Diagnozowanie zaburzeń stanu odżywiania w praktyce lekarskiej i
advertisement
SPIS TREŚCI 1. Konsekwencje zdrowotne zaburzeń w stanie odżywienia ................................ 3 2. Konsekwencje kliniczne nieprawidłowego żywienia .................... 7 3. Badanie sposobu żywienia .................. 13 4. Metody oceny stanu odżywienia ......... 19 5. Piśmiennictwo ....................................... 24 Konsekwencje zdrowotne zaburzeń w stanie odżywienia Według danych z reprezentatywnych badań ogólnopolskich, prowadzonych w ramach programów: „Household Food Consumption and Anthropometric Survey” (2000), NATPOL PLUS (2000) oraz WOBASZ (2005), nadmierna masa ciała dotyczy około 60% dorosłych mężczyzn i około 50% kobiet (ryc. 1 i 2). Częstość występowania nadwagi ocenia się na 39–41% u mężczyzn i 28–29% u kobiet, natomiast odsetek otyłych wynosi odpowiednio 16–21% oraz 19–22%. * Household Food Consumption and Anthropometric Survey Konsekwencje zdrowotne zaburzeń w stanie odżywienia Zaburzenia w stanie odżywienia są bardzo ważnym problemem zdrowotnym, gdyż zarówno nadmierna masa ciała (nadwaga, otyłość), jak i niedowaga oraz często z nią związane niedożywienie, prowadzą do rozwoju wielu groźnych chorób, będacych przyczyną inwalidztwa i powodujacych wzrost absencji w pracy, co z kolei przekłada się na znaczny wzrost kosztów ekonomicznych ochrony zdrowia. Otyłość stała się obecnie ogromnym problemem epidemiologicznym. W wielu krajach, w tym również w Polsce, od kilkudziesięciu lat obserwuje się narastanie epidemii otyłości. Częstość występowania nadmiernej masy ciała wśród osób dorosłych ocenia się na podstawie wskaźnika BMI, którego wartości w granicach 25,0–29,9 wskazują na nadwagę, a 30,0 lub więcej — na otyłość. 2 3 * Household Food Consumption and Anthropometric Survey 4 Na wysoką częstość występowania nadwagi i otyłości wskazują polskie badania populacji szpitalnej. Wyniki badań prowadzonych w ramach projektu „Opracowanie naukowych podstaw żywienia w szpitalach” (2004) świadczą, że 36% hospitalizowanych mężczyzn i 32% kobiet ma nadwagę, a otyłych jest odpowiednio 15,9% i 24,9%. U części chorych nadwaga lub otyłość mogły mieć wpływ na rozwój chorób będących przyczyną hospitalizacji. Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży występują rzadziej niż wśród dorosłych. Według danych z programu „Household Food Consumption and Anthropometric Survey” nadwaga, oceniana przy zastosowaniu międzynarodowych kryteriów International Obesity Taskforce, występuje u 16% chłopców i 11% dziewcząt, a otyłych jest odpowiednio 4% i prawie 3,5%. Rozpowszechnienie nadwagi i otyłości zmienia się wraz z wiekiem: wśród dzieci i młodzieży nadmierna masa ciała najczęściej występuje w najmłodszych grupach wiekowych, później częstość jej występowania ulega obniżeniu, zwłaszcza w przypadku otyłości, wśród młodych osób dorosłych rozpowszechnienie otyłości również nie jest wysokie, znacznie częstsza jest nadwaga, szczególnie wśród mężczyzn. Wraz z wiekiem odsetek osób mających nadwagę bądź otyłość wyraźnie wzrasta. W wieku podeszłym nadmierna masa ciała, w tym zwłaszcza otyłość, występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Ponadto u niektórych kobiet, przede wszystkim po 40. roku życia, pojawia się otyłość olbrzymia, która u mężczyzn występuje sporadycznie. Przewidywania dotyczące konsekwencji zdrowotnych otyłości są bardzo niepokojące. Prawdopodobnie otyłość stanie się wiodącą przyczyną zgonów, wyprzedzającą w tym względzie nawet palenie papierosów. Osoby z BMI powyżej 30 mają od 50% do 100% większe ryzyko przedwczesnego zgonu niż osoby z BMI od 20 do 25 (wskaźnik masy ciała jest szerzej omówiony w części dotyczącej metod oceny stanu odżywienia). Obserwuje się bardzo niepokojące zjawisko hamowania w wielu krajach trendu wydłużania się przeciętnego trwania życia, co jest konsekwencją narastania występowania otyłości. Przewiduje się, że jeśli sytuacja w zakresie epidemiologii nie zmieni się, w ciągu kilkunastu lat dojdzie do skrócenia przeciętnego trwania życia. Główną przyczyną przedwczesnej umieralności wśród osób otyłych są choroby układu krążenia (ChUK): choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność mięśnia serca. Ryzyko wystąpienia zawału serca u kobiet z BMI powyżej 29 jest trzykrotnie większe niż u kobiet z BMI w granicach normy. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że osoby otyłe częściej chorują na nadciśnienie niż osoby o prawidłowej masie ciała. Szczególnie wrażliwe są kobiety – mają one 4-krotnie większe ryzyko rozwoju nadciśnienia rozkurczowego niż kobiety o należnej masie ciała. Otyłość 3–7-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2, a osoba z BMI powyżej 35 ma 20-krotnie większe ryzyko rozwoju cukrzycy niż osoba z BMI w granicach normy. Otyłość towarzysząca cukrzycy znacznie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności z ich powodu. Z otyłością łączy się także ryzyko chorób nowotworowych. W prospektywnych badaniach Cancer Prevention Study I (USA) Konsekwencje zdrowotne zaburzeń w stanie odżywienia Otyłość brzuszna w większym stopniu dotyczy kobiet niż mężczyzn, szacuje się (wg wytycznych ATP III, 2001), że występuje ona u 16–28% mężczyzn oraz 35–40% kobiet. Zastosowanie ostrzejszych kryteriów IDF (2005) dla populacji europejskiej wskazuje, że ryzyko powikłań związanych z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolicach brzucha jest częstsze i dotyczy około 39% mężczyzn i 56% kobiet. Częstość występowania otyłości brzusznej w znacznym stopniu wzrasta wraz z wiekiem. 5 stwierdzono, że umieralność z powodu wielu nowotworów u osób otyłych jest wyższa niż u osób z prawidłową masą ciała, dotyczy to zwłaszcza raka jelita grubego, przełyku, piersi, macicy, gruczołu krokowego i nerek. Z innych zaburzeń stanu zdrowia, z jakimi kojarzy się otyłość, należy wymienić choroby zwyrodnieniowe stawów, kamicę pęcherzyka żółciowego, zespół nocnego bezdechu, zaburzenia w funkcjonowaniu układu rozrodczego oraz zaburzenia psychosomatyczne. Zwiększająca się częstość występowania nadwagi i otyłości jest także niekorzystna z ekonomicznego punktu widzenia. Szacuje się, że koszty opieki zdrowotnej u osób z otyłością są nawet o 44% wyższe niż u osób z prawidłową masą ciała. Również niedożywienie jest ryzykiem rozwoju wielu chorób i powikłań. Zjawisko to obserwuje się zwłaszcza u pacjentów hospitalizowanych. Badania epidemiologiczne wykazują, że niedożywienie występuje u znacznej (30–70%) części chorych hospitalizowanych. Wykazano także, że niedożywienie pogarsza wyniki leczenia farmakologicznego i chirurgicznego, zwiększa liczbę powikłań, zgonów (6–14-krotnie) oraz wydłuża okres hospitalizacji (od 5 do 14 dni) i rekonwalescencji, a tym samym zwiększa (o 35–75%) koszty leczenia. 6 Konsekwencje kliniczne nieprawidłowego żywienia Choroby przewlekłe niezakaźne są główną przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych i rozwijających się, a także wpływają na skrócenie i jakość życia. Choroby sercowo-naczyniowe powstające na podłożu miażdżycy uwarunkowane są w większości nieprawidłowym żywieniem, czyli nadmiernym spożyciem tłuszczu, kwasów tłuszczowych nasyconych (KTN) i izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych („trans”) oraz cholesterolu pokarmowego. W profilaktyce i leczeniu chorób sercowonaczyniowych istotne jest odpowiednie spożycie ryb, które są źródłem nienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3, a także spożycie warzyw i owoców (> 400 g dziennie), które są źródłem błonnika, składników mineralnych, witamin i flawonoidów. Kwasy tłuszczowe nasycone i „trans”, poza niekorzystnym wpływem na lipidy (podwyższenie stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL), działają prozakrzepowo i prozapalnie. Stężenie cholesterolu w surowicy zwiększa również cholesterol pokarmowy, konsekwencją zatem nadmiernego spożycia produktów zwierzęcych (tłuste mięso i jego wyroby, tłuste mleko, masło, pieczywo cukiernicze, żywność typu fast-food), które są źródłem KTN i „trans” oraz cholesterolu pokarmowego, jest przyspieszony rozwój miażdżycy, a co za tym idzie wcześniejsze zawały serca, udary mózgu, miażdżyca kończyn dolnych. Zaleca się ograniczanie spożycia tłuszczów do 30% ogółu energii, kwasów tłuszczowych nasyconych do 10%, a kwasów tłuszczowych „trans” do 1%. Tłuszcze pochodzenia zwierzęcego winny być zastępowane tłuszczami pochodzenia roślinnego, gdyż są one źródłem kwasów tłuszczowych nienasyconych, które mogą działać przeciwmiażdżycowo. Szczególne znaczenie przypisywane jest kwasom tłuszczowym jednonienasyconym, źródłem których jest oliwa z oliwek i olej rzepakowy. Konsekwencje kliniczne nieprawidłowego żywienia Nieprawidłowe żywienie jest efektem nadmiernego, bądź niedoborowego spożycia energii i/lub składników pokarmowych. Do chorób związanych z nadmiernym żywieniem zaliczyć należy przewlekłe choroby niezakaźne takie jak: choroby sercowo-naczyniowe, cukrzycę, otyłość, niektóre nowotwory, niektóre choroby przewodu pokarmowego. Choroby z powodu niedoboru składników pokarmowych spotykane najczęściej w naszej populacji to: niedokrwistość, wole endemiczne i osteoporoza. 7 Kwasy tłuszczowe omega 3, źródłem których są tłuste ryby morskie (tuńczyk, makrela, łosoś, śledź), poza korzystnym działaniem na profil lipidów (obniżenie stężenia trójglicerydów, podwyższenie cholesterolu HDL) wykazują działanie antyarytmiczne i przeciwzapalne. Badania kliniczne i epidemiologiczne wskazują, że wysokie spożycie ryb zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. W świetle tych danych zaleca się spożywanie ryb 2 razy w tygodniu w ilości 100-200 g dziennie. Niskie spożycie błonnika wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, a także cukrzycy, chorób przewodu pokarmowego, niektórych nowotworów. Błonnik wykazuje działanie hipolipemiczne, obniża stężenie glukozy i zwiększa wrażliwość na insulinę, poprawia perystaltykę jelit. Głównym źródłem błonnika powinny być produkty zbożowe pełnoziarniste, warzywa, owoce, zalecane zaś spożycie mieści się w grani­ cach 25-40 g/dzień. 8 Antyoksydanty, do których zaliczamy witaminy A, E, betakaroten oraz flawonoidy, spełniają rolę ochronną w rozwoju zmian miażdżycowych poprzez zapobieganie utlenianiu LDL, poprawę funkcji śródbłonka, hamowanie aktywności enzymów prooksydacyjnych i aktywności agregacyjnej płytek krwi, rozszerzanie obwodowych naczyń krwionośnych. Badania kliniczne i epidemiologiczne wskazują, że niskie spożycie antyoksydantów zwiększa zagrożenie incydentami sercowonaczyniowymi. Głównym źródłem antyoksydantów winny być produkty żywnościowe. Natomiast suplementacja nimi diety nie zmniejsza ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. zdrowotne zaburzeń w stanie odżywienia Konsekwencje kliniczne nieprawidłowego żywienia Do antyoksydantów zaliczamy również flawonoidy. Są to związki organiczne występujące w roślinach, dające barwę, smak, zapach. Głównym źródłem flawonoidów winny być warzywa i owoce. Prawidłową zawartość w diecie błonnika, witamin, składników mineralnych i flawonoidów zapewniają warzywa i owoce, które należy spożywać w ilości co najmniej 400 g dziennie. Warzywa i owoce winny być spożywane 5 razy dziennie, gdyż wiąże się to z mniejszym ryzykiem zawału serca, udaru mózgu oraz nowotworu. Niedobór kwasu foliowego, witaminy B6 i B12 może być przyczyną podwyższonego stężenia homocysteiny, która uznana została za czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Suplementy tych witamin obniżają stężenie homocysteiny, jednakże nie zmniejszają ryzyka zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych, a nadmierne ich przyjmowanie może zwiększać ryzyko nowotworów. Dlatego też głównym źródłem kwasu foliowego i witamin z grupy B winny być produkty żywnościowe. Suplementy kwasu foliowego w dawce 400 μg/dobę zalecane są natomiast u kobiet ciężarnych jako profilaktyka wad cewy nerwowej. Umiarkowane spożycie alkoholu (20 g dla mężczyzn i 10 g dla kobiet) wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem chorób sercowonaczyniowych, co wykazano w badaniach epidemiologicznych i klinicznych. Korzystne działanie wiązane jest z efektem antyoksydacyjnym i przeciwkrzepliwym, a także podwyższającym stężenie cholesterolu frakcji HDL. Jednakże z całą mocą należy podkreślić, iż spożycie alkoholu nawet w umiarkowanych ilościach, prowadzi do uzależnienia, chorób przewodu pokarmowego (marskość i stłuszczenie wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki), raka piersi. Osoby pijące winny zatem maksymalnie ograniczać picie alkoholu, a dla dzieci i młodzieży alkohol powinien być zabroniony. Sól spożywana w nadmiarze jest znaczącym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu, a także może prowadzić do wzrostu zachorowania na raka żołądka i kamicy nerkowej. Zgodnie z przyjętymi rekomendacjami WHO i towarzystw naukowych spożycie soli nie powinno przekraczać 5 g dziennie. Badania kliniczne dowodzą, że zmniejszenie podaży sodu w diecie pozwala obniżyć ciśnienie krwi o 2–8 mmHg, a zastosowanie diety DASH o 8–14 mmHg. Charakteryzuje się ona dużą zawartością warzyw, owoców, produktów mlecznych niskotłuszczowych. Jednocześnie do obniżenia ciśnienia krwi o około 20 mmHg przyczynia się redukcja masy ciała. 9 10 Cukrzyca należy do chorób metabolicznych uwarunkowanych czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. W patogenezie cukrzycy typu 2 istotną rolę odgrywają zwłaszcza mała aktywność fizyczna i nadmierne spożycie energii, gdyż prowadząc do otyłości, zwiększają 3–4-krotnie ryzyko cukrzycy, do której przyczyniają się także nadmierne spożycie węglowodanów prostych oraz pokarmów o wysokim indeksie glikemicznym zwiększające ryzyko insulinooporności. Cukrzyca prowadzi do powikłań makronaczyniowych (zawały serca, udary mózgu, miażdżyca kończyn dolnych) i mikronaczyniowych (retinopatia, nefropatia, neuropatia). Najważniejsze i najczęstsze to choroby sercowo-naczyniowe (50-80% chorych) powstające na podłożu miażdżycy. Zwiększone występowanie niektórych nowotworów (rak jelita grubego, piersi, płuca) może wiązać się z nadmiernym spożyciem tłuszczów, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego, cholesterolu, alkoholu. Nadmierne spożycie soli i produktów grilowanych może zwiększać ryzyko raka żołądka. Wśród chorób przewodu pokarmowego związanych z nieprawidłowym żywieniem wymienić można kamicę żółciową, której sprzyja otyłość i nadmierne spożycie tłuszczów, choroby trzustki i wątroby często wywołane nadmiernym spożyciem alkoholu oraz chorobę refluksową żołądkowo-przełykową wiązaną z nadmiernym spożyciem tłuszczów, kawy, alkoholu. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest to niedokrwistość, w której na skutek zbyt małej ilości żelaza w ustroju doszło do upośledzenia syntezy hemu i powstawania erytrocytów mniejszych niż prawidłowe, zawierających mniej hemoglobiny. Objawia się zbyt małą w stosunku do potrzeb organizmu ilością czerwonych ciałek krwi, hemoglobiny i zawartego w nich żelaza. Niedobór żelaza wiąże się zwykle z niską zawartością przyswajalnych form tego pierwiastka w pożywieniu lub zaburzeniami w procesie jego wchłaniania. Znaczny niedobór może być spowodowany krwawieniami (np. drogi rodne, przewód pokarmowy), chorobami nowotworowymi, stanami zapalnymi i infekcjami, a także występować w stanach zwiększonego zapotrzebowania organizmu (okres ciąży i laktacji, okres dojrzewania, wcześniaki). Średnie zapotrzebowanie na żelazo w zależności od wieku, płci, stanu fizjologicznego wynosi 10-27 mg/dzień. Osteoporoza to układowa choroba szkieletu charakteryzująca się małą masą i obniżoną jakością tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną podatnością kości na złamania. Istotną przyczyną zwiększającą ryzyko osteoporozy są czynniki związane z odżywieniem i stylem życia, Zawartość wapnia w żywności waha się w szerokich granicach. Najbogatszym źródłem dobrze przyswajalnego wapnia jest mleko (120 mg/100 g) i jego przetwory, a także konserwy rybne (wraz z ośćmi). Zapotrzebowanie na wapń dla młodzieży i dorosłych mieści się w granicach 1000-1300 mg/dzień. Źródłem witaminy D, obok żywności, jest endogenna synteza podlegająca znacznym wahaniom w zależności od ekspozycji na działanie promieniowania słonecznego. Zalecane spożycie witaminy D wynosi 5-15 μg/dzień w zależności od wieku, płci i stanu fizjologicznego. Podsumowując, należy podkreślić, że konsekwencją przewlekłego niedoboru wapnia i witaminy D u dzieci jest krzywica, a w późniejszym wieku — osteomalacja i osteoporoza. Niedobór wapnia może doprowadzić do podwyższonego ciśnienia krwi. Wole endemiczne z niedoboru jodu. Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do produkcji hormonów tarczycy: tyroksyny (T4, 65% wagowych jodu) oraz jej aktywnej formy trijodotyroniny (T3, 59% wagowych jodu). Od prawidłowego stężenia hormonów tarczycy we krwi zależy m.in. prawidłowy rozwój płodu oraz funkcjonowanie mózgu i układu Konsekwencje kliniczne nieprawidłowego żywienia które mogą spowodować zmniejszenie szczytowej masy o 30-40% oraz przyspieszoną utratę masy kostnej w późniejszym okresie życia. Do czynników tych należą: mała podaż wapnia, niedobór witaminy D, mała lub nadmierna podaż fosforu, niedobory białkowe i dieta bogatobiałkowa, palenie tytoniu, alkoholizm, nadmierne picie kawy, siedzący tryb życia lub unieruchomienie. 11 nerwowego, przysadki, mięśni, serca, nerek, układu kostnego. Długotrwałe niedobory jodu prowadzą do powiększenia gruczołu tarczycowego i powstania wola, a w dalszym etapie do niedoczynności tarczycy. W Polsce w latach 1992-1993 wśród dzieci i młodzieży stwierdzono zwiększoną częstość występowania wola, co związane było z niedostateczną podażą tego pierwiastka w diecie. W celu podwyższenia spożycia jodu wprowadzono od 1996 r. obowiązkowe jodowanie soli kuchennej z użyciem jodku potasu (KI) w ilości 30 ± 10 mg KI/kg soli, co zapewnia podaż jodu 5–111 μg/dzień. W ramach profilaktyki zaleca się ponadto obowiązkowe jodowanie mieszanek mlekozastępczych dla niemowląt oraz przyjmowanie dodatkowej dawki jodu (150-200 μg/dzień) w postaci leku w czasie ciąży i karmienia. Zalecane dzienne spożycie jodu wynosi średnio 100–200 μg w zależności od wieku, płci, stanu fizjologicznego człowieka. Nieprawidłowe żywienie jest istotnym czynnikiem ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych. Główne nieprawidłowości wiązane są z nadmiernym spożyciem energii, tłuszczów, w tym kwasów tłuszczowych nasyconych i trans oraz cholesterolu pokarmowego i soli. Również niedobór takich składników, jak kwasy tłuszczowe omega 3, błonnik, witaminy antyoksydacyjne, witaminy biorące udział w metabolizmie homocysteiny, wapń oraz witamina D, żelazo i jod mogą przyczynić się do występowania chorób dietozależnych. W profilaktyce i leczeniu tych chorób podstawą postępowania jest dieta zgodna z zasadami prawidłowego żywienia. 12 Badanie sposobu żywienia Zanim rozpocznie się badanie spożycia, niezbędne jest zastanowienie się nad celem badania, czyli, co chcemy wiedzieć o żywieniu się badanej osoby oraz ile czasu i my i pacjent możemy poświęcić na badanie. Informacje te umożliwią wybór właściwej metody. 1. Określenie wielkości spożytych porcji produktów, potraw, napojów i suplementów diety Spożycie żywności i ocena wielkości porcji określane mogą być za pomocą wielu metod dobieranych w zależności od celu badania i pożądanego stopnia dokładności. Zwyczajowo metody te są podzielone na dwie podstawowe grupy: metody ilościowe i metody jakościowe. Metody wybieramy w zależności od celu stawianego przed badaniem, każda z nich ma bowiem dokładnie sprecyzowane wymogi metodyczne i możliwości interpretacji. Metody ilościowe są to wywiady lub bieżące zapisy o spożyciu wszystkich produktów, potraw i napojów w czasie doby, z odnotowaniem wielkości spożytej porcji. Zwiększając liczbę dni, z których przeprowadzono wywiad lub zapis, można określić zwyczajowe żywienie badanej osoby. Do tej grupy metod zaliczamy: • wywiad o spożyciu w czasie ostatnich 24 godzin poprzedzających badanie, • zapis wagowy, • zapis szacunkowy, • zapis obserwacyjny, • zapis łączony z analizą chemiczną „podwójnej porcji”. Badanie sposobu żywienia Uzyskanie informacji o tym, jakie pacjent ma zwyczaje żywienio��������������������������������������������������������������� we, co spożywa na co dzień i od święta oraz w jakich porcjach, jest wbrew pozorom trudne, pracochłonne i wymagające specjalistycznej wiedzy. W uproszczeniu, proces dochodzenia do wiarygodnych informacji o żywieniu pacjenta, można przedstawić w trzech następujących krokach, a mianowicie należy: 1. dobrze określić wielkość spożytych porcji produktów, potraw, napojów i suplementów diety, 2. dokonać konwersji, czyli wyliczyć zawartość energii i wszystkich składników odżywczych w spożytych produktach i potrawach, 3. odnieść obliczone spożyte ilości energii i składników odżywczych do obowiązujących norm i odpowiednich poziomów normy. 13 Generalnie, na podstawie metod wchodzących do tej grupy, można ocenić ilościowo (np. w kcal, gramach lub innych jednostkach), zawartość w diecie energii, białka, tłuszczu, węglowodanów, składników mineralnych i witamin i wszystkich innych składników, jakie podane są w tabelach składu i wartości odżywczych produktów i potraw. Wartości z wyliczeń można następnie porównać do norm żywienia. Metody jakościowe są stosowane częściej wówczas, gdy trzeba oszacować zwyczajowe spożycie produktów przez pacjenta lub wybranych grup produktów niż wówczas, gdy określona ma być dokładnie i ilościowo zawartość składników odżywczych w diecie. W niektórych, mniej licznych przypadkach, po uwzględnieniu wymogów tej metodyki, można też określić spożyte składniki odżywcze ilościowo. Wiodące metody w grupie jakościowej to historia diety i metoda oceny częstotliwości spożycia. Mimo że jest wiele metod oceny spożycia na poziomie indywidualnym, to nie ma wśród nich tej jednej, uniwersalnej, która byłaby stosowna dla wszystkich celów badania lub natychmiast charakteryzowała żywienie pacjenta, każda z metod ocenia bowiem żywienie z różnym stopniem dokładności. Wszystkie metody są pracochłonne i wymagają zastosowania pomocy w określaniu wielkości spożytych porcji w postaci albumów ze zdjęciami porcji o różnych wielkościach, lub modeli plastikowych czy drewnianych o różnych kształtach i grubości, niezbędna jest ponadto dobra znajomość miar domowych i opakowań handlowych. Od prawidłowego określenia spożytej porcji przez pacjenta zależy następnie rzetelność obliczeń zawartej energii i składników odżywczych w całodziennej lub zwyczajowej diecie pacjęta. 14 2. Dokonanie konwersji, czyli wyliczenie zawartości energii i wszystkich składników odżywczych w spożytych produktach oraz potrawach Dokonanie konwersji polega na wyliczeniu, ile spożyte przez pacjenta produkty i potrawy w całodziennej diecie lub poszczególnych posiłkach zawierały energii, białek, aminokwasów, tłuszczów (w tym kwasów tłuszczowych), węglowodanów, składników mineralnych i witamin. Jest to ważny i trudny etap oceny żywienia, który ułatwiają dobre programy komputerowe, jednakże pod warunkiem, że spełniają wymogi 3. Odniesienie spożytych ilości do obowiązujących, aktualnych norm i odpowiednich poziomów normy. Normy żywienia, w związku z postępem w naukach medycznych i żywieniowych, są aktualizowane co kilka lat. Porównanie obliczonej wartości odżywczej diety do normy nieaktualnej może doprowadzić do błędnych wniosków i nieodpowiednio sformułowanych zaleceń żywienio-wych dla pacjenta oraz nierzetelnego skomponowania jadłospisu. Opisane kroki postępowania w badaniu żywienia dla osób nieprzygotowanych zawodowo do takich badań są zapewne trudne, a ponadto zajmujące dużo czasu zarówno pacjentowi, jak i osobie pytającej. Dobrze przeprowadzony z ostatnich 24 godzin wywiad o spożyciu wszystkich produktów, potraw i napojów oraz suplementów diety u jednej osoby trwa przeciętnie 20 minut. Badanie z pomocą wywiadu o spożyciu w ostatnim miesiącu metodą oceny częstotliwości spożycia trwa, w zależności od listy produktów, o które chcemy spytać, od jednej do dwóch godzin. Badanie sposobu żywienia współczesnej wiedzy żywieniowej. Powinny one zawierać wiarygodne bazy do wyliczeń wartości energetycznej i odżywczej, to znaczy dane o wartości odżywczej produktów pochodzące z aktualnych, krajowych tabel składu i wartości odżywczej żywności. W programie powinna być także podana informacja o tym, czy w wyliczeniach uwzględniono straty technologiczne składników odżywczych, czy zastosowano współczynniki strat i, jeśli tak, to jakie oraz czy program posiada aktualną bazę suplementów diety. Ważną informacją jest to, czy program porównuje uzyskane wyniki z obowiązującymi normami żywienia. 15 16 Metody szybkie, lecz orientacyjne w badaniach sposobu żywienia pacjenta. Mimo że istnieje wiele metod oceny sposobu żywienia, spełnienie ich wymogów metodycznych może być trudne w trakcie wizyty pacjenta, której czas z konieczności jest ograniczony. Istnieje zatem potrzeba rozwijania szybkich metod oceny, które w przybliżeniu mogą określić sposób żywienia badanego. Dotyczy to zwłaszcza osób zaliczanych do grup „wrażliwych”, o których wiadomo, że może występować u nich zwiększone ryzyko niedożywienia, czyli przede wszystkim dzieci, młodzież w wieku pokwitania i osoby w wieku podeszłym. Niestety metod takich jest niewiele, a jeśli są, to najczęściej nie została przeprowadzona ich walidacja, czyli sprawdzenie za pomocą innej metody trafności tej pierwszej. Spośród szybkich metod oceny polecić można metodę „Mini Nutrition Assessment” przeznaczoną dla osób starszych, w której zwracana jest głównie uwaga na stan odżywienia, zawiera również kilka podstawowych pytań o żywienie pacjenta (Podstawy naukowe żywienia w szpitalach. Red. J Dzieniszewski i wsp., Prace IŻŻ 100, Warszawa 2001). Poniżej przedstawiono prostą metodę punktową służącą do wstępnego zorientowania się w sposobie żywienia pacjenta, która dodatkowo poprzez zastosowanie zunifikowanych pytań i skali punktowej ujednolica ocenę sposobu żywienia między poszczególnymi badanymi osobami. Podstawowe pytania, w zależności od celu, można uzupełnić dodatkowymi pytaniami podanymi dla przykładu poniżej. W każdym przypadku warto ponadto ocenić najprostszy biomarker stanu odżywienia pacjenta, jakim jest wskaźnik względnej masy ciała (BMI) i przyrównać jego wartość do klasyfikacji zaproponowanej przez Światową Organizację Zdrowia. Biorąc pod uwagę przeciętny tydzień przed przyjściem do przychodni lub szpitala, mogę odpowiedzieć na poniższe pytania w następujący sposób: Pytania 1. Mieszkam i jem posiłki sam(a) 2. Moja choroba wpłynęła na liczbę i ilość jedzonych przeze mnie produktów 3. Jem dwa lub mniej posiłków dziennie 4. Mięso i produkty mięsne jem raz dziennie lub wcale Punktacja Tak Nie 1 1 2 2 5. Owoce lub warzywa (surowe, mrożone, gotowane) jem raz dziennie lub wcale 2 6. Produkty mleczne (np. mleko, sery białe, żółte, kefir, jogurt, maślanka itp.) jem raz dziennie lub wcale 2 7. Wypijam dziennie 6 lub mniej szklanek różnych płynów (w tym herbat czarnych, ziołowych, owocowych, kawy, kompotów, soków, wody, napojów mlecznych i innych) 1 Badanie sposobu żywienia Wstępna ocena zwyczajowego sposobu żywienia* (do wypełnienia przez samego pacjenta lub pracownika medycznego) wypełnienia przez pacjenta lub specjalistę) *modyfikacja metody: American Dietetic and the American Academy of Family Physicians (opr. J. Charzewska, Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie) Każdej odpowiedzi „TAK” przypisane są 1 lub 2 punkty, odpowiedziom „NIE” 0 punktów. Jeśli żywienie opisane powyżej trwało dłużej niż tydzień, a suma punktów kwestionariusza wyniosła: • od 8 do 11 punktów – może występować duże ryzyko niedożywienia o różnym stopniu, w zakresie energii i innych składników odżywczych, • od 3 do 7 punktów – ocenić można jako średnie ryzyko wystąpienia niedoborów składników odżywczych (energetycznych, białkowych, mineralnych lub witaminowych), • od 0 do 2 punktów – ocenić można jako małe ryzyko wystąpienia niedoborów składników odżywczych, w zależności od pytania w jakim wystąpiły punkty; można uzupełnić pytania zasadnicze o ewentualne dodatkowe informacje. 17 W interpretacji odpowiedzi, oprócz oceny punktowej, należy brać pod uwagę wyniki oceny stanu odżywienia, a następnie podjąć odpowiednią terapię żywieniową. Przykładowe pytania pomocnicze, które dodatkowo można zadać zadać Pytania 1. Czy w ostatnim miesiącu przyjmował(a) Pan(i) jakieś witaminy czy składniki mineralne w tabletkach? 2. Czy zawsze ma Pan(i) wystarczającą ilość pieniędzy na żywność, którą chce Pan(i) kupić? 3. Czy sadzi Pan(i), że odżywia się dobrze? 18 Tak Nie Pytania pomocnicze Jeśli tak, to jakie, jak długo i kiedy? Metody oceny stanu odżywienia Metody oceny stanu odżywienia Ocena stanu odżywienia wskazuje, czy potrzeby fizjologiczne badanej osoby w odniesieniu do zapotrzebowania na składniki odżywcze są spełnione. Wymaga ona zebrania informacji w postaci wywiadów, kwestionariuszy i ankiet (dotyczących stanu zdrowia w ciągu ostatnich lat, dotychczasowego leczenia, uwarunkowań socjalnych), badania fizykalnego, pomiarów antropometrycznych i badań bioche-micznych. Podkreślić należy znaczenie tzw. screeningu, który ma za zadanie wybrać osoby z ryzykiem zaburzeń odżywiania. Ocena stanu odżywienia jest ukierunkowana przede wszystkim na leczenie dietetyczne, które może być wyłącznie modyfikacją stosowanej dotychczas diety lub też radykalnym leczeniem. W zależności od stopnia zaawansowania zaburzeń odżywiania wdraża się także inne metody terapeutyczne. Na stan odżywienia wpływają następujące czynniki: choroby ostre lub przewlekłe, zwyczaje żywieniowe, stres, czynniki kulturowe, czynniki ekonomiczne, a nawet długotrwała hospitalizacja. Nadmierna masa ciała Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia otyłości to: nadkonsumpcja (szczególnie związana z nadmiarem w diecie tłuszczów zwierzęcych, cukru i jego przetworów, słodzonych napojów), pojadanie, jedzenie przed snem, jedzenie kompulsywne, zbyt mała ilość posiłków lub zbyt obfite posiłki; zbyt mała aktywność fizyczna; niektóre leki oraz inne. Prawidłowość masy ciała ocenia się najczęściej na podstawie wskaźnika masy ciała BMI (body mass index) według wzoru: 19 Według przyjętych kryteriów prawidłowy wskaźnik BMI dla męż������������������������������������������������������������ czyzn i kobiet powinien wynosić od 18,5 do 24,9 kg/m2, wartości w zakresie od 25,0 do 29,9 kg/m2 są miernikiem nadwagi, a powyżej 30 kg/m2 świadczą o otyłości. Otyłość olbrzymią rozpoznaje się, gdy BMI jest większe niż 40 kg/m2. W tabeli 1 przedstawiono podział na kategorie BMI i związane z tym ryzyko wystąpienia chorób. Podkreślić należy, że BMI stanowi podstawową metodę oceny stanu odżywienia. Norma dla BMI (18,5-24,9 kg/m2) została ustalona dla obu płci, na podstawie najniższej korelacji ze współczynnikami zgonów i zapadalności na choroby. Tabela 1. Ryzyko wystąpienia chorób związanych z nadmierną masą ciała(wg (wgWHO WHO 2000 2000)r.) nadmierną masą ciała Norma 20 BMI Ryzyko chorób zależnych od nadmiernej masy ciała 18,5 - 24,9 średnie Nadwaga 25 - 29,9 nieznacznie zwiększone Otyłość ≥ 30 zwiększone I stopień 30 - 34,9 umiarkowane II stopień 35 - 38,9 poważne III stopień ≥ 40 bardzo poważne Nadwaga może zależeć zarówno od powiększenia tłuszczowej, jak i beztłuszczowej masy ciała (mięśnie i kości). Dlatego też w celu dokładniejszego rozpoznania nadwagi i otyłości określa się ilość tłuszczu w ciele. W tym celu stosuje się metody antropometryczne, ultradźwiękowe, bioelektryczną impedancję (Bioelectrical Impedance Analysis, BIA), metody rentgenowskiej absorpcjometrii (Dual Energy X-ray Absorptiometry DEXA), metody z zastosowaniem promieni podczerwonych, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Obecnie najszersze zastosowanie znalazła metoda bioimpedancji, ponieważ jest stosunkowo tania i prosta w użyciu. Przy pomocy tej metody określa się ilość tłuszczu w ciele w sposób pośredni, bowiem ocenia ona bezpośrednio ilość wody w organizmie. Metody tej nie można zaliczyć do precyzyjnych w przypadku osób ze znaczną otyłością, przyjmujących Metody oceny stanu odżywienia leki moczopędne, a także tych, u których stwierdza się zaburzenia wodnoelektrolitowe. Istotne znaczenie dla zdrowia ma ilość tłuszczu zawartego wewnątrz jamy brzusznej, którą precyzyjnie określają zarówno tomografia komputerowa, jak i rezonans magnetyczny. Obie te metody są kosztowne i niedostępne dla tego celu w rutynowej praktyce. Bardzo ważnym elementem charakteryzującym otyłość jest rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. W praktyce klinicznej dla oceny tej cechy oblicza się stosunek obwodu talii (cm) do obwodu bioder (cm). Obwód talii mierzy się w połowie odległości między dolnym brzegiem łuku żebrowego i górnym grzebieniem kości biodrowej, a obwód bioder na wysokości krętarzy większych. Następnie określa się stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR – waist-tohip circumference ratio). Według grupy ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia otyłość brzuszną rozpoznajemy u kobiet, gdy WHR ≥ 0,8, a u mężczyzn, gdy WHR ≥ 1,0, natomiast pośladkowo-udową, gdy WHR wynosi u kobiet < 0,8, u mężczyzn zaś < 1,0. W wielu pracach klinicznych przyjmowane są nieco inne kryteria podziału. Wartość graniczna WHR dla kobiet wynosi 0,85, a dla mężczyzn 0,9. Coraz częściej określa się jednak wyłącznie obwód talii. Wartość pomiaru powyżej 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn wskazuje na bezwzględną konieczność przeprowadzenia kuracji odchudzającej (tabela 2). Tabela 2. Ryzyko wystąpienia powikłań metabolicznych otyłości w w zależności zależności od otyłości odobwodu obwodutalii talii Obwód talii (cm) kobiety Norma Nadwaga Otyłość > 80 Ryzyko mężczyźni < 94 minimalne 80 - 88 94 - 102 nieznacznie zwiększone > 80 > 102 zwiększone Podział otyłości na brzuszną i pośladkowo-udową ma duże znaczenie kliniczne. W otyłości brzusznej stwierdza się częste występowanie dyslipidemii, zaburzeń tolerancji glukozy, hiperinsulinemii, nadciśnienia krwi, podwyższonego stężenia kwasu moczowego i fibrynogenu, zwię- 21 kszenie aktywności inhibitora 1 aktywatora plazminogenu (PAI-1). Wymienione zaburzenia, wchodzą w skład zespołu metabolicznego, stwarzają duże zagrożenie wczesnym rozwojem miażdżycy i cukrzycy. Na ogół nie występują one w otyłości pośladkowo-udowej, częściej kojarzącej się z żylakami podudzi oraz ze zwyrodnieniem układu kostno-stawowego kończyn dolnych. Niedobór masy ciała Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia niedożywienia to: • utrata apetytu, • niezamierzony (powyżej 10%) szybki ubytek masy ciała, • bóle w jamie ustnej, ubytki w uzębieniu, trudności w połykaniu, • choroby przewodu pokarmowego przebiegające z wymiotami, biegunką i żółtaczką, a także stan po niektórych zabiegach operacyjnych przewodu pokarmowego, • choroby infekcyjne, zapalne, nowotwory złośliwe, • alkoholizm, • wiek podeszły, • chemioterapia lub radioterapia. Jak wynika z tabeli 3, wartości BMI poniżej 18,5 kg/m2 wiążą się z obecnością skutków przewlekłego niedoboru energii. W przypadku BMI poniżej 16,0 kg/m2 zaburzenie to jest wybitnie wyrażone. Tabela 3. Związek wskaźnika masy ciała (BMI) zwystępowaniem występowaniemniedoborów niedoborów energii energii BMI Charakterystyka masy ciała < 16 III stopień przewlekłego niedoboru energii 16 II stopień przewlekłego niedoboru energii 17 I stopień przewlekłego niedoboru energii 18,5 norma Źródło: Ferro-Luzzi A., Sette S., Franklin S., James W.P.T.: A simplified approach of assessing adult chronic energy deficiency. Eur. J. Clin. Nutr., 1992, 46, 173-186,192 22 Innym wskaźnikiem oceny stanu odżywienia w przypadku niedoboru masy ciała jest pomiar obwodu ramienia (tabela 4). Istnieje także Tabela 4. Obwód ramienia jako wskaźnik niedożywienia niedożywienia Metody oceny stanu odżywienia szereg innych objawów niedożywienia, np. objaw pękania kącików ust (niedobór tiaminy), zmiany zanikowe na języku (niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego), koilonychia (paznokcie łyżeczkowate, niedobór żelaza), wybroczyny i krwiaki na skórze (niedobór witaminy C lub K). W przypadku podejrzenia istnienia niedożywienia duże znaczenie ma określenie poziomu we krwi albumin, transferyny i całkowitej liczby limfocytów we krwi obwodowej. Poziom albumin nie powinien być niższy od 3,5 g/dl, gdyż wartości poniżej 3 g/dl świadczą o niedożywieniu, a poniżej 2 g/dl o istnieniu ciężkiej postaci niedożywienia. Transferyna powinna być wyższa niż 200 mg/dl, ponieważ wartości poniżej 160 mg/dl świadczą o niedożywieniu. Całkowita liczba limfocytów powinna być nie mniejsza niż 1800/µl, wartości poniżej 900/µl świadczą o niedożywieniu. Podkreślić należy, że na stężenie limfocytów wpływają także infekcje i urazy. Obwód Stan odżywienia ramienia (cm)* ≥ 23 norma < 23 niedożywienie ≥ 22 norma < 22 niedożywienie Mężczyźni Kobiety * Pomiar obwodu ramienia w połowie długości Źródło: Golden M.H.N., Golden B.E.: Human Nutrition and Dietetics, 2000. Ocena stanu odżywienia stanowi ważny element postępowania diagnostycznego w przypadku każdego pacjenta, natomiast sposób jej przeprowadzenia ma istotne znaczenie nie tylko dla ustalenia diagnozy, lecz także właściwego wyboru metody leczenia. 23 Piśmiennictwo Piśmiennictwo 24 1. Biela U., Pająk A., Kaczmarczyk-Chałas K., Głuszek J., Tendera M., Waśkiewicz A., Kurjata P., Wyrzykowski B., Częstość występowania nadwagi i otyłości u kobiet i mężczyzn w wieku 20-74 lat. Wyniki programu WOBASZ, Kardiol. Pol., 2005, 63, supl. 4, 632-635. 2. Calle E.E., Thun M.J., Petrelli J.M., Rodriguez C., Heath C.W., Body mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults, N. Engl. J. Med., 1999, 341, 1097-1105. 3. Garfinkel L., Epidemiology of obesity and mortality, Obes. Res., 1999, 7, suppl 1, 1S. 4. Jarosz M. (red.), Narodowy Program Zapobiegania Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez Poprawę Żywienia i Aktywności Fizycznej 2007-2016. Europejska Karta Walki z Otyłością. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2006. 5. Jarosz M. (red.), Otyłość, żywienie, aktywność fizyczna, zdrowie Polaków. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2006. 6. Jarosz M., Dzieniszewski J., Rychlik E., Respondek W., Nutritional status and prevalence of selected diseases in patients hospitalized in Poland, Ann. Nutr. Metab., 2005, 49, suppl. 1, 284. 7. Mokdad A.H., Ford E.S., Bowman B.A., Prevalence of obesity, diabetes, and obesityrelated health risk factors, 2001; JAMA, 2003, 289, 76-79. 8. Sturm R., Ringel J.S., Andreyeva T., Increasing obesity rates and disability trends, Health Affairs (Milwood), 2004, 23,199-205. 9. Szponar L., Sekuła W., Rychlik E., Ołtarzewski M., Figurska K.,: Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa, 2003. 10. Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P., Manikowski A., Wołkie¬wicz E., Wyrzykowski B., Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS, Kardiol. Pol., 2004, 61, supl. 4, 15-17.
