Szew okrężny szyjki macicy u ciężarnych kobiet z
advertisement
Szew okrężny szyjki macicy u ciężarnych kobiet z przedwczesnym rozwarciem ujścia wewnętrznego rozpoznanym w II trymestrze ciąży za pomocą badania ultrasonograficznego O.A. Rust, R.O. Atlas, K.J. Jones, B.N. Benham, J. Balducci American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2000; 183: 830-835 Data utworzenia: 02.04.2001 Ostatnia modyfikacja: 18.04.2008 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2001/02 Wprowadzenie: Przez niewydolność cieśniowo-szyjkową (NCS) rozumie się zwykle wrodzone lub nabyte osłabienie siły tkanek szyjki macicy. Rozpoznanie NCS ustalano zwykle po wykryciu anatomicznego uszkodzenia szyjki macicy lub po przebytym porodzie przedwczesnym poprzedzonym bezbolesnym rozwieraniem szyjki macicy. W takich przypadkach stosowano z wyboru profilaktyczne założenie szwu okrężnego w kolejnej ciąży. W badaniach retrospektywnych wykazano, że objawami niewydolności szyjki macicy w ultrasonografii są: rozwarcie ujścia wewnętrznego, wpuklanie się błon płodowych do kanału szyjki, skrócenie części pochwowej oraz zmiany w ujściu wewnętrznym kanału szyjki wywołane uciskiem na dno macicy. Nie przeprowadzono jednak jak dotąd badań prospektywnych nad NCS rozpoznaną na podstawie kryteriów badania ultrasonograficznego. Pytanie kliniczne: Czy założenie szwu okrężnego u kobiet z rozwarciem ujścia wewnętrznego szyjki macicy rozpoznanym za pomocą badania ultrasonograficznego w II trymestrze ciąży jest korzystne? Metodyka: badanie z randomizacją Lokalizacja: Lehigh Valley Hospital Perinatal Testing Center, Allentown, Pensylwania, USA Dobór pacjentów: U wszystkich kobiet badanych w ośrodku opieki perinatalnej z powodu występowania czynników ryzyka porodu przedwczesnego wykonywano badanie USG przez pochwę (sosując ucisk na dno macicy lub nie) i oceniano cztery parametry (w cm), a mianowicie: szerokość ujścia wewnętrznego, stopień wpuklania się błon płodowych do kanału szyjki, długość dystalnej części szyjki macicy (poniżej rozwartego ujścia wewnętrznego) oraz całkowitą długość szyjki macicy. U kobiet należących do grupy małego ryzyka przeprowadzono badanie USG przezbrzuszne, a w przypadku wątpliwości również przez pochwę. Do badania zakwalifikowano 73 kobiety w 16.-24. tygodniu ciąży, u których w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono przedwczesne rozwarcie ujścia wewnętrznego (wpuklanie się błon płodowych do kanału szyjki macicy na odcinku przekraczającym 25% długości całkowitej szyjki lub długość części dystalnej szyjki macicy <2,5 cm). U kobiet przed rozpoczęciem procesu randomizacji wykonano m.in. amniopunkcję (ocena zakażenia wewnątrzmacicznego, w tym barwienie metodą Grama, hodowla, stężenie glukozy, liczba białych i czerwonych ciałek krwi, stężenie interleukiny), badanie posiewowe z szyjki macicy (m.in. w kierunku bakteryjnej waginozy, nosicielstwa paciorkowców grupy B), badanie fibronektyny płodowej oraz układu krzepnięcia. Wszystkie kobiety były leczone przez 48-72 godzin klindamycyną (900 mg co 8 h) i indometacyną (100 mg w postaci czopka doodbytniczego, następnie 50 mg doustnie co 6 h). Opis interwencji: Szew okrężny zakładano metodą McDonalda (pojedyncza nić 1,0 Prolene z igłą U-4), zwykle w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym. Wpuklające się do ujścia wewnętrznego błony płodowe odsuwano ku górze, wypełniając pęcherz moczowy 200-500 ml 0,9% roztworu NaCl i(lub) wprowadzając do kanału szyjki cewnik Foleya nr 16F z balonem o pojemności 30 ml. W obu grupach w przypadku postępujących zmian stosowano protokół nagłej interwencji. Pacjentkom po założeniu szwu okrężnego, u których stwierdzono dalsze rozwieranie ujścia wewnętrznego i wpuklanie się błon płodowych poniżej poziomu szwu, proponowano ponowną interwencję zabiegową. Pacjentkom z grupy kontrolnej, u których następowało dalsze rozwieranie ujścia wewnętrznego i wysuwanie się błon płodowych poza ujście zewnętrzne, proponowano założenie szwu w trybie nagłym. Interwencji nie podejmowano po ukończeniu 24. tygodnia ciąży. Szew okrężny usuwano elektywnie po 36. tygodniu ciąży, z wyjątkiem następujących przypadków: przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, przedwczesna aktywność skurczowa macicy niereagująca na leczenie tokolityczne (z udokumentowanym balonowatym poszerzeniem dolnego odcinka macicy i uciskiem na szew okrężny), poród przedwczesny u pacjentek z przeciwwskazaniem do tokolizy oraz zapalenie błon płodowych lub przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego. Punkty końcowe: czas trwania ciąży w chwili porodu, umieralność okołoporodowa Wyniki: Z 73 pacjentek zakwalifikowanych do badania 12 odmówiło poddania się procesowi randomizacji. Większość z nich (10 z 12) nie zgodziło się na założenie szwu okrężnego. 31 kobietom założono szew okrężny, 30 leczono zachowawczo. 54 (86,9%) pacjentki należały do grupy dużego ryzyka, 8 (13,1%) do grupy małego ryzyka. Nie stwierdzono różnic pod względem parametrów demograficznych kobiet z obu badanych grup, w tym wieku, rasy, liczby przebytych ciąż i porodów oraz czasu trwania ciąży w chwili zgłoszenia się do ośrodka. Badane grupy nie różniły się między sobą również odnośnie do liczby porodów przedwczesnych, zabiegów operacyjnych na szyjce macicy, przypadków chorób przenoszonych drogą płciową oraz ciąży wielopłodowej. Szew okrężny w trybie nagłym założono ponownie u 3 (9,6%) kobiet z grupy leczonej i 1 (3,3%) z grupy kontrolnej (różnica statystycznie nieznamienna). Częstość powikłań ciąży (w tym zagrażający poród przedwczesny, zapalenie błon płodowych, przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego) była podobna w obu grupach pacjentek. Nie stwierdzono różnic w punktach końcowych badania, a mianowicie w czasie trwania ciąży w chwili porodu (33,4 tygodnia w grupie leczonej vs 34,7 tygodnia w grupie kontrolnej, p = 0,4) oraz umieralności wśród noworodków (12,9% vs 10%, p = 0,9). Ponowna analiza po wyłączeniu przypadków ciąży wielopłodowej przyniosła podobne wyniki (brak istotnych różnic w analizowanych parametrach). Wniosek: Zakładanie szwu okrężnego metodą McDonalda w przypadku przedwczesnego rozwierania się szyjki macicy, rozpoznanego w II trymestrze ciąży za pomocą badania ultrasonograficznego, nie przynosi poprawy wskaźników perinatalnych. Opracowali: dr med. Andrzej Bacz, dr med. Roman Jaeschke Komentarz Niewydolność cieśniowo-szyjkową definiuje się jako niezdolność szyjki macicy do utrzymania jaja płodowego w macicy do terminu porodu. Określenie tego powikłania ciąży nie jest precyzyjne, chociaż przyjęta w Polsce nazwa wskazuje na udział cieśni szyjki macicy w jego powstawaniu. Uważam, że nazwa jest poprawna, aczkolwiek w piśmiennictwie angielskim używa się zazwyczaj bardziej ogólnych określeń, jak: cervical incompetence, cervical deficiency, incompetence of uterine os of the cervix - co nie zaprzecza jednak udziałowi cieśni, ponieważ jest ona fragmentem anatomicznym szyjki macicy. Znaczenie, budowa i rola tego krótkiego poza okresem ciąży odcinka szyjki macicy wyraźnie się zmienia, szczególnie w drugiej połowie ciąży, kiedy uczestniczy on w formowaniu dolnego odcinka macicy. Niewydolność cieśniowo-szyjkową stwierdza się w 0,1-1,8% ciąż; stanowi ona przyczynę strat około 20% ciąż w II trymestrze. Etiologia tego powikłania nie jest jednolita; przyczyny są złożone i dzielą się na pourazowe, wrodzone, czynnościowe i hormonalne. Rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej ustala się najczęściej podczas ciąży, a jego podstawą powinien być bardzo dokładny wywiad dotyczący przeszłości ginekologicznej i położniczej oraz ścisła obserwacja dotychczasowego przebiegu ciąży, a zwłaszcza stanu szyjki macicy i cieśni. Jednakże takie kryteria, jak skracanie i wygładzanie szyjki macicy oraz rozwieranie ujścia przy niewystępowaniu czynności skurczowej są nieprecyzyjne i subiektywne oraz zbyt często uznawane za wskazania do leczenia inwazyjnego, szczególnie u nieródek. Wprowadzenie badania USG do oceny cieśni szyjki macicy w okresie ciąży, szczególnie u kobiet z grupy ryzyka, pozwala kontrolować rozwój i nasilenie procesu, a użyteczność tego badania staje się coraz powszechniejsza, choć nie do końca spełniły się nadzieje na rozwiązanie problemów z rozpoznaniem niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Istnieje kilka zasad oceny celowości i skuteczności zastosowania szwu; najczęściej uznawanym kryterium jest zaawansowanie ciąży oraz doprowadzenie do jej pomyślnego zakończenia. Efekty lecznicze różnią się znacznie w zależności od stanu szyjki w momencie zakładania szwu okrężnego; zdecydowanie gorsze rezultaty przynosi zakładanie szwu ze wskazań nagłych, a zwłaszcza w przypadku przepukliny pęcherza płodowego i występowania czynnika zapalnego w kanale szyjki. Przedstawiona do oceny praca stanowi pierwsze w piśmiennictwie prospektywne badanie z randomizacją, dotyczące skuteczności zakładania szwu okrężnego sposobem McDonalda u ciężarnych, u których badanie USG ujawniło ryzyko porodu przedwczesnego związanego z rozwieraniem ujścia wewnętrznego macicy. Stwierdzone w badaniu USG rozwieranie ujścia wewnętrznego szyjki macicy, wpuklanie się dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, skracanie części pochwowej szyjki uważa się za objawy niewydolności cieśniowoszyjkowej, niechybnie prowadzące do przedwczesnego zakończenia ciąży. Autorzy omawianej pracy postawili więc sobie za cel ocenę korzyści wynikających z założenia szwu okrężnego lub odstąpienia od tego zabiegu u ciężarnych, u których w badaniu USG przeprowadzonym w II trymestrze ciąży stwierdzono wymienione objawy, stanowiące wstępny warunek kwalifikacji do badań. Grupa uznana za badaną (w której założono szew okrężny) oraz grupa kontrolna (leczona zachowawczo) nie różniły się między sobą - w obu wnikliwie oceniono wywiad, przeszłość położniczą, aktualny stan ciąży, występowanie wykładników infekcji itp. Jak się okazuje, nie stwierdzono różnic ani w czasie trwania ciąży, ani w odsetku umieralności okołoporodowej noworodków, które to wskaźniki stanowią najczęściej podstawę do porównywania skuteczności różnych działań leczniczych zapobiegających porodowi przedwczesnemu. Do przedwczesnego porodu, a więc przed 37. tygodniem ciąży, doszło u 58,1% ciężarnych z założonym szwem i u 43,3% leczonych zachowawczo - założenie szwu okrężnego nie okazało się więc w obserwowanych przypadkach działaniem poprawiającym wyniki położnicze, co więcej, w pierwszej z grup częściej występowało zapalenie błon płodowych i łożyska (chorioamnionitis). Gdyby istotnie poród przedwczesny u badanych pacjentek miał wiązać się z rzeczywiście istniejącą niewydolnością cieśniowo-szyjkową, to prawdopodobnie 100% ciąż, w których nie zastosowano leczenia, zakończyłoby się niepowodzeniem. Autorzy konkludują, że założenie szwu metodą McDonalda w przypadkach przedwczesnego rozwierania szyjki rozpoznawanego w badaniu USG nie przynosi poprawy wyników perinatalnych. Nie wyklucza to naturalnie (wśród rozpoznań ustalonych na podstawie badania USG) występowania niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Nadużywanie przez położników zakładania szwu okrężnego jest jednak wyrazem niemożności zdiagnozowania tego stanu. Reasumując, zgadzam się z opinią Autorów pracy, że zmiany obserwowane w badaniu klinicznym oraz USG stanowią wspólny dla wielu czynników efekt procesów patologicznych, a tylko u części pacjentek założenie szwu okrężnego jest korzystne i rzeczywiście stanowi pożądane działanie lecznicze. Należy więc dążyć do możliwie precyzyjnego eliminowania innych czynników wpływających na obraz kliniczny i obserwowany w badaniu USG, co pozwoli uniknąć nadmiernej i zbędnej aktywności zabiegowej. prof. dr hab. med. Elżbieta Ronin-Walknowska Kierownik Kliniki Patologii Ciąży i Porodu Pomorskiej AM w Szczecinie [fragm]
