38 Alergia Astma Immunologia, 1999, 4(1), 38-40 Rola wirusów w etiopatogenezie chorób reumatycznych KAZIMIERZ M ADALIÑSKI1, KATARZYNA DZIER¯ANOWSKA-FANGRAT1 , ADAM FANGRAT1, ANNA ZAJ¥CZEK-GRABOWSKA2, H ANNA CHWALIÑSKA-SADOWSKA2 1 2 Zak³ad Immunologii Klinicznej Instytutu Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa, al. Dzieci Polskich 20; Klinika Chorób Tkanki £¹cznej Instytutu Reumatologicznego, Warszawa, ul. Spartañska 1 Zdaniem wielu autorytetów wród czynników powoduj¹cych przewlek³e choroby reumatyczne istotn¹ rolê mog¹ odgrywaæ patogeny wirusowe i bakteryjne. Mo¿na za³o¿yæ, ¿e czynnik infekcyjny u osobnika wra¿liwego powoduje zmianê antygenów stawowych i reakcjê nadwra¿liwoci prowadz¹c¹ do chorób autoimmunizacyjnych [1]. Czynnik zakany w patogenezie chorób reumatycznych ci¹gle jest jeszcze wymieniany w podrêcznikach ze znakiem zapytania [2]. Wg tych autorów, wiele czynników zakanych pos¹dzano o udzia³ w etiopatogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów. Nale¿¹ do nich: pr¹tek grulicy, Mycoplasma, pa³eczki Proteus mirabilis, Yersinia enterocolitica, oraz wirusy - Epstein-Barr, ró¿yczki, parvowirus oraz retrowirusy. W ostatnich latach zwrócono uwagê na zwi¹zki miêdzy poprzednim lub istniej¹cym zaka¿eniem wirusem zapalenia w¹troby typu C (HCV) a pierwotnym zespo³em Sjögrena. HCV zaliczany jest do rodziny Flaviviridae (nale¿¹ do niej rodzaje Flavivirus i Pestivirus) - wirusów RNA. Identyfikacje czynnika etiologicznego zapaleñ w¹troby tzw. nie-A, nie-B sta³a siê mo¿liwa dziêki zastosowaniu nowoczesnych technik biologii molekularnej [3]. Cz¹stka wirusa o rednicy ok. 50-55 nm posiada zewnêtrzn¹ otoczkê lipidow¹. Genom zbudowany jest z 1-niciowego RNA, w sk³ad którego wchodzi ok. 9400 nukleotydów. Genom ten wykazuje ogromn¹ zmiennoæ, co sta³o siê podstaw¹ do wyodrêbnienia 6 typów i wielu podtypów wirusa. W ich wystêpowaniu obserwuje siê znaczne ró¿nice geograficzne; ró¿ni¹ siê one tak¿e zjadliwoci¹ i wra¿liwoci¹ na leczenie przeciwwirusowe. Epidemiologia. Wed³ug dotychczasowych badañ, ponad 300 mln. osób na wiecie jest zaka¿onych HCV, z czego ok. 5 mln. w samej Europie. Czêstoæ wystêpowania przeciwcia³ anty-HCV (wiadcz¹cych o poprzednim lub istniej¹cym zaka¿eniu) wród kandydatów na dawców krwi jest bardzo zró¿nicowana: w Ameryce P³n., Australii i Europie wynosi ok. 0,2-1,2% (w Polsce rednio 1,4%, ale obserwuje siê znaczne ró¿nice miêdzy województwami); w Chinach - 13,3%, w Afryce Centralnej - a¿ 24,4%. Jeli mówimy o zró¿nicowaniu poprzedniego i istniej¹cego zaka¿enia to zapewnia j¹ test na kwas nukleinowy wirusa: HCV-RNA, technika reakcji ³añcuchowej polimerazy, tzw. PCR. Zaka¿enie przenoszone jest przede wszystkim drog¹ parenteraln¹ za porednictwem krwi i produktów krwiopochodnych, równie¿ w pewnym odsetku przypadków (wysoki poziom wiremii) - z matki na p³ód. Ocenia siê, ¿e ponad 90% przypadków potransfuzyjnych zapaleñ w¹troby wywo³anych jest przez HCV, jednak¿e w ci¹gu ostatnich 20 lat liczba takich zapaleñ uleg³a wyranemu zmniejszeniu. Sta³o siê to mo¿liwe dziêki wyeliminowaniu dawców p³atnych, wprowadzeniu testów HBsAg i tzw. testów zastêpczych (ocena poziomu ALT oraz anty-HBc w surowicy dawcy), a w koñcu metod pozwalaj¹cych wykrywaæ przeciwcia³a anty-HCV. Wysokim ryzykiem zaka¿enia HCV obarczeni s¹ chorzy na hemofiliê i talasemiê. Czêstoæ wystêpowania przeciwcia³ anty-HCV w tych grupach chorych wynosi ok. 65%. Zwiêkszone ryzyko dotyczy tak¿e pacjentów hemodializowanych; 37-58%, przy czym wartoæ ta ronie wraz z d³u¿szym okresem dializ; u chorych poddawanych zabiegom ponad 8 lat wynosi ok. 80%. Wród narkomanów za¿ywaj¹cych rodki do¿ylne odsetek zaka¿eñ waha siê od 60 do 92%. Jedno z amerykañskich badañ wskazuje ¿e ok. 40% kandydatów na dawców krwi (anty HCV+) mia³o kontakt z do¿ylnymi rodkami odurzaj¹cymi, a ok. 68% za¿ywa³o donosowo kokainê. Mo¿liwe jest równie¿ przeniesienie zaka¿enia za porednictwem igie³ u¿ywanych do tatua¿u i akupunktury oraz innych ostrych przedmiotów, jak ¿yletki, no¿yczki itd. Zaka¿enie szerzy siê tak¿e drog¹ kontaktów seksualnych. Szacuje siê, ¿e ryzyko zaka¿enia sta³ego partnera heteroseksualnego przez osobê z przewlek³ym zapaleniem w¹troby wynosi 10-19%. Czêstoæ zaka¿eñ wród homoseksualistów szacowana jest na 4-25%; do grupy zwiêkszonego ryzyka nale¿¹ osoby czêsto zmieniaj¹ce partnerów seksualnych. Pewn¹ rolê odgrywaj¹ równie¿ zaka¿enia rodzinne - ok. 5%; wiêkszym ryzykiem obarczone s¹ dzieci, których rodzice s¹ nosicielami HCV. Mo¿na przypuszczaæ, ¿e wirus w tych przypadkach jest przenoszony przez przedmioty osobistego u¿ytku. Czêstoæ zaka¿eñ noworodków matek (HCV+), o których ju¿ wspominano, wynosi rednio 8%. Osobnym problemem s¹ zaka¿enia pracowników ochrony zdrowia (zw³aszcza stomatologów i chirurgów). Najczêstsz¹ przyczyn¹ s¹ przypadkowe uk³ucia ig³¹, lub innymi ostrymi przedmiotami zanieczyszczonymi zaka¿on¹ krwi¹; w takich sytuacjach ryzyko zaka¿enia wynosi 3-10%. Jednak¿e nale¿y podkreliæ, ¿e co najmniej w ok. 40% zaka¿enie wirusem ma charakter sporadyczny, tj. ród³o i droga zaka¿enia s¹ niemo¿liwe do ustalenia. Zwraca to m.in. uwagê na niebezpieczeñstwo infekcji szpitalnych w wyniku przeniesienia zaka¿enia miêdzy pacjentami. Klinika. Istniej¹ pewne cechy, które sta³y siê bardzo charakterystyczne dla nie tak dawno wykrytego wirusa zapalenia w¹troby typu C. Pierwsz¹ cech¹ jest niezwykle rzadkie wystêpowanie ostrego zaka¿enia, z wyranym narastaniem objawów chorobowych, kompleksemi¹, a koñcz¹cego siê eliminacj¹ wirusa z organizmu (ryc.1). Przeciwnie, w wiêkszoci przypadków zaka¿enie HCV przebiega skrycie, podstêpnie, sk¹poobjawowo i przechodzi w fazê przewlek³¹ (ryc.2). stê¿enie antygenu Madaliñski K. i wsp. Rola wirusów w etiopatogenezie chorób reumatycznych 39 Ag zaka¿enie Ag > Ab Ab stê¿enie przeciwcia³ Ryc. 2. Zaka¿enie przewlek³e ze sk¹poobjawow¹ wiremi¹. W porównaniu z obrazem na rycinie 1 - nastêpuje przed³u¿enie fazy pierwszej; faza druga odbywa siê na ni¿szym poziomie nie zostaje osi¹gniêta równowaga poziomu antygenów wirusa i odpowiedzi odpornociowej; faza trzecia (rozci¹gniêta w czasie) nie koñczy siê eliminacj¹ wirusa. stê¿enie antygenu na zwi¹zek wirusa HCV z reumatoidalnym zapaleniem stawów i pierwotnym zapaleniem Sjögrena [4, 5]. Wirus HCV jest wydzielany przez linê, wydaje siê wiêc mo¿liwe, ¿e komórki nab³onkowe linianek zostaj¹ uszkodzone albo bezporednio, albo za pomoc¹ mechanizmów immunologicznych [6]. Nale¿y dodaæ, ¿e krioglobulinemia jest bardzo czêsta zarówno w przewlek³ym zapaleniu w¹troby C, jak i w zapaleniu linianek zwi¹zanym z zaka¿eniem HCV. Jednak¿e nie wykazano replikacji wirusa w gruczo³ach linowych ani ³zowych. Odnonie wystêpowania przeciwcia³ anty-HCV w zespole Sjögrena, wiele interesuj¹cych doniesieñ podali zaka¿enie badacze francuscy. W porównaniu z czêstoci¹ przeciwcia³ anty-HCV w populacji Francji wynosz¹c¹ Ag > Ab Ag ≅ Ab Ag > Ab ok. 1% wykazano wyranie podwy¿szon¹ czêstoæ ich (w równowadze) wystêpowania u chorych z zespo³em Sjögrena. I tak, Marriette stwierdzi³a u tych chorych, obok licznych autoprzeciwcia³, tak¿e przeciwcia³a anty-HCV u 2 z 20, czyli w 10% [7]. Ju¿ wczeniej Haddad i wsp. donieli o obecnoci infiltracji limfoidalnej gruczo³ów linowych stê¿enie przeciwcia³ u 16 z 28 chorych (57%) z przewlek³ym zapaleniem Ryc. 1. Przyk³ad prawid³owej odpowiedzi organizmu w ostrym w¹troby C [4]. Nacieczenie to by³o podobne do zaka¿eniu wirusowym. Kolejne etapy reakcji obrazuj¹: 1. fazê nadmiaru antygenu nad przeciwcia³ami i limfocytami stwierdzonego w zespole Sjögrena. Obecnie, na podstawie liczniejszych obserwacji cytotoksycznymi, 2. fazê równowagi, wydaje siê, ze ³agodna forma przewlek³ego 3. fazê nadmiaru przeciwcia³ i limfocytów, w której wystêpuje limfocytarnego zapalenia linianek wystêpuje u 14-57% eliminacja wirusa chorych z przewlek³ym zapaleniem w¹troby C. Zmiany histopatologiczne gruczo³ów linowych wykazywa³y Drug¹, bardzo charakterystyczn¹ cech¹ wirusa jest tak¿e zapalenie w³oniczek (capillaritis) u prawie po³owy powodowanie szeregu schorzeñ i objawów poza narz¹dem chorych, podczas gdy limfocytarne zapalenie linianek bed¹cym celem bezporedniego ataku wirusa - w¹troby. wystêpowa³o tylko u 7 z 49 (14%) [8]. Podano dalej, ¿e Zakres chorób, w którym zaobserwowano obecnoæ zmiany gruczo³ów mog¹ przypominaæ stwierdzone przeciwcia³ anty-HCV, obejmuje schorzenia w zespole Sjögrena, ale ciany przewodzików pozostaj¹ endokrynologiczne (zapalenie tarczycy, cukrzyca), nietkniête, a uszkodzenia s¹ raczej w³oniczkowe, ni¿ hematologiczne (mieszana krioglobulinemia i zapalenie oko³oprzewodzikowe [5]. naczyñ, anemia aplastyczna, ch³oniaki nie-hodgkinowskie), Rozpoznanie. U 41 kobiet z zespo³em Sjögrena, nefrologiczne (k³êbkowe zapalenie nerek), rozpoznanym wg kryteriów Europejskiej Grupy dermatologiczne (liszaj p³aski, porfiria skórna póna, Reumatologicznej (EULAR) stwierdzono nastêpuj¹ce erythema nodosum, pokrzywka) i ró¿ne inne (guzkowate odchylenia od normy w badaniach laboratoryjnych: zapalenie têtnic, w³óknienie p³uc). Zwrócono uwagê tak¿e 40 Alergia Astma Immunologia, 1999, 4(1), 38-40 1. obecnoæ krioglobulin u 8 z 41 (19,5%), 2. obecnoæ kompleksów immunologicznych klasy IgM i IgG (79% i 88%), 3. obni¿enie aktywnoci hemolitycznej dope³niacza u 4 z 41 (9,3%) - [9]. W naszym laboratorium zbadano dotychczas próbki od 39 chorych z tak scharakteryzowanym pierwotnym zespo³em Sjögrena. Przeciwcia³a anty-HCV wykryto u 8 z 39 chorych (20,5%), stosuj¹c testy firmy Abbott (Chicago, Ill., USA) na aparacie IMX. Zewnêtrzna kontrola jakoci polega³a na u¿yciu testów kontrolnych firmy Labquality (Helsinki, Finlandia), orodka referencyjnego WHO, które potwierdzi³y prawid³owoæ oznaczeñ [10]. Wyniki te wskazuj¹, ¿e równie¿ u naszych chorych z pierwotnym (idiopatycznym) zespo³em Sjögrena, wirus HCV mo¿e odgrywaæ pewn¹ rolê w patogenezie choroby. Jednym z pytañ, które nasuwaj¹ siê w zwi¹zku z wykryciem przeciwcia³ anty-HCV u chorych z zespo³em Sjögrena jest problem, czy wirus ten jest patogenem, czy pasa¿erem? Zagadnienie to wymaga dok³adnych studiów epidemiologicznych, monitorowania pacjentów, a tak¿e obserwacji zaka¿eñ u chorych stosunkowo m³odych, u których uda³oby siê ustaliæ kolejnoæ zdarzeñ. Ju¿ na tym etapie badañ warto siê pokusiæ o szczegó³owy wywiad epidemiologiczny u chorych, chc¹c uzyskaæ odpowiedzi na pytania, które poruszylimy omawiaj¹c drogi szerzenia siê zaka¿enia. Drugie zagadnienie, bardziej praktyczne, dotyczy zakanoci tych chorych dla otoczenia. Sporód omiu osób, u których wykrylimy przeciwcia³a anty-HCV, do tej pory poszukiwalimy genomu wirusa (HCV-RNA) u dwóch chorych; w obu wypadkach uzyskuj¹c wynik ujemny. Badanie przeprowadzono metod¹ polimerazowej reakcji ³añcuchowej, za pomoc¹ której mo¿na wykryæ nie mniej ni¿ 900 kopii genomu wirusa w 1 ml p³ynu (Pelicheck sensitivity panel, CLB, Amsterdam). Poszukiwania te nale¿y kontynuowaæ, tym bardziej ¿e inne grupy badaczy na wiecie uzyska³y ca³kiem odmienne wyniki. Dla przyk³adu, Japoñczycy zbadali markery zaka¿enia HCV u 98 chorych z zespo³em Sjögrena. Przeciwcia³a anty-HCV wykryto u 12 z nich, co stanowi³o 12,2%. Z kolei u 10 z 12 (83%) zbadanych surowic anty-HCV(+) wykazano obecnoæ kwasu nukleinowego wirusa HVC-RNA. Wiêkszoæ chorych o profilu anty-HCV i HCV-RNA(+) nie mia³o klinicznych ani laboratoryjnych dowodów uszkodzenia w¹troby, co pozwala przypuszczaæ, ¿e wirus mo¿e siê przyczyniæ do wywo³ania sicca syndrome bez uszkodzenia w¹troby [11]. Poszukiwano innych wirusów, które mog³yby byæ odpowiedzialne za obecnoæ krioglobulinemii i zjawiska autoimmunologiczne w pierwotnym zespole Sjögrena. Udzia³ wirusa Epsteina-Barr (ch³oniaki limfocytów B) wykazano u ok. 50% chorych, a sekwencje retrowirusów w materiale pobranym od chorych u ok. 30% [4,5]. Niew¹tpliwie jednak, wykrycie licznych powi¹zañ miêdzy zaka¿eniem HCV i schorzeniami reumatycznymi stanowi jedno z wiêkszych osi¹gniêæ w tej dziedzinie lat 90. Zasugerowano zwi¹zek pomiêdzy zaka¿eniem HCV a zapaleniem wielomiêniowym i reumatoidalnym zapaleniem stawów [12]. Ponadto u osób zaka¿onych HCV czêsto stwierdza siê podwy¿szon¹ wykrywalnoæ czynnika reumatoidalnego [13]. Podziêkowania. Autorzy dziêkuj¹ serdecznie pani Hannie Zajec za pomoc techniczn¹ przy wykonaniu pracy. Autorzy s¹ tak¿e wdziêczni prof. dr Jackowi Juszczykowi za inspiracjê intelektualn¹ do jej podjêcia. Pimiennictwo 1. Petty R.E.: Current knowledge of the etiology and pathogenesis of chronic uveitis accompanying juvenile rheumatoid arthritis. Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1987; 13: 19-36. 2. Roberts -Thompson P.J., Maini R.N.: Rhematoid arthritis w: Clinical Immunology. Wyd. J.Bradley, J. McCluskey. Oxford, 1997: 363-377. 3. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. i wsp.: Isolation of a cDNA clone derived from blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 1989; 244: 359-365. 4. Haddad L., Deny P., Muntz-Gotheil C. i wsp.: Lymphocytic sialadenitis of Sjögrens syndrome associated with chronic hepatitis C virus liver disease. Lancet 1992; 339: 321-323. 5. Hadziyannis S.J.: Nonhepatic manifestations and combined diseases in HCV infection. Digest. Dis. Sci. 1996; 41: S63-S74. 6. Marriette X, Loiseau P, Morinet F: Hepatitis C virus in saliva. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 556. 7. Marriette X.: Sjögrens syndrome relations avec les infections virales. Presse Med. 1993; 22: 569. 8. Pavlotsky JM.,Yahia M.B., Andre C. i wsp.: Immunological disorders in C virus chronic active hepatitis: A prospective casecontrol study. Hepatology 1994; 19: 841-848. 9. Ma³dykowa H., Chwaliñska-Sadowska H., Jagie³³o P. i wsp.: Obraz kliniczny i zaburzenia immunologiczne w pierwotnym zespole Sjögrena i toczniu rumieniowatym uk³adowym. Reumatologia 1991; 29: 2-9. 10. Madaliñski K: Powszechny program zewnêtrznej oceny jakoci w immunologii klinicznej. Diagn. Laborat. 1998; 34: 319-320. 11. Masaki N., Hayashi S., Aotsuka S., Umeda N. : Contribution of hepatitis C virus infection to the development of Sjögrens syndrome in Japan. In: Viral hepatitis and liver disease. K.Nishioka, H.Suzuki, S.Mishiro, T.Oda (ed.). Springer-Verlag, Tokyo 1994; 225-228. 12. Wilson RA: Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis. Am. J. Gastroenterol. 1997, 92, 4-17. 13. Pavlotsky J..M., Rondot-Thoraval F., Simmonds P. i wsp: Extrahepatic immunologic manifestations in chronic hepatitis C and hepatitis C virus serotypes. Ann. Intern. Med. 1995, 122, 169-175.