię
Wartość kosztów kwalifikowalnych projektu dla etapu ……
Miernik rzeczowy
Lp.
1
I
A*
1**
2
….
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
Jednostka
miary
2
3
Kwalifikowalne koszty inwestycyjne dla typu projektu (Ki):
ilość według
umowy
w etapie ….
4
Suma A
B*
1**
2
…
Suma B
C
1**
2
…
Suma …
Razem wartość kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych (Ki ) dla typu projektu
*
Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu.
**
Zadanie lub dostawa/ robota/ usługa realizowana w ramach zadania
Ilość według
rozliczenia
etapu...
Według umowy
w etapie …..
Według rozliczenia
etapu …..
Odchylenie finansowe
w % etapu
(+/-)
5
6
7
8
V. Zestawienie rzeczowo – finansowe z realizacji projektu
Lp.
Wyszczególnienie zakresu rzeczowego
1
2
Suma kwalifikowalnych kosztów inwestycyjnych projektu
(Ki):
Limit kosztów ogólnych (Ko) dla projektu
Kwalifikowalne koszty ogólne Ko (1+2+3+4), w tym:
1. Budowa lub remont połączony z modernizacją dróg
wewnętrznych
1.a
1.b
1.c
2. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń
zaopatrzenia w wodę
2.a
2.b
2.c
3. Budowa lub remont połączony z modernizacją urządzeń do
odprowadzania i oczyszczania ścieków
3.a
3.b
3.c
4. Budowa lub remont połączony z modernizacją sieci i urządzeń
zaopatrzenia w energię
4.a
4.b
4.c
I
II
III
1
2
3
4
IV Suma kwalifikowalnych kosztów projektu (I+III)
Koszty kwalifikowalne projektu (zł)
w tym:
ogółem
etap
etap
zrealizowany
Wg umowy zrealizowane wg umowy
3
4
5
6