Szew okrężny szyjki macicy u ciężarnych kobiet z

advertisement
Szew okrężny szyjki macicy u ciężarnych
kobiet z przedwczesnym rozwarciem ujścia
wewnętrznego
rozpoznanym
w
II
trymestrze ciąży za pomocą badania
ultrasonograficznego
O.A. Rust, R.O. Atlas, K.J. Jones, B.N. Benham, J. Balducci
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2000; 183: 830-835
Data utworzenia: 02.04.2001
Ostatnia modyfikacja: 18.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2001/02
Wprowadzenie: Przez niewydolność cieśniowo-szyjkową (NCS) rozumie się zwykle
wrodzone lub nabyte osłabienie siły tkanek szyjki macicy. Rozpoznanie NCS ustalano zwykle
po wykryciu anatomicznego uszkodzenia szyjki macicy lub po przebytym porodzie
przedwczesnym poprzedzonym bezbolesnym rozwieraniem szyjki macicy. W takich
przypadkach stosowano z wyboru profilaktyczne założenie szwu okrężnego w kolejnej ciąży.
W badaniach retrospektywnych wykazano, że objawami niewydolności szyjki macicy w
ultrasonografii są: rozwarcie ujścia wewnętrznego, wpuklanie się błon płodowych do kanału
szyjki, skrócenie części pochwowej oraz zmiany w ujściu wewnętrznym kanału szyjki
wywołane uciskiem na dno macicy. Nie przeprowadzono jednak jak dotąd badań
prospektywnych nad NCS rozpoznaną na podstawie kryteriów badania ultrasonograficznego.
Pytanie kliniczne: Czy założenie szwu okrężnego u kobiet z rozwarciem ujścia
wewnętrznego szyjki macicy rozpoznanym za pomocą badania ultrasonograficznego w II
trymestrze ciąży jest korzystne?
Metodyka: badanie z randomizacją
Lokalizacja: Lehigh Valley Hospital Perinatal Testing Center, Allentown, Pensylwania, USA
Dobór pacjentów: U wszystkich kobiet badanych w ośrodku opieki perinatalnej z powodu
występowania czynników ryzyka porodu przedwczesnego wykonywano badanie USG przez
pochwę (sosując ucisk na dno macicy lub nie) i oceniano cztery parametry (w cm), a
mianowicie: szerokość ujścia wewnętrznego, stopień wpuklania się błon płodowych do
kanału szyjki, długość dystalnej części szyjki macicy (poniżej rozwartego ujścia
wewnętrznego) oraz całkowitą długość szyjki macicy. U kobiet należących do grupy małego
ryzyka przeprowadzono badanie USG przezbrzuszne, a w przypadku wątpliwości również
przez pochwę. Do badania zakwalifikowano 73 kobiety w 16.-24. tygodniu ciąży, u których w
badaniu ultrasonograficznym stwierdzono przedwczesne rozwarcie ujścia wewnętrznego
(wpuklanie się błon płodowych do kanału szyjki macicy na odcinku przekraczającym 25%
długości całkowitej szyjki lub długość części dystalnej szyjki macicy <2,5 cm). U kobiet
przed rozpoczęciem procesu randomizacji wykonano m.in. amniopunkcję (ocena zakażenia
wewnątrzmacicznego, w tym barwienie metodą Grama, hodowla, stężenie glukozy, liczba
białych i czerwonych ciałek krwi, stężenie interleukiny), badanie posiewowe z szyjki macicy
(m.in. w kierunku bakteryjnej waginozy, nosicielstwa paciorkowców grupy B), badanie
fibronektyny płodowej oraz układu krzepnięcia. Wszystkie kobiety były leczone przez 48-72
godzin klindamycyną (900 mg co 8 h) i indometacyną (100 mg w postaci czopka
doodbytniczego, następnie 50 mg doustnie co 6 h).
Opis interwencji: Szew okrężny zakładano metodą McDonalda (pojedyncza nić 1,0 Prolene
z igłą U-4), zwykle w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym.
Wpuklające się do ujścia wewnętrznego błony płodowe odsuwano ku górze, wypełniając
pęcherz moczowy 200-500 ml 0,9% roztworu NaCl i(lub) wprowadzając do kanału szyjki
cewnik Foleya nr 16F z balonem o pojemności 30 ml. W obu grupach w przypadku
postępujących zmian stosowano protokół nagłej interwencji. Pacjentkom po założeniu szwu
okrężnego, u których stwierdzono dalsze rozwieranie ujścia wewnętrznego i wpuklanie się
błon płodowych poniżej poziomu szwu, proponowano ponowną interwencję zabiegową.
Pacjentkom z grupy kontrolnej, u których następowało dalsze rozwieranie ujścia
wewnętrznego i wysuwanie się błon płodowych poza ujście zewnętrzne, proponowano
założenie szwu w trybie nagłym. Interwencji nie podejmowano po ukończeniu 24. tygodnia
ciąży. Szew okrężny usuwano elektywnie po 36. tygodniu ciąży, z wyjątkiem następujących
przypadków: przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, przedwczesna aktywność
skurczowa macicy niereagująca na leczenie tokolityczne (z udokumentowanym balonowatym
poszerzeniem dolnego odcinka macicy i uciskiem na szew okrężny), poród przedwczesny u
pacjentek z przeciwwskazaniem do tokolizy oraz zapalenie błon płodowych lub przedwczesne
oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego.
Punkty końcowe: czas trwania ciąży w chwili porodu, umieralność okołoporodowa
Wyniki: Z 73 pacjentek zakwalifikowanych do badania 12 odmówiło poddania się procesowi
randomizacji. Większość z nich (10 z 12) nie zgodziło się na założenie szwu okrężnego. 31
kobietom założono szew okrężny, 30 leczono zachowawczo. 54 (86,9%) pacjentki należały
do grupy dużego ryzyka, 8 (13,1%) do grupy małego ryzyka. Nie stwierdzono różnic pod
względem parametrów demograficznych kobiet z obu badanych grup, w tym wieku, rasy,
liczby przebytych ciąż i porodów oraz czasu trwania ciąży w chwili zgłoszenia się do
ośrodka. Badane grupy nie różniły się między sobą również odnośnie do liczby porodów
przedwczesnych, zabiegów operacyjnych na szyjce macicy, przypadków chorób
przenoszonych drogą płciową oraz ciąży wielopłodowej. Szew okrężny w trybie nagłym
założono ponownie u 3 (9,6%) kobiet z grupy leczonej i 1 (3,3%) z grupy kontrolnej (różnica
statystycznie nieznamienna). Częstość powikłań ciąży (w tym zagrażający poród
przedwczesny, zapalenie błon płodowych, przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo
usadowionego) była podobna w obu grupach pacjentek. Nie stwierdzono różnic w punktach
końcowych badania, a mianowicie w czasie trwania ciąży w chwili porodu (33,4 tygodnia w
grupie leczonej vs 34,7 tygodnia w grupie kontrolnej, p = 0,4) oraz umieralności wśród
noworodków (12,9% vs 10%, p = 0,9). Ponowna analiza po wyłączeniu przypadków ciąży
wielopłodowej przyniosła podobne wyniki (brak istotnych różnic w analizowanych
parametrach).
Wniosek: Zakładanie szwu okrężnego metodą McDonalda w przypadku przedwczesnego
rozwierania się szyjki macicy, rozpoznanego w II trymestrze ciąży za pomocą badania
ultrasonograficznego, nie przynosi poprawy wskaźników perinatalnych.
Opracowali: dr med. Andrzej Bacz, dr med. Roman Jaeschke
Komentarz
Niewydolność cieśniowo-szyjkową definiuje się jako niezdolność szyjki macicy do
utrzymania jaja płodowego w macicy do terminu porodu. Określenie tego powikłania ciąży
nie jest precyzyjne, chociaż przyjęta w Polsce nazwa wskazuje na udział cieśni szyjki macicy
w jego powstawaniu. Uważam, że nazwa jest poprawna, aczkolwiek w piśmiennictwie
angielskim używa się zazwyczaj bardziej ogólnych określeń, jak: cervical incompetence,
cervical deficiency, incompetence of uterine os of the cervix - co nie zaprzecza jednak
udziałowi cieśni, ponieważ jest ona fragmentem anatomicznym szyjki macicy. Znaczenie,
budowa i rola tego krótkiego poza okresem ciąży odcinka szyjki macicy wyraźnie się
zmienia, szczególnie w drugiej połowie ciąży, kiedy uczestniczy on w formowaniu dolnego
odcinka macicy. Niewydolność cieśniowo-szyjkową stwierdza się w 0,1-1,8% ciąż; stanowi
ona przyczynę strat około 20% ciąż w II trymestrze. Etiologia tego powikłania nie jest
jednolita; przyczyny są złożone i dzielą się na pourazowe, wrodzone, czynnościowe i
hormonalne. Rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej ustala się najczęściej podczas
ciąży, a jego podstawą powinien być bardzo dokładny wywiad dotyczący przeszłości
ginekologicznej i położniczej oraz ścisła obserwacja dotychczasowego przebiegu ciąży, a
zwłaszcza stanu szyjki macicy i cieśni. Jednakże takie kryteria, jak skracanie i wygładzanie
szyjki macicy oraz rozwieranie ujścia przy niewystępowaniu czynności skurczowej są
nieprecyzyjne i subiektywne oraz zbyt często uznawane za wskazania do leczenia
inwazyjnego, szczególnie u nieródek. Wprowadzenie badania USG do oceny cieśni szyjki
macicy w okresie ciąży, szczególnie u kobiet z grupy ryzyka, pozwala kontrolować rozwój i
nasilenie procesu, a użyteczność tego badania staje się coraz powszechniejsza, choć nie do
końca spełniły się nadzieje na rozwiązanie problemów z rozpoznaniem niewydolności
cieśniowo-szyjkowej.
Istnieje kilka zasad oceny celowości i skuteczności zastosowania szwu; najczęściej
uznawanym kryterium jest zaawansowanie ciąży oraz doprowadzenie do jej pomyślnego
zakończenia. Efekty lecznicze różnią się znacznie w zależności od stanu szyjki w momencie
zakładania szwu okrężnego; zdecydowanie gorsze rezultaty przynosi zakładanie szwu ze
wskazań nagłych, a zwłaszcza w przypadku przepukliny pęcherza płodowego i występowania
czynnika
zapalnego
w
kanale
szyjki.
Przedstawiona do oceny praca stanowi pierwsze w piśmiennictwie prospektywne badanie z
randomizacją, dotyczące skuteczności zakładania szwu okrężnego sposobem McDonalda u
ciężarnych, u których badanie USG ujawniło ryzyko porodu przedwczesnego związanego z
rozwieraniem ujścia wewnętrznego macicy. Stwierdzone w badaniu USG rozwieranie ujścia
wewnętrznego szyjki macicy, wpuklanie się dolnego bieguna jaja płodowego do kanału
szyjki, skracanie części pochwowej szyjki uważa się za objawy niewydolności cieśniowoszyjkowej, niechybnie prowadzące do przedwczesnego zakończenia ciąży. Autorzy
omawianej pracy postawili więc sobie za cel ocenę korzyści wynikających z założenia szwu
okrężnego lub odstąpienia od tego zabiegu u ciężarnych, u których w badaniu USG
przeprowadzonym w II trymestrze ciąży stwierdzono wymienione objawy, stanowiące
wstępny warunek kwalifikacji do badań. Grupa uznana za badaną (w której założono szew
okrężny) oraz grupa kontrolna (leczona zachowawczo) nie różniły się między sobą - w obu
wnikliwie oceniono wywiad, przeszłość położniczą, aktualny stan ciąży, występowanie
wykładników infekcji itp. Jak się okazuje, nie stwierdzono różnic ani w czasie trwania ciąży,
ani w odsetku umieralności okołoporodowej noworodków, które to wskaźniki stanowią
najczęściej podstawę do porównywania skuteczności różnych działań leczniczych
zapobiegających porodowi przedwczesnemu. Do przedwczesnego porodu, a więc przed 37.
tygodniem ciąży, doszło u 58,1% ciężarnych z założonym szwem i u 43,3% leczonych
zachowawczo - założenie szwu okrężnego nie okazało się więc w obserwowanych
przypadkach działaniem poprawiającym wyniki położnicze, co więcej, w pierwszej z grup
częściej występowało zapalenie błon płodowych i łożyska (chorioamnionitis). Gdyby istotnie
poród przedwczesny u badanych pacjentek miał wiązać się z rzeczywiście istniejącą
niewydolnością cieśniowo-szyjkową, to prawdopodobnie 100% ciąż, w których nie
zastosowano leczenia, zakończyłoby się niepowodzeniem. Autorzy konkludują, że założenie
szwu metodą McDonalda w przypadkach przedwczesnego rozwierania szyjki
rozpoznawanego w badaniu USG nie przynosi poprawy wyników perinatalnych. Nie
wyklucza to naturalnie (wśród rozpoznań ustalonych na podstawie badania USG)
występowania niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Nadużywanie przez położników
zakładania szwu okrężnego jest jednak wyrazem niemożności zdiagnozowania tego stanu.
Reasumując, zgadzam się z opinią Autorów pracy, że zmiany obserwowane w badaniu
klinicznym oraz USG stanowią wspólny dla wielu czynników efekt procesów patologicznych,
a tylko u części pacjentek założenie szwu okrężnego jest korzystne i rzeczywiście stanowi
pożądane działanie lecznicze. Należy więc dążyć do możliwie precyzyjnego eliminowania
innych czynników wpływających na obraz kliniczny i obserwowany w badaniu USG, co
pozwoli uniknąć nadmiernej i zbędnej aktywności zabiegowej.
prof. dr hab. med. Elżbieta Ronin-Walknowska
Kierownik Kliniki Patologii Ciąży i Porodu
Pomorskiej AM w Szczecinie
[fragm]
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards