PCEA-czy wpływa na czas pobytu chorego czy wpływa na czas

PCEAPCEA-czy wpływa na czas pobytu chorego
w szpitalu?
Hanna Misiołek
Katedra Anestezjologii
Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
Śląski Uniwersytet Medyczny
ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA
Z BÓLEM POOPERACYJYM
• Wytyczne odnośnie optymalizacji postępowania z bólem
pooperacyjnym:
– Prawidłowe szkolenie personelu medycznego i
pielęgniarskiego 1-5
– Prawidłowe i pełne informowanie pacjenta 2-6
– Stosowanie zrównoważonej analgezji, PCA oraz
zewnątrzoponowej podaży leków 2-6
– Stosowanie protokołów sporządzonych na piśmie 1-5
– Rutynowa ocena nasilenia dolegliwości bólowych 1-6
1.The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Komisja ds. Świadczenia Usług Chirurgicznych
(Commission on the provision of surgical services), Raport grupy roboczej ds. bólu pooperacyjnego (report of the working
party on pain after surgery). Londyn, Wielka Brytania, HMSO, 1990.
2.IASP, Management of acute pain: a practical guide. W: Ready LB, Edwards ET, ed. Seattle, 1992.
3.Wulf i wsp. Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer
interdisziplinaeren Expertenkommision. G. Thieme, Stuttgart, New York, 1997.
4.EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, 1998.
5.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant.
Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61
6.Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.
Acute Pain Management in Adults Operative Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. Nr 92-0019.
Rockville, MD.1992.
Sedacja
Analgezja
MSSA
wlew i.v.
analgetyk
Ból
0 godz
2 godz
4 godz
6 godz
8 godz
Wybór metody postępowania przeciwbólowego w okresie
pooperacyjnym zależy przede wszystkim od rodzaju oraz zakresu
zabiegu operacyjnego i powinien zostać przyporządkowany do
jednej z czterech kategorii.
Zabieg operacyjny z kategorii III
np.torakotomia
przed zabiegiem operacyjnym
po zakończeniu zabiegu
(doba zabiegu i 1. doba)
w późniejszym okresie
(następne dwie doby)
metamizol p.r. lub
paracetamol p.r. lub
morfina s.c.
paracetamol i.v lub
metamizol i.v.
(wlew ciągły/bolus)
paracetamol p.o. lub
metamizol p.o. lub
ketoprofen p.o.
Znieczulenie
Ogólne
+/-
tramadol lub
morfina s.c/i.v./
PCA /PCEA
+/-
tramadol p.o.
Co to jest PCA ?
• PCA (Patient Controlled Analgesia) – podaż leku
przeciwbólowego przez pacjenta - w odróżnieniu od NCI (Nurse
Controlled Analgesia).
• Metoda ta została wprowadzona do praktyki szpitalnej w latach
70-tych jako terapia poprawiająca skuteczność leczenia bólu w
okresie pooperacyjnym.
• Przyjęcia leku dokonuje pacjent wtedy, kiedy występują (lub
nasilają się) dolegliwości bólowe.
• PCA nie określa drogi podania leku –(doustna,
podskórna , dożylna, zewnątrzoponowa).
• W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się drogę
dożylną, nieco rzadziej zewnątrzoponową .
• Wybór podyktowany jest szybkością działania leku lek podany dożylnie działa szybko i dość
przewidywalnie
• Do prowadzenia przeciwbólowej terapii metodą PCA
konieczne jest stosowanie specjalnych pomp
infuzyjnych zawierających tę opcję podaży leku.
Kiedy zastosować PCA, PCEA?
Najczęstszym wskazaniem do zastosowania tej formy terapii jest
występowanie silnych dolegliwości bólowych, które mogą być:
1/ skutkiem przebytej operacji lub dużego urazu
2/ następstwem zaawansowanej choroby nowotworowej – do
szacunkowej oceny zapotrzebowania na leki u chorych, u których
planuje się ustawienie leczenia w warunkach ambulatoryjnych
(terapia doustna, po odpowiedniej korekcji dawki z formy
dożylnej preparatu na doustną)
3/ wynikiem przykrych i/lub bolesnych zabiegów diagnostycznych
4/ porodu ( podaż dożylna silnie i krótko działających opiodów, np.
remifentanyl)
Założenie metody
•
najlepiej zorientowany w rodzaju i natężeniu bólu oraz jakości
i częstotliwości ewentualnych jego zaostrzeń jest sam pacjent
• zadanie personelu- zaprogramowanie parametrów pompy, które
uniemożliwią choremu przedawkowanie leku, zapewniając mu
jednocześnie pewną swobodę w zakresie czasu i częstotliwości
podawania poszczególnych dawek.
sprawować nadzór nad pacjentem, jak w przypadku
każdego innego leczenia przeciwbólowego (kontrola parametrów
życiowych, obserwacja ewentualnych działań niepożądanych).
• PCA jest alternatywą dla tradycyjnej terapii podawania leków: na
zlecenie lekarza (w równych odstępach czasu) czy (niestety,) na
wyraźną prośbę pacjenta
Obecnie stosuje się dwie techniki PCA:
1/ podaż leku odbywa się wyłącznie na życzenie pacjenta
(dawkowanie leku w postaci bolusów)
2/ podaż leku odbywa się poprzez wlew podstawowy i
dodatkowo podawane bolusy.
Charakterystyka urządzeń PCA
System do stosowania leków w trybie PCA składa się z
pompy infuzyjnej wyposażonej dodatkowo w przycisk dla
pacjenta.
Pompa taka musi zawierać oprogramowanie pozwalające na
ustalenie:
- bolusa pacjenta
- czasu karencji (lock-out)
- bolusa klinicznego
- wlewu podstawowego
- limitu całkowitej dawki zliczanej w ustalonym okresie czasu
- dawki indukcyjnej (wstępnej, podawanej jednorazowo)
Blokady centralne
istotna poprawa skuteczności okołooperacyjnej analgezji
istotne wydłużenie okołooperacyjnej analgezji
wydłużenie TTFA(time to first analgesic dose )
istotne zmniejszenie zapotrzebowania na systemowe analgetyki
Kehlet H i wsp. Am. J. Surg., 2002
Curatolo M, Sveticic G, Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002
Schug S, Acute Pain, 2006
LZM
LZM + opioid ( E.B.M. – I poziom )
+
neostygmina,
siarczan magnezu
ketamina
midazolam
adenozyna
W rdzeniu kręgowym:
70 % to receptory mi
24 % receptory delta
6 % to receptory kappa
fentanyl
petydyna
morfina
Zastosowanie mieszaniny opioidu
i l.z.m. podawanych z.o.
Synergizm leków w wywoływaniu analgezji
nakładaniem się efektu
przeciwbólowego
zmniejszenie dawek poszczególnych leków,
niższa częstość objawów niepożądanych (dla opioidów)
mniejszy wpływ na układ krążenia
wydłuża czasu analgezji
DOBÓR PACJENTA
Zdaniem organizacji zajmujących się bezpieczeństwem
procedur medycznych następujące grupy chorych nie są
dobrymi kandydatami do stosowania PCA:
• Noworodki i niemowlęta
• Małe dzieci
• Osoby starsze oraz osoby o upośledzonych funkcjach
poznawczych
• Pacjenci otyli, z astmą, bezdechami nocnymi
• Chorzy przyjmujący leki wchodzące w interakcje z
opioidami
Bezpieczeństwo metody i jej ograniczenia
PCA jest bezpieczną metodą terapii pod warunkiem prawidłowego
jej przeprowadzenia.
Incydenty powikłań i działań niepożądanych wynikają z:
•
•
•
Niewłaściwy dobór pacjenta
Błąd obsługi/awaria sprzętu
Podaż leku przez osobę postronną
WAŻNE!
Niezależnie od zabezpieczeń (limity godzinowe,
czas karencji), podstawą bezpiecznego
użytkowania PCA jest :
• dobra znajomość metody
• wnikliwe i dokładne monitorowanie pacjenta
przez personel medyczny.
Przy prawidłowym stosowaniu metody obejmującym :
•
•
•
właściwy dobór pacjentów
odpowiednie przeszkolenie personelu
stosowanie dobrej jakości sprzętu
metoda PCA stanowi bardzo skuteczną i bezpieczną metodę
terapii przeciwbólowej.
W porównaniu z konwencjonalnym sposobem leczenia bólu
opioidami, jako jedyna daje możliwość indywidualizacji
leczenia i doboru skutecznej dawki leku.
Czy skraca? Dowody pośrednie!
• Doniesienia sprzeczne!
• Mniejsze zapotrzebowanie na opioidy ivmniej działań ubocznych i powikłań
• Wysoka skuteczność analgezji-mniej
powikłań
• Konieczność dalszych badań, na dużych,
jednorodnych grupach chorych,
• Czas hospitalizacji-trudna zmienna do
oceny, wpływ ma wiele czynników
Dziękuję!