ankieta pompy ciepła

ANKIETA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU – INSTALACJA POWIETRZNEJ POMPY CIEPŁA
„Montaż Odnawialnych Źródeł Energii na budynkach mieszkalnych Gminy Chełmek”.
Uwaga: ankieta z pustymi polami nie będzie przyjmowana do projektu
Imię i nazwisko
Adres
Miejscowość……………………………......................................................................................
Ulica ……………………….…………………………. Numer ………………………………..
Telefon …………………………………
Powierzchnia użytkowa budynku wynosi ……………………….……... m2
Dane o nieruchomości
Liczba osób korzystających z ciepłej wody………………………………… (stali mieszkańcy, nie więcej niż 5
osób!)
Obecnie źródłem ciepła do
przygotowania ciepłej wody użytkowej
jest:
Zasobnik pompy ma być dodatkowo
ogrzewany:
Czy w budynku prowadzona jest
działalność gospodarcza lub
agroturystyczna
 energia elektryczna (boiler)
(jakie?)………………………..
 kocioł gaz
 kocioł węgiel
 inne
Grzałką elektryczną.1
Ciepłem z aktualnego kotła gazowego/na paliwo stałe.
 tak
 nie
Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż powyższe informacje są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
Data ………………………………….………………….
(data, miejscowość)
1
Podpis ………………………………………………………..……
(czytelny podpis)
Proszę wybrać 1 opcję.
Urząd Miejski w Chełmku
Strona 1 z 2
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE
„Montaż Odnawialnych Źródeł Energii na budynkach mieszkalnych Gminy Chełmek”.
Ja, niżej podpisany/a ………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a w ……………………………………………………………………………………………
(miejscowość, kod, ulica, nr domu)
…………..………………………………………………………………………………………………..
(PESEL, nr dowodu os., organ wydający)
posiadając prawo do dysponowania nieruchomością z tytułu własności/współwłasności2
zlokalizowanej na: nr działki
…………...………….obręb………………………………………… na podstawie księgi wieczystej / aktu notarialnego /
postanowienia sądowego nr ……………………………………………… ………………………………………………………..
deklaruję niniejszym wolę uczestniczenia w Projekcie polegającym na budowie instalacji solarnej na budynku
mieszkalnym, który zamieszkuję i do którego posiadam tytuł prawny.
Projekt będzie realizowany przez Gminę Chełmek w przypadku otrzymania wsparcia finansowego ze środków
pochodzących z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020. Niniejszym zobowiązuję się do poniesienia kosztów budowy kompletnej
instalacji fotowoltaicznej na budynku mieszkalnym w takiej części, w jakiej przewidziany będzie udział środków własnych
przy realizacji Projektu. Oświadczam, że zobowiązuję się do wpłacenia kwoty udziału własnego na wskazane przez
Gminę Chełmek konto bankowe, w celu realizacji Projektu oraz do podpisania umowy uczestnictwa w Projekcie
dotyczącym budowy instalacji fotowoltaicznej. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie ww.
danych osobowych dla potrzeb niniejszego projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
Niniejszym oświadczam, że:







stan prawny nieruchomości jest uregulowany,
w budynku nie jest zamontowana instalacja solarna do podgrzewu cwu ani pompa ciepła do cwu,
w pomieszczeniu gdzie znajduje się obecne źródło podgrzewu cwu dysponuje miejscem ok. 1,2x1,2x2,1m do
posadownienia podgrzewacza
z pomieszczenia kotłowni możliwe jest przebicie kanału do poboru powietrza z zewnątrz lub właczenie się do
nieużywanego kanału wentylacyjnego.
instalacja elektryczna budynku posiada uziemienie,
nieruchomość znajduje się poza rejestrem zabytków Województwa Małopolskiego,
nie posiadam nieuregulowanych zobowiązań finansowych wobec Gminy,
…………………………………………………………………………………………………
(data, miejscowość)
2
(czytelny podpis)
Niepotrzebne skreślić
Urząd Miejski w Chełmku
Strona 2 z 2