Bez tytułu slajdu
advertisement
WARTOŚĆ I JAKOŚĆ ŻYCIA ETYKA LECZENIA PRZECIWBÓLOWEGO ETYKA KOŃCA ŻYCIA ANNA OROŃSKA katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej terapii AM we Wrocławiu Wartość życia to zbiór cech charakterystycznych dla X, decydujących o walorach x. Wartość ta może być tylko pozytywna (lub może jej nie być). Jakość życia to porównanie do wzorca. Może być pozytywna lub negatywna. (K.de Walden-Gałuszko) Jakość życia sytuacja oczekiwana QL sytuacja realna QL Podstawowe zasady etyczne w medycynie Autonomia pacjenta (szacunek?) Czynienie dobra Nie czynienie zła Zasada sprawiedliwości (dotyczy podziału dostępnych środków) (Belmont Report 1978) (Beauchamp, Childress 1983) Etyka zwalczania bólu i opieki paliatywnej (Raport Komitetu Ekspertów WHO Genewa 1990) Etyka działania podtrzymującego życie: 1. Wola pacjenta jako norma 2. Zasada proporcji: działanie podtrzymujące życie jest przeciwwskazane, gdy powoduje cierpienia przewyższające płynące z niego korzyści. 3. Zasada równoważności: od strony etycznej zaprzestanie terapii nie rożni się od jej niepodjęcia. 4. Zasada względności: życie nie jest absolutnym dobrem, a śmierć absolutnym złem Etyka w opiece paliatywnej Duże zainteresowanie etyką – trudne decyzje – specyficzne problemy etyczne: komunikacja, prawda, podmiotowość chorego, umieranie Opieka paliatywna i etyka – podobny cel: podtrzymać lub przywrócić humanistyczny wymiar medycyny, skoncentrowany na „potrzebującej osobie ludzkiej” (H.t.Have, D.Clark) Etyka leczenia p-bólowego. Ból (np. nowotworowy) może i musi być leczony Nieetyczne jest niestosowanie skutecznych, zgodnych ze stanem wiedzy metod leczenia bólu (chyba, że chory się nie zgadza) na każdym etapie choroby). Nieetyczne jest nie podnoszenie swojej wiedzy dotyczącej leczenia p-bólowego Etyczne jest stosowanie u chorych umierających skutecznych metod uśmierzania bólu i cierpienia (opioidy, sedacja), nawet jeśli ubocznym skutkiem może być skrócenie życia (zasada podwójnego skutku). To nie jest eutanazja! Leczenie bólu – stanowisko Kościo ła katolickiego-Pius XII: Jest dozwolone uśmierzanie bólu za pomocą narkotyków, nawet gdy w konsekwencji prowadzi to do ograniczenia świadomości i skrócenia życia… W takim przypadku bowiem nie pragnie się śmierci i nie dąży do niej, choć z uzasadnionych przyczyn dopuszcza się ryzyko śmierci : pragnie się jedynie skutecznie złagodzić ból, stosując środki przeciwbolowe udostępnione przez medycynę. Przemowienie do lekarzy 1957r, cyt. Evangelium vitae. Leczenie bólu –Katechizm Kościoła Katolickiego 2279.Stosowanie środkow przeciwbólowych, by ulżyć cierpieniom umierajacego, nawet za cenę skrocenia jego życia, może być moralnie zgodne z ludzka godnością, jeżeli śmierć nie jest zamierzona ani jako cel, ani jako środek,lecz jedynie przewidywana i tolerowanajako nieunikniona. Opieka paliatywna stanowi pierwszorzędna postać bezinteresownej miłości. Z tego tytułu powinna być popierana. LECZENIE BÓLU Podawanie środków przeciwbólowych jest imperatywem moralnym w bólu terminalnym. Gdyby lekarz ich nie przepisał, dopuściłby się najbardziej niemoralnego zaniedbania w medycynie, w tej sytuacji efekty uboczne nie mają znaczenia. Lekarzowi za to nie wolno posłużyć się śmiercią pacjenta jako celem do zniesienia bólu Szeroczyńska M. Eutanazja. UNIVERSITAS 2004, s. 965 KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ A STANY TERMINALNE art. 30 Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę lekarską i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać w miarę możliwości jakość kończącego się życia art. 31 Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji art. 32 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych Środki zwyczajne i nadzwyczajne, proporcjonalne i nieproporcjonalne Środki zwyczajne: standardowe, akceptowane, dostępne Środki nadzwyczajne: Trudno dostępne, eksperymentalne Środki proporcjonalne: specyfiki, metody i sposoby leczenia, które umożliwiają osiągniecie pozytywnego wyniku terapii bez nadmiernych niedogodności, cierpień i wydatków Środki nieproporcjonalne: specyfiki, metody i sposoby leczenia, które dają nikłą nadzieje na pozytywny wynik terapeutyczny, a ich zastosowanie związane jest z nadmiernymi (niewspółmiernymi) utrudnieniami, cierpieniami oraz wydatkami Środki proporcjonalne i nieproporcjonalne Nie zastosowanie lub wycofanie się ze środków nieproporcjonalnych = rezygnacja z uporczywej (zaciekłej, nieskutecznej) terapii – etycznie dopuszczalna a nawet zalecana. Nie zastosowanie lub wycofanie się ze środków proporcjonalnych – eutanazja bierna? ZANIECHANIE LUB ZAPRZESTANIE TERAPII NIEUŻYTECZNEJ Jest przejawem respektowania zarówno godności jak i śmierci pacjenta Jest wyrazem prawidłowego postępowania medycznego Czyn ten nie powoduje śmierci, pacjenta zabija nieuleczalna choroba Nazwa „eutanazja bierna” jest w tych przypadkach nieużyteczna i wprowadzająca w błąd Szeroczyńska M. Eutanazja. UNIVERSITAS 2004, s. 94 ODSTĄPIENIE OD TERAPII Właściwe wyważenie wskazań do intensywnej terapii, bez ich nadużywania, jest zadaniem niezmiernie trudnym ale lekarz sam musi umieć podjąć taką decyzje w danym przypadku. Odstąpienie od takich działań przy braku dla nich wskazań medycznych nie jest eutanazją. takiej terapii nie może również żądać pacjent ani jego rodzina Szeroczyńska M. Eutanazja. UNIVERSITAS 2004, s. 95 Uporczywa terapia – Katechizm Kościola Katolickiego 2278. Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych,nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione.Jest to odmowa „uporczywej terapii”.Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci, przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić. Ograniczenie uporczywej terapii OIT (ICU) – przeznaczona do ratowania życia krytycznie chorych Cel ten często nieosiągalny, śmiertelność 5% – 40% Gdy zmniejsza się szansa wyleczenia i przedłużenia życia – obowiązkiem lekarza intensywnej terapii jest pomóc pacjentowi i rodzinie zmierzyć się z doświadczeniem śmierci USA: Program: „Death in America” Konferencja: Medical Education For Care Near the End of Life (1997) “Intensive Care Working Group” – specjaliści intensywnej terapii, opieki paliatywnej, etyki, komunikacji, przedstawiciel społeczny USA: 90% zgonów w oddziałach intensywnej terapii (ICU) – po decyzji o ograniczeniu terapii Opieka paliatywna i intensywna terapia nie są opcjami wykluczającymi się, lecz raczej współistniejącymi Doświadczenie śmierci i umieranie w OIT Śmierć w OIT częsta – ale trudno przewidzieć, który pacjent umrze Trudność – dwa jednoczesne zadania: terapia podtrzymująca pomoc pacjentowi i rożycie – cel: odzyskanie dzinie zmierzyć się z zdrowia możliwością śmierci Śmierć pacjenta – może być odebrana jako porażka, a nie nieuchronny koniec dewastującej choroby Pacjent – często nie może podjąć decyzji Dyskusja: lekarz, pielęgniarka, rodzina pacjenta Ważne: częsta komunikacja, rewizja oczekiwań ze strony rodziny Duże oczekiwania związane z technologią Często „heroicznego lub cudownego” uleczenia Trudności: Lekarz OIT nie znał pacjenta wcześniej Częste zmiany personelu – duża ilość osób zajmujących się pacjentem Rodzina słyszy różne i często niepokojące informacje od różnych osób – „słyszy, co chce usłyszeć” Ważne: Uzyskać zaufanie rodziny, Kooperacja z konsultantami (i lekarzem rodzinnym) Idealny model postępowania w OIT Lekarz w OIT – umiejętności lekarza intensywnej terapii i opieki paliatywnej Cel leczenia ma wyznaczać wykorzystanie technologii a nie vice-wersa Zasady zawarte w podręcznikach opieki paliatywnej są istotne dla pacjentów którzy umierają w OIT Jak zaprzestać działań podtrzymujących życie bez powodowania cierpienia pacjenta Ograniczenie” terapii przy końcu życia” w oddziałach intensywnej terapii Europa Od 48% w Europie Północnej, do 18% w Europie Południowej, brak badań w Polsce Próby ustalenia wytycznych - podjęte głównie w USA i niektórych krajach europejskich Różnice kulturowe, religijne, prawne dotyczą głownie nie problemu, czy ograniczać terapię, ale jak, kto decyduje, jaki udział w decyzjach pielęgniarek, rodziny chorego, komitetów etycznych Propozycje z Centre Hospitalier, Bourg en Bresse, Francja Intensive Care Med. 2002 Grupa 1: brak ograniczenia terapii Grupa 2: decyzja DNR (do not resuscitate – nie podejmować akcji resuscytacyjnej), ograniczenie leczenia presyjnego do 20 µgr/kg/min. Inne terapie kontynuowane Grupa 3: zaprzestanie wszystkich terapii poza zapewnieniem komfortu: pielęgnacja, analgosedacja, (Ramsay 3-4), wentylacja mechaniczna 21% tlenem bez PEEP. Grupa 4: jak wyżej z tym że wentylacja ograniczona do 5 l/min i analgosedacja do 6 pkt. Ramsay. c.d Ocena pacjentów dokonywana codziennie Do zaliczenia pacjenta do gr. 2, 3, 4 lub zmiany 2 na 3 lub 3 na 4, konieczna zgoda zespołu leczącego (2-3 lekarzy, pielęgniarka), oraz rodziny chorego (nie wymagano pisemnej zgody) Żaden z chorych nie był zdolny do podjęcia decyzji Stan chorego, rokowanie, wyniki dyskusji i wszystkie procedury dokładnie odnotowywane w dokumentacji chorego c.d Ograniczenie terapii zastosowano u 83 z 475 chorych (17%). 25 zakwalifikowano do gr. 2: 16 zmarło na oddz. int. terapii, 9 wypisanych: 6 zmarło w 7 godz., 1 dniu, 3 dn., 4 dn. i 6 dn. po wypisie, 3 żyje po 1 roku . 36 zmarło zakwalifikowanych do gr.3. 22 w gr. 4 (18 było początkowo w gr. 2 i 9 w gr.3) Kto ma podejmować decyzje o ograniczeniu lub zaprzestaniu uporczywej terapii? Europa (UK) - lekarz, w miarę możności po uzyskaniu akceptacji rodziny. „Jeśli pacjent domaga się leczenia, które w opinii lekarza nie jest klinicznie uzasadnione, nie ma etycznej ani prawnej powinności by lekarz je zastosował” Rodzina nie ma „zdolności do podejmowania decyzji W USA: decyzje podejmowane zespołowo z udziałem pacjenta lub rodziny Polska: KEL: „Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z ocena szans leczniczych”
