Zaburzenia nastroju u dzieci i młodzieży
advertisement
Zaburzenia nastroju u dzieci i młodzieży Dr n.med. Iwona Makowska Klinika Psychiatrii Młodzieżowej UM w Łodzi Kierownik: prof. hab. n.med. Agnieszka Gmitrowicz Plan – część 1 ○ Zaburzenia nastroju u dzieci i młodzieży ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ F06.32 organiczne zburzenia depresyjne F31 zaburzenia afektywne dwubiegunowe – epizod depresji F32 epizod depresyjny F33 zaburzenia depresyjne nawracające F34.0 cyklotymia F34.1 dystymia F41.2 zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane F43.20 krótka reakcja depresyjna F43.21przedłużona reakcja depresyjna F92.0 depresyjne zaburzenia zachowania Plan 1- cd ○ Zachowania samobójcze ○ ○ Myśli rezygnacyjne – myśli samobójcze – tendencje samobójcze Samouszkodzenia “Ekwiwalenty depresji” Weinberg ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Nastrój dysforyczny Autodeprecjacja Pobudzenie i zachowania agresywne Zaburzenia snu Pogorszenie w wynikach szkolnych Mniejsze uspołecznienie Zmiana postawy wobec szkoły Skargi somatyczne Utrata dotychczasowej energii Niecodzienna zmiana apetytu Depresja niemowlęcia i małego dziecka (do 30.m-ca) ○ ○ ○ ○ ○ Depresja anaklityczna – Spitz – w przypadku ciężkiego braku uczuciowego: Niemowlę przygnębione, o przygaszonym spojrzeniu, pozornie zobojętniałe na otoczenie, wycofane Brak ożywienia i chęci do zabawy rączkami, grzechotką, nieobecność poznawczej ciekawości Częste autostymulacje (balansowanie, rytmiczne ruchy itp) aż do zachowań autoagresywnych Opóźniony rozwój psychomotoryczny, dysharmonia Epidemiologia ○ ○ ○ 0,2-1,5% dzieci w okresie przedpokwitaniowym – MD – K=M 2-15% młodocianych – nieco M>K Rodzinne występowanie – ryzyko depresji w ciągu życia u dzieci rodziców z depresją to ok. 15-45% F32 – kryteria ICD-10: Muszą występować przez co najmniej dwa tygodnie przynajmniej dwa z trzech poniższych objawów: ○ obniżenie nastroju ○ utrata zainteresowań i anhedonia ○ mniejsza energia lub wytrzymałość na zmęczenie ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ oraz dwa lub więcej następujących objawów: trudności w skupieniu uwagi obniżenie samooceny odczuwanie winy, czucie się bezwartościowym pesymistyczne postrzeganie przyszłych wydarzeń myśli lub zachowania samobójcze albo zachowania autoagresywne problemy ze snem zmniejszenie apetytu. Specyficzna manifestacja objawów depresyjnych u dzieci i młodzieży ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Liczne, zmienne skargi somatyczne (bóle głowy, mięśni, brzucha) Częsta nieobecność w szkole, gorsze wyniki w nauce Ucieczka przed wysiłkiem Znudzenie Wybuchy krzyku, skarg, niezrozumiałego rozdrażnienia czy płaczu Utrata zainteresowania zabawami z przyjaciółmi U młodzieży – SPA Społeczna izolacja, słąba komunikacja Obawy przed śmiercią Wygórowana nadwrażliwość na odrzucenie Zachowania ryzykowne (niebezpieczne, bez przewidywania konsekwencji) SU Objawy zesp.depresyjnego Sfera emocjonalna • Smutek • Przygnębienie • Rozdrażnienie • Anhedonia • Poczucie winy • Lęk, niepokój Sfera poznawcza • Zab.koncentracji • Męczliwość • Spadek tempa procesów poznawczych • Niska samoocena • Triada Becka • Bezradność • Myśli “S” behawioralne • Spowolnienie lub pobudzenie • Społeczne wycofanie • Mniejsza rozmowność • Spadek zainteresowań • Utrata apetytu • Zab.snu • Próby “S” Komunikaty ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ “zrobił się taki powolny”, “taki poważny…mały stary”, “zbyt grzeczny” vs. “cały czas się rusza”, “prawdziwy furiat..denerwuje się byle czym”, “nie można mu nic powiedzieć…ciągle wścieka się o nic” “wszystkiego odmawia…na nic się nie zgadza” Dziecko: “nudzę się..do niczego się nie nadaję”, “jestem zerem”, “ja nie wiem, nie mogę, nie umiem” “nikt mnie nie lubi” “jestem zły, niegrzeczny”, “to wszystko moja wina” “jestem leniem”, “nic w życiu nie osiągnę”, “wszystko jest bez sensu”, “nic już się nie zmieni.. moje życie nie ma sensu” Smutek ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Czy jesteś smutny? Jak często czujesz się smutny? Kiedy zwykle jesteś smutny? Jak bardzo jest źle? Jak było najgorzej? Jak długo to trwa? Kiedy czujesz się smutny, co chciałbyś zrobić? Jak często płaczesz? Kiedy rano otwierasz oczy, jak się czujesz? Drażliwość ○ ○ ○ ○ ○ ○ Jak często jesteś w złym humorze? Co sprawia, że jesteś w złym humorze? Kiedy jesteś w złym humorze, jak długo to trwa? Czy jest coś, co psrawia, że jesteś w złym humorze? Czy wpadasz w złość? Co się dzieje gdy tracisz panowanie? Poczucie winy ○ ○ ○ Czy jest coś takiego co sprawia, że czujesz się źle? Czy jest coś, z powodu czego czujesz, że powinieneś być ukarany? Urojenia winy, kary Emocjonalne wycofanie ○ ○ ○ ○ ○ Czy masz przyjaciół? Jak się z nimi czujesz? Czy masz jednego, najlepszego przyjaciela? Jak dużo czasu spędzasz ze swoim najlepszym przyjacielem? Czy lubisz spędzać czas ze swoimi przyjaciółmi? W jakich zajęciach w czasie wolnym bierzesz udział? Anhedonia ○ ○ ○ ○ Kiedy ostatnio czułeś się szczęśliwy? Co sprawia, że czujesz się szczęśliwy? Czy to dobrze, gdy czujesz się szczęśliwy? Przez ile dni w tym tyg czułeś się szczęśliwy? Poczucie beznadziejności ○ ○ ○ “Wszystko mi jedno”, “to nie ma znaczenia” Skargi na zmęczenie➔brak motywacji➔utratę zainteresowania szkołą ➔trudności z koncentracją Depresja młodzieńcza - prof. J.Bomba: Depresja młodzieńcza czysta: 1. 1. 2. 3. Obniżony nastrój Obniżona aktywność Lęk Depresja młodzieńcza z rezygnacją: 2. 1. 2. 3. 4. 5. Obniżony nastrój Obniżona aktywność Lęk Trudności w nauce Pojawienie się myśli i prób “S” Depresja młodzieńcza - prof. J.Bomba: 3. Depresja młodzieńcza z niepokojem: 1. 2. 3. 4. 5. Obniżony nastrój Obniżona aktywność Lęk Zmienność nastroju zaburzenia zachowania 4. Depresja młodzieńcza z objawami hipohondrycznymi: 6. 7. 8. 9. 10. Obniżony nastrój Obniżona aktywność Lęk Zab. somatyczne Skargi hipohondryczne DSM-5 – Zab. o destrukcyjnej regulacji nastroju (DMDD): ○ ○ ○ ○ Nawracające wybuchy złości, manifestujące się werbalnie i/lub zachowaniem, które w dużej mierze w swojej intensywności, proporcji i czasie trwania są nieproporcjonalne do sytuacji lub prowokacji, np. Werbalna furia, agresja fizyczna w stosunku do ludzi lub mienia Wybuchy złości są niezgodne z poziomem rozwoju Występują średnio 3 lub więcej razy na tyg Nastrój między wybuchami złości: ○ ○ ○ ○ ○ ○ prawie każdego dnia, przez większą część dnia, jest uporczywie drażliwy lub gniewliwy Drażliwość lub złość mogą być zaobserwowane przez innych (rodziców, nauczycieli, rówieśników) Co najmniej 12 m-cy trwania Pierwszy epizod nie powinien mieć miejsca przed 6r.ż. i po 18r.ż Kryteria wykluczające Dotyczy 2-5% dzieci i młodzieży Współwystępowanie ○ U 40-90% dzieci i młodzieży z epizodem depresji: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Zab. zachowania, zab.opozycyjnobuntownicze Zab. lękowe (lęk uogólniony, paniczny, agorafobia, fobia społeczna, OCD) Zab.dystymiczne Nadużywanie SPA ADHD Enuresis,encopresis Zab.odżywiania Epizod depresyjny ○ Epizod depresyjny w F33 Dystymia ○ ○ ○ ○ ○ Długotrwale (min. 2 lata) – u dzieci min.1 rok utrzymujący się lub nawracający obniżony nastrój nie osiągający klinicznego nasilenia lekkiego epizodu depresji. Jeśli występowały okresy wyrównanego nastroju nie trwały dłużej niż kilka tygodni. Nie wystąpiła hipomania. Objawy podobne do występujących w epizodzie depresyjnym, lecz o mniejszym nasileniu. Wyraźne zaburzenia funkcjonowania. U nawet 75% osób występują inne zaburzenia psychiczne ( inne zaburzenia afektywne, zaburzenia lękowe, osobowości, nadużywanie leków). Cyklotymia ○ ○ ○ Przewlekłe zaburzenie afektywne (2 lata), u dzieci 1rok, w którego przebiegu występują wahania nastroju i aktywności w postaci łagodnych stanów subdepresji i hipomanii, czasem oddzielone okresami normalnego samopoczucia Ok. 15-50% osób z tym rozpoznaniem ma w przyszłości rozpoznanie CHAD Dotyczy ok. 0,4-1% młodzieży Dystymia: Cyklotymi a: Szczególne sytuacje kliniczne ○ ○ ○ ○ Dzieci z “podwójną depresją” (epizod depresji i dystymia) charakteryzuje szczególnie wysokie ryzyko nawrotu w przyszłości zaburzeń depresyjnych U 20-40% adolescentów z dużą depresją pojawia się w przyszłości epizod maniakalny lub submaniakalny, najczęściej w ciągu 5 lat od czasu pierwszego epizodu depresyjnego Depresja atypowa Depresja maskowana CHAD u dzieci i młodzieży CHAD to jedna z najpoważniejszych psychopatologii u dzieci i młodzieży ○ Typ I – epizody depresji i manii ○ Typ II – epizody depresji i hipomanii Mieszane epizody manii i depresji o szybkiej zmianie faz: ○ Szybko zmienny przebieg CHAD rapid cycling – 4 epizody w roku ○ Ultra szybkie – ultra rapid cycling – 5 – 365 epizodów w roku, ○ Ultradian – fazy zmieniające się w ciągu dnia – epizody trwają 4 lub więcej godzin ○ (Geller, 2000; Kramlinger & Post, 1996) Choroba afektywna dwubiegunowa typu I: Choroba afektywna dwubiegunowa typu II: Rozpowszechnienie 1/250 16 latków miało w życiu epizod manii lub depresji (0,06%) 0,95% z 1709 14-18 latków zdiagnozowano jako PBD: ○ 0,1% miało epizod manii ○ 0,6% miało depresje z hipomanią ○ 0,3% miało cyklotymię 5,7% doświadczyło przynajmniej 1 tygodnia podwyższonego nastroju, drażliwości (żadna z tych osób w ciągu 4 lat nie miała manii) Carlson, 1988; Lewinsohn, 2000. CHAD rozpoznano u 1% młodzieży, u 5% objawy podprogowe CHAD (Rabe-Jabłońska, 2004) Rozpowszechnienie ○ ○ Oceniając rozpowszechnienie choroby afektywnej dwubiegunowej retrospektywnie, 25-40 % dorosłych osób dwubiegunowych podaje, że pierwszy epizod miał miejsce w okresie dzieciństwa i adolescencji (Kessler 1997) Rodzinne występowanie CHAD – 56-80% bliźniąt monozygotycznych, 14-25% bliźniąt dizygotycznych, 6,5% wśród krewnych I stopnia CHAD dziecięce – charakterystyka: Objawy: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ wzmożona aktywność, nadmiar pomysłów, łatwa rozpraszalność, labilność emocjonalna, fantazje o omnipotencji, wielomówność, trudności w zasypianiu, budzenie się o wczesnej porze, rozdawanie swojej własności CHAD dziecięce - charakterystyka Rozwój: ○ ○ ○ ○ ○ ○ od najmłodszych lat częste zmiany nastrojów, nagłe przechodzenie do radości do rozpaczy, wybuchy złości, szybko przestają spać w ciągu dnia Drażliwość występująca w dziecięcym CHAD ma dużą intensywność, częstotliwość i duże natężenie pozbawionych kontroli agresywnych zachowań, często łączy się z przemocą z użyciem niebezpiecznych narzędzi, przemocą wobec zwierząt. Przez diagnostów jest często uważana za przejaw zaburzeń zachowania, lub wynik społecznej sytuacji dziecka. Nadmierne zainteresowanie seksem ○ Zdrowe dzieci: ○ ○ ○ 7-latek bawi się w doktora ze swoimi rówieśnikami 12-latek z zainteresowaniem ogląda pornograficzne pisma ojca Dzieci z CHAD: ○ ○ ○ ○ 11-latek podczas rozmowy z badającą oznajmia, że lubi stare kobiety i pyta czy z nim zatańczy 8-latek imituje zachowanie gwiazdy muzyki pop – kręci biodrami i chwyta się za krocze 14-letnia dziewczyna wypisuje w klasie liściki do kolegów z propozycją „aby ją przelecieli” 10-latek używa wulgarnych określeń seksulanych w miejscach publicznych (Geller, 2004) Specyficzne cechy BPD: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Krótki czas trwania faz Szybka zmiana faz Częste fazy psychotyczne Częste fazy mieszane Częsty nastrój drażliwy Zachowania buntownicze Zachowania ryzykowne Problemy szkolne, bójki, używanie SPA Współwystępowanie innych zaburzeń ○ ○ ○ ○ ○ z ADHD do 74% - 90% CD 63% (połączone z dysforią) ODD – 93% psychoza 28 % SUD 83% CHAD a zaburzenia zachowania CD ○ ○ ○ CD + BPD BP D Sugeruje się, że w BPD zachowania agresywne nie mają charakteru drapieżnego i są zdezorganizowane, w CD mają charakter celowych i zorganizowanych (drapieżnych). U osób z CD/CHAD mogą się pojawić oba typy zachowań agresywnych (Biederman et al., 1997; Biederman et al., 1999; Eichelman, 1987; Eichelman, 1992; Vitandiello and Stoff, 1997). U pacjentów z wczesnym początkiem CHAD i współwystępowaniem CD istnieje duże ryzyko powikłań związanych z nadużywaniem substancji psychoaktywnych (Carlson, 1998) CHAD dziecięce a ADHD ADHD CHAD Do 90% dzieci z diagnozą CHAD spełnia kryteria ADHD; jedynie 20 % dzieci z ADHD spełnia kryteria CHAD CHAD dziecięce a ADHD ○ CHAD charakteryzuje 5 objawów: ○ ○ ○ ○ ○ ○ podwyższenie nastroju, nastawienia wielkościowe, gonitwa/ natłok myśli zmniejszona potrzeba snu hiperseksualność - nadmierne zainteresowanie seksem Pozostałe symptomy charakteryzujące CHAD często występują także w ADHD: ○ ○ ○ ○ nadmierna drażliwość nadmierna ruchliwość przyspieszony tok wypowiedzi zaburzenia koncentracji uwagi Narzędzia diagnostyczne ○ Jednakowe kryteria diagnostyczne jak dla dorosłych. ○ Konieczna modyfikacja kryteriów F30.0 Epizod maniakalny kryteria diagnostyczne A. B. Nastrój podwyższony lub drażliwy w stopniu zdecydowanie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez 4 kolejne dni. Występują przynajmniej 3 z następujących przejawów, prowadząc do pogorszenia funkcjonowania w codziennym życiu: 1. 2. 3. 4. wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny wzmożona rozmowność odwracalność uwagi, kłopoty w koncentracji zmniejszona potrzeba snu F30.0 Epizod maniakalny kryteria diagnostyczne - cd 5. 6. 7. D. zwiększona energia seksualna lekkomyślne wydatki oraz inne zachowania lekkomyślne lub mało odpowiedzialne wzmożona łatwość kontaktu z innymi osobami i brak dystansu. Przyczyny epizodu nie wiążą się z używaniem substancji psychoaktywnych ani z jakimkolwiek zaburzeniem organicznym. ○ Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia (KSADS Orvaschel, Puig-Antich, 1987) ○ ○ ustrukturyzowany wywiad diagnostyczny, przesiewowy , możliwy do przeprowadzenia przez wytrenowanego diagnostę Young Mania Rating Scale (YMRS) stworzona przez Fristad, 1992,Youngstorm, 2002, ○ ○ skala wypełniana przez badacza na podstawie wywiadu i obserwacji dziecka. Jest to 11 punktowa skala oceniająca w skali od 0-4 nasilenie następujących objawów: podwyższenie nastroju, wzmożoną energię, zainteresowanie seksem, zaburzenia snu, gonitwę myśli, wygląd i wgląd w skali od 0-8 nasilenie: drażliwości, przyśpieszenie toku wypowiedzi i zachowania gwałtowne i agresywne. Skala manii Younga - wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 1. Podwyższony nastrój. Czy nastrój dziecka jest podwyższony (lepszy) niż zwykle? 0 nie 1 lekko lub możliwie podwyższony 2 wyraźnie odczuwane podwyższenie nastrojuwiększy optymizm, pewność siebie; radość; stosownie do okoliczności 3 podwyższenie nastroju niestosowne do sytuacji , żarty, dowcipy, „umiarkowane wygłupianie się” 4 stan euforii, niestosowny śmiech; śpiewanie/ hałasowanie; nasilone „wygłupianie się” Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 2. Wzmożona aktywność ruchowa/ energia Czy poziom energii lub aktywności ruchowej dziecka jest większy niż zwykle? 0 nie 1 lekko lub prawdopodobnie podwyższony 2 większe ożywienie, wzmożona gestykulacja 3 przejawy nadmiernej energii 4 bardzo pobudzone, ciągła nadmierna aktywność; nie można go/jej uspokoić Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 3 Zainteresowania seksualne. Czy dziecko jest bardziej niż zwykle zainteresowane sprawami seksu? 0 nie 1 lekko lub prawdopodobnie bardziej zainteresowane 2 wyraźny wzrost zainteresowania seksem, gdy pojawiają się tematy związane z seksem 3 spontanicznie mówi o seksie, podaje więcej szczegółów niż zazwyczaj 4 przejawia zachowania seksualne: dotykanie innych lub siebie w niewłaściwy sposób Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 4 Sen. Czy długość snu dziecka jest ostatnio krótsza? 0 nie 1 sen o około godzinę krótszy niż normalnie 2 sen o więcej niż godzinę krótszy niż normalnie 3 potrzeba snu obniżona: sen trwa krócej niż 4 godziny 4 zaprzecza potrzebie snu: nie spał przez jedną lub dwie noce Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 5 Drażliwość. Czy dziecko wydaje się drażliwe? 0 nie bardziej niż zwykle 1 opryskliwe, zrzędliwe 2 wyraźnie rozdrażnione kilka razy w ciągu dnia; ostatnio epizody wybuchów gniewu w domu, szkole, w towarzystwie kolegów 3 częste rozdrażnienie aż do poziomu bycia chamskim lub wycofania się 4 wrogi, prawie zawsze odmawiający współpracy Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 6 Mowa. Czy dziecko mówi szybciej lub więcej niż zwykle? 0 bez zmian 1 wydaje się bardziej rozmowne 2 czasami mówi szybciej, jest bardziej gadatliwe 3 mówi szybciej lub więcej tak, że trudno mu przerwać 4 mówi cały czas, nie można mu przerwać Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 7 Język, zaburzenia w myśleniu. Czy dziecko ujawnia zmiany w sposobie myślenia? 0 nie 1 szybszy bieg myśli, lekkie zaburzenia koncentracji uwagi, mówienie nie na temat 2 łatwo się rozprasza, gubienie wątku, częsta zmiana tematu, gonitwa myśli 3 trudno podążyć za biegiem myśli, przeskakiwanie z tematu na temat, rymuje słowa lub je powtarza 4 dziecko jest zupełnie niezrozumiałe, myślenie wydaje się bezsensowne Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 8 Treść myślenia. Czy dziecko mówi na inne tematy niż zwykle? 0 nie 2 ma nowe zainteresowania, robi więcej planów niż zwykle 4 tworzy nadzwyczajne projekty, jest bardziej religijne lub zainteresowane Bogiem 6 myśli więcej na swój temat: wierzy, że ma szczególną moc, wierzy, że otrzymuje szczególne informacje/ przesłania 8 słyszy nieistniejące hałasy/ głosy, czuje zapachy, których nie czuje nikt inny, doświadcza niezwykłych doznań, ma nierealne wierzenia Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 9 Zachowania destrukcyjne/ agresywne Czy dziecko jest bardziej agresywne, zachowuje się w sposób niszczycielski? 0 nie, jest chętny do współpracy 2 sarkastyczne, hałaśliwe, nieufne 4 ma dużo pretensji/ wymagań, grozi innym 6 groziło członkowi rodziny lub nauczycielowi, krzyczy, kopie w przedmioty/meble lub uderza w ściany 8 zaatakował nauczyciela, członka rodziny lub rówieśnika; niszczy przedmioty, niemożliwa spokojna rozmowa (bez przemocy, podniesionego głosu) Skala manii Younga- wersja dla rodziców (P-YMRS) – polskie tłum. 10 Wygląd. Czy zainteresowanie dziecka wyglądem zewnętrznym zmieniło się ostatnio? 0 nie 1 nieco mniej lub bardziej zainteresowane ubiorem niż zwykle 2 nie dba o pranie ubrań i przebieranie lub przebiera się częściej niż trzy razy w ciągu dnia 3 bardzo niedbały; musi być nadzorowany by skończyć się ubrać, nadmierny lub tandetny (krzykliwy) makijaż 4 odmawia ubierania się w sposób właściwy; nosi ubrania w dziwacznych stylach 11 Wgląd. Czy dziecko uważa, że potrzebuje w tym momencie pomocy? 0 tak, potwierdza trudności, chce się leczyć 1 uważa, że coś jest nie tak 2 potwierdza zmiany w zachowaniu, ale nie uważa, że potrzebuje pomocy 3 potwierdza, że zachowanie mogło się ewentualnie zmienić, ale Samobójstwo wg WHO 2007r. ○ To akt umyślnie zainicjowany i przygotowany przez osobę w pełni zorientowaną i antycypującą jego skutek. Epidemiologia prób “S” i “S” ○ ○ ○ ○ “S” jest jedną z głównych przyczyn zgonów ,młodzieży (2.w Polsce) W latach 2002-2012 liczba zgonów samobójczych w grupie 10-19lat mieściła się w przedziale 150-304 rocznie (w tym w wieku 14lat i mniej – od 12-38 zgonów) Częstsze u dziewcząt niż u chłopców Szczyt nasilenia prób “S” – okres późnej adolescencji i wczesnej dorosłości C-CASA (Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment ○ Zachowania samobójcze ○ ○ ○ ○ ○ Zachowania niesamobójcze ○ ○ Samobójstwa Próby “S” Przygotowania do próby “S” (zawierające udaremnione lub przerwane próby “S”) Myśli “S” SU bez intencji “S” i in. np. wypadki Zachowania potencjalnie samobójcze ○ ○ Zamierzone SU o nieustalonej intencji “S” Brak wystarczających informacji do uznania “S” Def. prób “S” 1. 2. 3. 4. Próba rzeczywista – to działanie potencjalnie prowadzące do samouszkodzenia, podjęte przynajmniej z częściowym pragnieniem śmierci Wnioskowany zamiar – jeśli osoba zaprzecza, że zamierzała pozbawić się życia, ale można to wnioskować klinicznie z zachowania lub okoliczności Próba udaremniona – kiedy podjęcie działania potencjalnie prowadzącego do samookaleczenia zostało uniemożliwione przez czynniki zew. Próba zaniechana – kiedy osoba rozpoczynająca działania, które mają na celu dokonanie PS, sama z nich rezygnuje Próby “S” ○ ○ ○ ○ ○ ○ Gwałtowne i niegwałtowne Planowane i impulsywne Ocena wysokiej letalności Zespół podwyższonego ryzyka samobójczego – 24m-cy Średnio 25-30% osób podejmujących próby “S” ponawia te zachowania Współwystępowanie zab.psychicznych Monitorowanie ryzyka ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ S – sex – płeć męska A – age – wiek młodzieńczy i starość D – depression P – previous attemps E – ethanol abuse R – rational thinking loss S – social support lacking O – organized plan for S N – no spouse or not living with relation Monitorowanie ryzyka ○ ○ Każdy item oceniany jest 0-1 Poziom ryzyka: ○ ○ ○ ○ ○ ○ 0-2 – niskie 3-4 – średnie 5-6 – wysokie 7-10 bardzo wysokie Przy średnim ryzyku hospitalizacja jest zalecana Przy wysokim - bezwzględnie wskazana Samouszkodzenie ○ To takie zamierzone, przeprowadzone z własnej woli i stanowiące niewielkie zagrożenie życia uszkodzenie własnego ciała, które nie jest akceptowane społecznie, a jest dokonywane w celu zmniejszenia dyskomfortu psychicznego i/lub zakomunikowania o nim. (Walsh, 2014) Metody: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Silne drapanie, szczypanie paznokciami, in.przedmiotami, w wyniku czego skóra krwawi Uderzanie w przedmioty aż do sińca lub krwawienia Przecinanie skóry Uderzanie się czymś Szarpanie, rozdzielanie skóry Wycinanie na skórze słów, symboli Rozdrapywanie gojących się ran Przypalanie skóry Wyrywanie włosów (Whitlock i wsp.,2006) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Przecinanie i drapanie skóry oraz wycinanie na niej wzorów Rozdrapywanie gojących się ran Uderzanie się przedmiotami Przypalanie skóry Uderzanie głową Samodzielne wykonane tatuaże Inne (gryzienie się, ścieranie skóry, połykanie ciał obcych, samodzielne kolczykowanie się, wyrywanie włosów) (Walsh i Rosen,1988; Klonsky,2007; Nixon i Heath, 2009; Nock,2010) Biopsychospołeczny model SU - wymiar środowiskowy: 1. 2. 3. 4. 5. Zdarzenia z przeszłości rodziny(np. Przemoc, choroba psychiczna, SPA, S w rodzinie) Zdarzenia z przeszłości pacjenta (zaniednywanie, problemy z więzią, utrata rodzica, molestowanie) Unieważniające środowisko rodzinne Silne strony i zalety środowiska rodzinnego Aktualne awersyjne czynniki środowiskowe (strata, konflikt w relacji, rówieśnicy dokonujący SU) Biopsychospołeczny model SU - wymiar biologiczny: 1. 2. 3. Niewłaściwa regulacja poziomu serotoniny? Dysfunkcja endogennego systemu opioidowego? Zmniejszona wrażliwość na ból? Biopsychospołeczny model SU - wymiar poznawczy: ○ ○ ○ Interpretacje czynników pochodzących ze środowiska, zwł. negatywne i pesymistyczne myśli, osądy i przekonania (“wszystkie moje związki źle się kończą”, “Nikt mnie nie rozumie”, “jestem całkiem sama”) Własne akty poznawcze dotyczące Ja oraz SU (“muszę to zrobić”, “tylko to mi pomaga”, “zasłużyłem na to”, “nienawidzę swojego ciała”, “teraz ludzie rozumieją, jak bardzo cierpię”) Myśli, obrazy i wspomnienia związane z traumą Biopsychospołeczny model SU - wymiar afektywny: 1. 2. 3. Podatność na występowanie silnych i długotrwałych emocji Emocje negatywne, prowokujące SU, zwłaszcza złość, lęk, napięcie, wstyd, smutek, pogarda, martwienie się Emocje i dysocjacja w połączeniu z myślami, obrazami i wspomnieniami związanymi z traumą Biopsychospołeczny model SU - wymiar behawioralny: 1. 2. 3. Najczęstsze czynniki behawioralne poprzedzające SU, np. kłótnie, nadużywanie SPA, izolacja Przygotowania do SU, np. wybór miejsca, pozyskanie narzędzia, zabezpieczenie się przed ingerencją innych Zachowania następujące po SU, np. powró† do poprzednich zajęć, pójście spać, poinformowanie o SU SU - motywy ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Rozładowanie napięcia i redukcja lęku Wyrażenie gniewu i złości Wyrażenie autonomii i potrzeby kontroli Ukaranie siebie lub innej osoby Demonstracja sił Powrót do rzeczywistości Zaburzone postrzeganie własnego ciała: “czasem czuję, że moje ciało jest moim wrogiem” SU – społeczny efekt “zarażania” SU ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Chęć bycia dostrzeżonym (“zwróć na mnie uwagę”) Chęć ukarania kogoś (“zobacz, do czego mnie zmusiłeś”) Chęć, żeby ktoś się wycofał (“może teraz zostawisz mnie w spokoju”) Chęć wywierania przymusu (“jak tego nie zrobisz, potnę się”) Rywalizowanie o zasoby związane z opieką Oczekiwanie awersyjnych konsekwencji (“jeśli zaatakuję kogoś innego, pójdę do więzienia, jeśli się potnę, kara jest niewielka) Bezpośrednie modelowanie zachowań (na zachowanie wpływ ma samo modelowanie, bez widocznych uwarunkowań sprawczych) Odhamowanie (SU pojawia się wskutek obserwowania go u innych) Rywalizacja rówieśnicza (motywowane pragnieniem, żeby być “najlepszym” w SU) (Walsh, Terapia samouszkodzeń) Zasady terapii (Walsh, 2012) ○ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Doświadczony terapeuta: Korzysta z formalnej oceny SU Unika terminologii związanej z “S” Wykorzystuje język, jakim w swoich opisach posługuje się pacjent Delikatnie kwestionuje takie zastosowanie języka (przez pacjenta), które świadczą o minimalizowaniu problemu Pozostaje świadomy ryzyka nieumyślnego dostarczania pacjentowi wzmocnień drugiego rzędu Cechuje się stonowanym i wyważonym sposobem bycia Wyraża swoje pełne szacunku zainteresowanie Nie osądza, lecz okazuje współczucie Techniki behawioralne ○ ○ ○ ○ Wygaszenie – wycofanie stosowanych wzmocnień po SU Wzmacnianie – po określonym czasie bez SU Wzmacnianie pozytywnych zachowań – występujących zamiast SU Trening umiejętności zastępczych: negatywne zachowania zastępcze (Uwaga! Substytuty cięć? malowanie markerem skóry, okładanie lodem z czerwonego soku, obwiązywanie gumką, taśmą…), umiejętności uważnego oddychania, techniki wizualizacji, ruch, pisanie, twórczość artystyczna, granie na instrumencie lub słuchanie muzyki, rozmowa, techniki odwracania uwagi Motywy SU a rodzaj terapii ○ ○ ○ ○ Łagodzenie napięcia i redukcja bólu, lęku➔weź gorącą kąpiel, ulubieńca, owiń się w coś ciepłego, masuj się, słuchaj spokojnej muzyki Wyrażanie bólu, intensywnych emocji ➔opisuj negatywne emocje i drzyj papier, słuchaj odpowiedniej do emocji muzyki, maluj czerwonym… Wyrażanie gniewu i złości ➔ćwicz intensywnie, ściskaj gumę, glinę, rób hałas, wal w coś… Pozwala poczuć się żywym (zamiast pustki, odrętwienia) ➔dzwoń do przyjaciół, zanurz rękę w lodzie, weź zimny prysznic, zjedz coś ostrego. Inne metody terapii ○ ○ ○ ○ ○ Terapia PTSD (przedłużona ekspozycja lub przeformułowanie poznawcze) Terapia przez naukę radzenia sobie z chorobą i zdrowienia Psychoedukacja rodziny Terapia rodzinna behawioralna Grupy wsparcia Pomaganie w NSSI to: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Wysłuchanie, podążanie za pacjentem Okazywanie akceptacji, zrozumienia, współczucia i szacunku Okazywanie troski np. Inf jak pielęgnować rany Umożliwienie wyrażania emocji i mówienia o trudnościach Udzielanie wsparcia emocjonalnego Nie ocenianie – ZSU są metodą radzenia sobie z trudnościami Omawianie syt w jakich dochodzi do SU Ustalenie przyczyn dokonywania SU Pomoc w rozwiązywaniu bieżących rpoblemów Identyfikowanie zasobów pacjenta Szukanie wsparcia w otoczeniu Usamodzielnianie pacjenta w dokonywaniu życiowych wyborów Przykładowy kontrakt dotyczący chronienia samego siebie: ○ ○ ○ Dane wyjściowe (częstość dokonywania SU) Cel (zmniejszenie częstości dokonywania SU) Umiejętności, które można wykorzystaćzamiast dokonywania SU: 1. 2. 3. ○ Nagroda za osiągnięcie celu: ○ Zobowiązanie Podpis pacjenta + terapeuty, psychologa itp Kontrakt zawarto na okres od_______ do ________ ○ ○ SEYLE The Saving and Empowering Young Lives in Europe Badania randomizowane, kontrolowane dot. Promocji Zdrowia Psychicznego i Interwencji w zakresie Prewencji Samobójstw, kwestionariuszowe, przeprowadzone w europejskich szkołach średnich Vladimir Carli, M.D., Ph.D. Senior Lecturer in Prevention of Mental Ill-Health and Suicide NASP, Department of Public Health Sciences Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 3 SEYLE: CELE ○ Pozyskanie informacji dot. zdrowia i dobrostanu młodzieży w Europie. ○ Opracowanie rekomendowanego modelu do promowania zdrowia młodzieży w Europie, uwzględniającego różnice kulturowe. 84 Characterystyka zrekrutowanych populacji Austria 960 15.1 (0.8) 350 36.8 602 63.2 Estonia 1,036 14.2 (0.5) 477 46.0 560 54.0 France 1,001 15.2 (0.8) 319 31.7 688 68.3 Germany 1,444 14.7 (0.8) 692 47.9 752 52.1 Hungary 1,009 15.1 (0.8) 415 41.1 594 58.9 Ireland 1,091 13.7 (0.7) 600 54.7 496 45.3 Israel 1,256 15.9 (0.8) 1,023 81.4 233 18.6 Italy 1,189 15.3 (0.7) 381 32.0 811 68.0 Romania 1,139 15.0 (0.4) 395 34.6 745 65.4 Slovenia 1,165 15.2 (0.7) 347 29.7 823 70.3 Spain 1,023 14.5 (0.7) 530 51.7 496 48.3 Total 12,313 14.9 (0.9) 5,529 44.8 6,800 55.2 85 Socjodemograficzna charakterystyka uczestników badania % % % Urodzeni poza krajem 8.3a 5.9b 7.1 Rodzice nie urodzeni w kraju 21.3a 17.4b 19.2 Brak przynależności do określonego wyznania 30.6a 29.9a 30.1 Ktoś z rodziny stracił pracę w ostatnim roku 9.6a 10.1a 9.8 Tylko jeden rodzic w domu 20.1a 21.4a 20.7 86 Występowanie zachowań ryzykownych we wszystkich grupach wiekowych All age groups (n=12.328) M F M+F % % % Nadużywanie alkoholu (drinks 2 to 3 times a week or more) 10.9 6.0 8.2 Nadużywanie nielegalnych spa (used illegal drugs at least three times during life) 5.7 3.6 4.5 Palenie papierosów (smokes more than 5 cigarettes per day) 12.4 9.2 10.7 Krótko śpiący (sleeps 6 hours per night or less) 13.1 17.4 15.5 Nadmierna masa ciała (BMI above 95th percentile per age) 5.4 2.0 3.5 Niedowaga (BMI below 5th percentile per age) 3.5 2.8 3.1 Niedost. aktywność fizyczna (performs physical activity less than once a week) 13.6 22.6 18.5 and videogames for non-school-related purposes 5 hours or more per day) 11.7 8.8 10.1 Wagary (skips school without being ill at least once a week) 5.1 2.6 3.8 Nadmierne korzystanie z mediów (uses media such as internet, tv Występowanie zachowań ryzykownych z podziałem na wiek 87 14 and below (n=4.007) 15 (n=5.350) 16 and above (n=2.955) M % F % M+F % M % F % M+F % M % F % M+F % 6.4 4.1 5.2 10.0 5.3 7.3 17.7 10.2 14.1 3.2 2.0 2.6 5.8 2.7 3.9 8.6 7.8 8.2 Palenie papierosów 4.6 6.1 5.4 10.5 8.0 9.0 25.0 16.7 21.0 Krótko śpiący 9.7 14.6 12.3 11.4 17.6 15.1 19.9 21.4 20.7 Nadmierna masa ciała 4.8 2.5 3.5 5.4 1.6 3.1 6.1 2.3 4.2 Niedowaga 3.0 2.8 2.9 3.6 2.4 2.9 4.1 3.4 3.8 Niedost. aktywność fizyczna 9.4 16.8 13.5 14.2 23.4 19.6 17.7 29.3 23.5 10.8 7.2 8.8 10.6 8.8 9.6 14.1 11.3 12.7 2.8 1.9 2.3 4.2 2.3 3.1 9.3 4.5 7.0 Nadużywanie alkoholu Nadużywanie nielegalnych spa Nadmierne korzystanie z mediów Wagary Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych we wszystkich grupach wiekowych 88 All age groups (n=12.328) Male (n=5.529) % Female (n=6.799) % Both genders % Łagodne zab. depresyjne (BDI_II<20 and positive on DSMIV-TR MDE) (sadness or loss of pleasure) 25.8 34.2 30.4 Depresja (BDI-II => 20) 4.9 10.6 8.1 Łagodne zab. lękowe (ZUNG-A <60 and ZUNG-A >=45) 15.8 29.5 23.3 Zab. lękowe (ZUNG-A >=60) 2.3 6.6 4.7 SDQ zaburzenia emocjonalne 3.0 11.2 7.5 SDQ problemowe zachowania 12.5 8.4 10.3 (SDQ) nadruchliwość 9.6 9.2 9.4 (SDQ) problemy rówieśnicze )4.4 2.9 3.6 (SDQ) brak prospołecznych zachowań 10.6 3.9 6.9 Niesamobójcze samouszkodzenia (NSSI => 3) 7.9 10.2 9.1 Myśli samobójcze 24.5 38.7 32.3 Przydatne adresy internetowe: ○ ○ ○ ○ ○ ○ www.crpsib.com www.selfinjury www.insync-group.ca www.mentalhealthscreening.org www.issweb.org www.helpguide.org/mental/self_injury. htm
