środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

ŚRODKI BLOKUJĄCE
PRZEWODNICTWO NERWOWOMIĘŚNIOWE
T. Krzyżanowska – Kula
Katedra i Zakład Anestezjologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
ŚRODKI BLOKUJĄCE PRZEWODNICTWO
NERWOWO-MIĘŚNIOWE
DZIAŁANIE:
Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych
poprzez:
 receptory presynaptyczne płytki końcowej
 receptory postsynaptyczne płytki końcowej
 receptory cholinergiczne innych narządów (serce,
autonomiczny układ nerwowy) – objawy uboczne
PODSTAWY ELEKTROFIZJOLOGICZNE
Budowa synapsy
1. Pęcherzyki synaptyczne
2. Napięciowo zależne
kanały wapniowe
3. Esteraza cholinowa
4. Receptory
acetylocholiny
5. Napięciowo sodowe
zależne kanały sodowe
Przewodnictwo synaptyczne
1. Kanały wapniowe
2. Błona presynaptyczna
3. Szczelina synaptyczna
4. Białka kanałów zależne od
Ach
5. Depolaryzacja komórki
postsynaptycznej
6. Potencjał czynnościowy
komórki postsynaptycznej
(miocyta)
MECHANIZM SKURCZU
Teoria ślizgowa
Przesuwanie elementów cienkich – F AKTYNA względem
elementów grubych – MIOZYNA, która w obecności jonów Ca+2
wykazuje aktywność ATP-azy
Naprzemienne tworzenie kompleksów aktomiozyny
i ich dysocjacja oraz hydroliza ATP
Proces skurczu mięśnia zależy więc od:
- obecności jonów Ca +2
- obecności jonów magnezowych (upośledzają czynność ATPazową kompleksu aktomiozyny)
- prawidłowego stężenia ATP w sarkoplazmie
Czynniki wpływające na
przewodnictwo nerwowo – mięśniowe
Hipokaliemia :
• niedobory Mg++
• niedostateczne wyrównywanie utraty jonów H+
• utrata treści z górnego odcinka przewodu pokarmowego ( wymioty,
odsysanie treści żołądkowej )
• terapia diuretykami, kortykosteroidami
Hipermagnezemia :
• terapia magnezem ( rzucawka, zaburzenia rytmu , padaczka, astma
oskrzelowa)
• niewydolność nerek
Czynniki wpływające na przewodnictwo
nerwowo – mięśniowe
Zaburzenia równowagi
kwasowo – zasadowej :
Hipokalcemia :
• OZT
• kwasica oddechowa i
metaboliczna
• wstrząs septyczny
• niedoczynność tarczycy
• nrzerzuty nowotworowe
• niedobory wit. C
• ostra alkaloza oddechowa
• masywne przetoczenia
krwi
Antybiotyki (nasilają blokadę
nerwowo – mięśniową)

aminoglikozydy

polimyksyny

tetracykilny

linkomycyny
Czynniki wpływające na przewodnictwo
nerwowo – mięśniowe
HIPOFOSFATEMIA
NIEDOSTATECZNA
PODAŻ :
• zmniejszona podaż
fosforanów
• TPN oparte na
roztworach glukozy
PRZESUNIĘCIE
FOSFORANÓW DO
WNĘTRZA KOMÓRKI:
• okres abstynencji w
przewlekłym alkoholizmie
• alkaloza oddechowa
• przewlekłe
niedożywienie i
głodzenie
• podaż hormonów
(insulina, glukagon,
androgeny)
• ZUW
• rozległe oparzenia
• leczenie preparatami
wiążącymi fosforany
( sole wapnia i glinu )
• okres rekonwalescencji u
chorych wyniszczonych
(odbudowa zapasów ATP)
ZWIĘKSZONA
UTRATA :
• choroby nerek
• farmakoterapia :
diuretyki pętlowe,
mannitol, steroidy )
• cukrzyca
( faza poliurii )
• moczówka prosta
ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE:
CHARAKTERYSTYKA DEPOLARYZUJĄCEJ
BLOKADY MIĘŚNIOWEJ
obniżenie amplitudy skurczu
brak zanikania przy stymulacji ciągłej (tężcowej)
jednakowe obniżanie amplitudy wszystkich skurczów po bodźcu
poczwórnym
( T4:T1> 0,7 )
brak potencjalizacji potężcowej
fascykulacje
antagonistyczne działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających
nasilanie działania przez leki antycholinesterazowe
ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE:
CHLORSUKCYNYLODICHOLINA
Intubacja :
 0,7 – 1 mg/kg mc – dorośli
czas działania : 4 – 6 min
 1,5 mg /kg mc – po prekuraryzacji
 2 – 3 mg/kg mc – noworodki i
niemowlęta
 1 – 2 mg/kg mc
– małe dzieci
eliminacja :
pseudocholinesteraza
sukcynylodicholina  cholina + sukcynylomonocholina (b.szybko)
pseudocholinesteraza , specyficzne enzymy wątrobowe
sukcynylomonocholina  cholina + bursztynian (powoli)
ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE:
CHLORSUKCYNYLODICHOLINA
MECHANIZM DZIAŁANIA :
chlorsukcynylocholina wiąże się z receptorami
postsynaptycznymi , presynaptycznymi i pozasynaptycznymi
włókna mięśniowego
chlorsukcynylocholina pobudza wszystkie cholinergiczne
zwoje układu autonomicznego muskarynowe i nikotynowe
dyfunduje z obszaru płytki do płynu pozakomórkowego lub
włókna nerwowego i dlatego ustępuje jej działanie,
następnie jest ona metabolizowana
ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE:
CHLORSUKCYNYLODICHOLINA
WSKAZANIA:
intubacja
błyskawiczna intubacja
repozycja złamań i zwichnięć
krótkie zabiegi endoskopowe
kurcz krtani ( 20 mg )
elektrowstrząsy
stosowana do zwalczania drgawek i zmniejszania kwasicy
metabolicznej podczas zatrucia lekami znieczulenia
miejscowego
ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE:
CHLORSUKCYNYLODICHOLINA
PRZECIWWSKAZANIA
wrodzony niedobór lub formy nietypowe pseudocholinesterazy
hipertermia wrodzona (w wywiadzie rodzinnym )
miopatie z podwyższonym poziomem CPK
jaskra o wąskim kącie przesączania
uszkodzenie drążące oka
ostra mioliza
choroba oparzeniowa
długotrwałe unieruchomienie
liczne urazy
hiperkaliemia
nadwrażliwość na lek
ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE:
CHLORSUKCYNYLODICHOLINA – powoduje zmiany w zakresie:
Układu krążenia :
tachykardię
wzrost CTK
wyższe dawki wywołują :
 bradykardię zatokowa
Ośrodkowego układu
nerwowego:
wzrost ciśnienia
śródczaszkowego
wzrost ciśnienia
perfuzji mózgu
 rytm węzłowy
 niemiarowości komorowe
Układu pokarmowego :
wzrost ciśnienia śródżołądkowego
wzrost napięcia dolnego
zwieracza przełyku
Gospodarki elektrolitowej:
wzrost poziomu potasu o
0,3 – 0,5 mEq / l
ŚRODKI DEPOLARYZUJĄCE:
CHLORSUKCYNYLODICHOLINA – 4
– 5 x wzrost K+
choroba oparzeniowa ( do 60 dni po oparzeniu )
rozległe urazy
ciężkie infekcje w jamie brzusznej
niewydolność nerek
posocznica
uszkodzenie dolnego lub górnego motoneuronu (zesp.
porażenia poprzecznego rdzenia, udar mózgu)
unieruchomienie
stany kataboliczne
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
CHARAKTERYSTYKA NIEDEPOLARYZUJĄCEJ
BLOKADY MIĘŚNIOWEJ
powodują odwracalne, wiotkie porażenie mięśni poprzecznie
prążkowanych
zablokowanie 20 – 75% receptorów – osłabienie siły mięśniowej
zablokowanie 90 - 95% receptorów – porażenie mięśnia i zanik
odpowiedzi na pobudzenie
brak fascykulacji
zjawisko zanikania pod wpływem stymulacji tężcowej oraz
torowania potężcowego
blok niedepolaryzujący może zostać odwrócony poprzez leki
antycholinergiczne
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Czynniki i leki nasilające działanie niedepolaryzujących środków
zwiotczających
Leki:
Anestetyki wziewne i miejscowe; Antybiotyki : aminoglikozydy, klindamycyna,
polimyksyna, Antyarytmiki : prokainamid, chinidyna, antagoniści kanału
wapniowego, Leki immunosupresyjne : cyklosporyna, cyklofosfamid;
Diuretyki pętlowe; Dantrolen.
Zaburzenia elektrolitowe: Hipokalienia, Hipokalcemia, Hipermagnezemia
Temperatura ciała: Hipotermia
Zaburzenia równowagi kwasowo – zasadowej: Kwasica metaboliczna; Kwasica
oddechowa
Choroby neurologiczne: Myasthenia gravis; Zespół miasteniczny; Paraplegia;
Poliomyelitis
Choroby mięśni: miotonia; dystrofie mięśniowe
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Alkuronium
(A l l o f e r i n )
pochodna nortoksyferyny
dawkowanie : 0,16 mg/kg mc
czas: 15 – 20 min ( nawet do 60 min)
eliminacja: nerkowa
wykazuje niewielką zdolność deliberacji histaminy
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Atrakurium
(T r a c r i u m)
benzylinochinolon
Intubacja: 0,3 – 0,6 mg/kg mc;
Podtrzymanie: 0,1 – 0,2 mg/kg mc
Zwiotczenie: 0,3 – 0,6 mg /kg mc;
[50% dawki intubacyjnej]
Wlew: 2 -15 ug/kg/min ( 0,3 – 0,6 / kg mc/godz. )
Prekuraryzacja: 10% dawki intubacyjnej (skraca czas działania chlorsukcynylocholiny)
Piming: j.w – czas uzyskania maksymalnego zwiotczenia skraca się o 30 – 60 sekund
czas działania: 15 – 35 min (1/3 czasu działania Pavulonu)
początek działania : poniżej 3 min
eliminacja: reakcja Hoffmanna (rozkład nie enzymatyczny w
temperaturze i pH ciała); 2/3 – hydroliza estrowa
zdolność deliberacji histaminy
metabolity : laudanozyna, monoakrylan
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
cis -Atrakurium
(N i m b e x)
benzylinochinolon
Intubacja : 0,1 : 0,4 mg/kg mc;
Podtrzymanie :
Zwiotczenienie: 0,15 mg/kg mc
0,03 mg/kg mc
Wlew : początkowo 3 ug/kg mc/min a następnie 1:2 ug/kg mc/min
czas działania: ok. 20 min
początek działania : po 2 min
eliminacja : reakcja Hoffmana
metabolity : laudanozyna, monoakrylan
nie uwalnia histaminy
brak wpływu na układ krążenia
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Doksakurium
(N u r o m a x )
zw. benzylinochinolon
Intubacja: 0,05 – 0,08 mg/kg mc
Prekuraryzacja:
10% dawki int.
Podtrzymanie: 0,005 – 0,04 mg/kg mc (10-50% dawki int.)
Priming : przyspiesza czas wystąpienia pełnego zwiotczenia o 30 – 60 sek.
Początek działania : poniżej 4 min
Czas działania: 30 – 160 min
wolny początek działania (obj. dystrybucji 220 ml/kg) ,długi czas działania
duża zmienność osobnicza działania
po odzyskaniu 25 % siły skurczu 10 ug/kg mc przedłuża blok o 30 – 40 min
eliminacja: nerkowa, T 1/2 99 min
nie uwalnia histaminy
nie wpływa na UK (CTK, HR)
może być stosowany u pacjentów. z astmą oskrzelową
szczególnie zalecany u chorych z chorobą wieńcową do długotrwałych zabiegów
lub dłuższej sztucznej wentylacji
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Galamina
Flaxedil
(S y n b u t i n )
Intubacja: 1 – 1,5 mg/kg mc
Podtrzymanie: 0,1 – 0,75 mg/kg mc
Prekuraryzacja/priming: 10 % dawki int.
Czas działania: 25 – 90 min
Eliminacja : nerkowa w postaci nie zmienionej
nie powoduje blokady zwojów autonomicznych
nie powoduje uwalniania histaminy
zwiększa częstość skurczów serca, RR i poj. minutową (selektywnie
blokuje odgałęzienia sercowe n. X, pobudza ukł. współczulny,
hamuje wychwyt zwrotny katecholamin)
nie stosować u chorych uczulonych na jod
nie stosować u chorych z niewydolnością nerek
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Metokuryna
Metubina
(I o d d i d e)
Intubacja: 0,2 – 0,4 mg/kg mc
Podtrzymanie: 0,04 – 0,2 mg/kg mc
Prekuraryzacja/priming: 10% dawki intubacyjnej ( 3 – 5 min )
Czas działania : 35 – 60 min
Eliminacja : nerkowa
powoduje deliberację histaminy zależnie od dawki
przeciwwskazany u pacjentów uczulonych na jod
wykazuje niezgodność z roztworami alkalicznymi
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Mivakurium
(M i v a c r o n )
zw.benzolchinolon
Intubacja: 0,15 – 0,2 mg/kg mc; ( 0,2 mg/kg mc – dzieci) - podawać przez 15 - 30 sec.
Podtrzymanie:
0,01 - 0,1 mg/kg mc
Wlew: 1 - 15 ug/kg mc/min
Priming/Prekuraryzacja 10 % dawki intubacyjnej
Czas działania : zależy od dawki : 0,15 mg/kg mc – 16 min; 0,2 mg/kg mc
0,25 mg/kg mc – 23 min
Eliminacja -esteraza osoczowa
deliberacja histaminy po szybkim podaniu dawki ok. 3xED95
niezgodność z roztworami alkalicznymi
mniejsze wymioty u pacjentów ,u których nie odwracano bloku
wrażliwość na lek wzrasta w stanach z obniżoną aktywnością cholinesteraz
osoczowych
– 20 min
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Pankuronium
(P a v u l o n)
aminosteroid
Intubacja: 0,08 – 0,1 mg/kg mc
Podtrzymanie: 0,01 – 0,05 mg/kg mc
Wlew: 1–15 ug /kg mc / min
Prekuraryzacja/priming : 10 % dawki intubacyjnej 3 – 5 min
Początek działania : po 90 – 120 sekundach od podania 0,1 mg/kg mc
Czas działania: 45 – 60 min ( wydłuża się w niewydolności nerek i wątroby )
Eliminacja: przez nerki, 40 % metabolizm wątrobowy ( metabolity zachowują 50 %
aktywności pankuronium)
hamuje wychwyt zwrotny katecholamin (śr.RR i rzutu serca)
ryzyko zaburzeń rytmu serca u pacjentów przyjmujących TPD
ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca w znieczuleniu wziewnym (halotan)
po podaniu pavulonu dochodzi do całkowitego porażenia motoryki przewodu
pokarmowego ( czynność powraca po ok. 50 min.)
obniża ciśnienie śródgałkowe ( przez kilka minut )
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Pipekuronium
(A r d u a n)
aminosteroid
Intubacja : 0,07 - 0,085 mg/kg mc
Podtrzymanie: 0,01 - 0,04 mg/kg mc
Prekuraryzacja/Priming: 10 % dawki intubacyjnej
Czas działania: 45 – 120 min
Eliminacja: nerkowa ( w niewydolności nerek T 1/2 - 263 min)
rzadko powoduje deliberację histaminy
nie wpływa na układ krążenia
obecny alkohol benzylowy może powodować powikłania neurologiczne u
noworodków
u pacjentów znieczulanych izofluranem po podaniu dawki 60 ug/kg i 4
dawek podtrzymujących 12 ug /kg zachodzi kumulacja arduanu
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Rapakuronium
(R a p l o n)
aminosteroid
Intubacja : 1,5 mg/kg mc
Podtrzymanie : 0,5 mg/kg mc
Wlew: 2,5 – 4 mg/kg mc / h
Czas działania : 8 – 25 min
Początek działania : po 40 sekundach
Eliminacja: wątrobowa nerkowa
szybki początek działania i warunki do intubacji po ok. 1 min pozwalają
zastąpić sukcynylocholinę do intubacji
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Rokuronium
Esmeron
(Zemuron)
zw.aminosterydowy
Intubacja: 0,6 – 1,2 mg/kg mc
Podtrzymanie: 0,06 – 0,15 mg/kg mc
Wlew: 5 – 15 ug/kg mc
Prekuraryzacja/Priming: 10 % dawki intubacyjnej
Początek działania : 45 – 90 sekund
Czas działania : 15 – 150 min ( przy 4 x ED95 )
Eliminacja : 1/3 nerkowa, 2/3wątrobowa (z żółcią)
obojętny hemodynamicznie
nie powoduje deliberacji histaminy
dawkę oblicza się w stosunku do rzeczywistej masy ciała
w marskości wątroby wydłużony czasu wystąpienia bloku
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Tubokuraryna T u b o k u r a r i n ( Curarin Asta)
Intubacja : 0,3 – 0,6 mg/kg mc
Podtrzymanie: 0,05 – 0,3 mg/kg mc
Wlew: 1 – 6 ug kg mc/min
Prekuraryzacja/Priming: 10 % dawki intubacyjnej
Czas działania : 25 – 60 min
Eliminacja : nerkowa, wątrobowa
ma działanie nikotynowe w dawkach terapeutycznych (blokuje zwoje
autonomiczne i rdzeń nadnerczy), powoduje spadki CTK i tachykardię
stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z astmą oskrzelową i
wywiadem alergicznym
powoduje obniżenie ciśnienia środgałkowego ( na kilka minut)
lek kumuluje się przy powtarzaniu dawek
ŚRODKI NIEDEPOLARYZUJĄCE
Wekuronium
(N o r k u r o n)
aminosteroid
Intubacja : 0,08 – 0,1 mg/kg mc
Wlew: 1 – 2 ug/kg mc /min
Podtrz: 0,02 – 0,03 mg/kg mc
Prekuraryzacja/Priming: 10 % dawki wstępnej
Czas działania: 25 – 30 min
Początek działania : poniżej 3 min
Eliminacja : wątrobowa ( głównie ), nerkowa
w niewielkim stopniu przechodzi przez łożysko, nie powoduje obniżenia skali
Apgar u noworodka
nie powoduje uwalniania histaminy
nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego i nie wpływa na przepływ mózgowy
nie powoduje zmian hemodynamicznych ( ale podczas stosowania fentanylu,
etomidatu może dojść do znacznej bradykardii )
po 6 godzinach stosowania ciągłego wlewu dożylnego dochodzi do
kumulacji aktywnych metabolitów
ŚRODKI ANTAGONIZUJĄCE BLOKADĘ
NERWOWO-MIĘŚNIOWĄ
MECHANIZM:
Hamowanie aktywności
antycholinesterazy
Zmniejszenie szybkości hydrolizy ACh
Wzrost stężenia ACh w szczelinie synaptycznej
PONADTO:
pobudzenie receptora nikotynowego zwojów
autonomicznych
pobudzenie receptorów muskarynowych w
mięśniach gładkich, gruczołach i mięśniu serca
ŚRODKI ANTAGONIZUJĄCE BLOKADĘ
NERWOWO-MIĘŚNIOWĄ
Neostygmina
(P o l s t y g m i n a)
Wskazania:
odwracanie blokady
niedepolaryzujących środków.
zwiotczających
miastenia gravis
porażenna niedrożność pooperacyjna
pooperacyjna retencja moczu
leczenie wspomagające częstoskurczu
zatokowego i nadkomorowego
Przeciww skazania:
zapalenie otrzewnej
przeszkoda mechaniczna w
przewodzie pokarmowym
przeszkoda mechaniczna w drogach
moczowych
zabieg operacyjny z wytworzeniem
zespoleń jelitowych
ŚRODKI ANTAGONIZUJĄCE BLOKADĘ
NERWOWO-MIĘŚNIOWĄ
Neostygmina
(P o l s t y g m i n a)
ODWRACANIE BLOKADY :
dawka : 0,05 mg/kg mc maksymalnie 5 mg
+ 0,2 mg glikopironium na 1 mg neostygminy
czas działania : 40 min
początek działania : poniżej 3 min
odwrócenie zwiotczenia : 3 – 14 min
eliminacja : wątrobowa , esterazy osoczowe,
ŚRODKI ANTAGONIZUJĄCE BLOKADĘ
NERWOWO-MIĘŚNIOWĄ
Neostygmina
(P o l s t y g m i n a)
Przełom
cholinergiczny
nudności,wymioty
brady -, tachykardia
nadmierne wydzielanie
ślini i potu
skurcz oskrzeli
osłabienie i porażenie
mięśniowe
Leczenie :
atropina :10 ug /kg iv co 3 - 10
min - aż do zaniku objawów
muskarynowych.
pralidoksym 15 mg /kg przez 2
min iv -odwr. efektu nikotyn.
(przywraca aktywność
acetylocholinesterazy )
ŚRODKI ANTAGONIZUJĄCE BLOKADĘ
NERWOWO-MIĘŚNIOWĄ
Pirydostygmina
(M e s t i n o n )
ODWRACANIE BLOKADY:
dawka : 0,25 mg/kg mc ( maksymalnie 30 mg ) + 0,2 mg
glikopironium na 5 mg pirydostygminy
czas działania : 90 min
początek działania: 2 – 5min iv ,efekt szczytowy po 15 min iv
eliminacja : wątrobowa , nerkowa
mechanizm : blokuje acetylocholinesterazę
ŚRODKI ANTAGONIZUJĄCE BLOKADĘ
NERWOWO-MIĘŚNIOWĄ
Edrofonium
(T e n s i l o n )
ODWRACANIE BLOKADY:
dawka: 0,5 – 1 mg/ kg mc ( maksymalnie 40 mg ) + 0,015 mg/ kg mc
atropiny lub + 0,01 mg/kg mc glikopironium
czas działania: 5 – 20 minut
początek działania: po 30 – 60 sekundach ( efekt szczytowy po 1 – 5 min )
eliminacja: wątrobowa, nerkowa
mechanizm działania: blokuje acetylocholinesterazy w szczelinie
synaptycznej receptorów nikotynowych i muskarynowych
MONITOROWANIE BLOKADY NERWOWO-MIĘŚNIOWEJ
SPOSOBY MONITOROWANIA
Drażnienie bodźcem
elektrycznym nerwu
obwodowego
Ocena odpowiedzi
mięśnia
szkieletowego
Rodzaje stymulacji:
stymulacja bodźcem pojedynczym – pojedyncze pobudzenia
supramaksymalne
stymulacja bodźcem poczwórnym -„train of four”(TOF) – cztery
bodźce supramaksymalne w odstępach 0,5 sek.
stymulacja bodźcem tężcowym – 5-cio sek. Bodziec o 50 Hz
MONITOROWANIE BLOKADY NERWOWO-MIĘŚNIOWEJ
Rejestracja odpowiedzi :
WZROKOWA I DOTYKOWA
MECHANOMIOGRAFIA
ELEKTROMIOGRAFIA
AKCELEROMIOGRAFIA
OCENA KLINICZNA
BLOKADY
UNIESIENIE GŁOWY NA OKRES 5 SEK.
WYSUWANIE JĘZYKA
SIŁA UCHWYTU DŁONI (ŚCISKANIE RĘKI)
MAKSYMALNE UJEMNE CIŚNIENIE
ODDECHOWE CO NAJMNIEJ MINUS 20.
WYBÓR ŚRODKA ZWIOTCZAJĄCEGO
1.
rodzaj i tryb zabiegu
chirurgicznego
3. czynniki zależne od pacjenta
lokalizacja anatomiczna
budowa ciała, cechy
konstytucjonalne
rozległość i czas trwania
stan wg. ASA
pozycja pacjenta
ukł. oddechowy
ukł. krążenia
2. metoda znieczulenia
ukł. nerwowo – mięśniowy
środek podstawowy
neurologiczny
zabezpieczenie dróg oddechowych
wiek
tryb wentylacji (oddech własny,
wspomagany, kontrolowany)
choroby współistniejące