Zawroty głowy - Podyplomie.pl

Zawroty głowy
Anna Ścińska-Bieńkowska, Halina Sienkiewicz-Jarosz
WSTĘP
Definicja
Zawrotami głowy nazywamy subiektywne odczucie wirowania, kołysania, braku stabilności lub braku równowagi. Zawroty są jednym z podstawowych objawów tzw. ostrego
zespołu przedsionkowego.
Epidemiologia
Zawroty głowy są przyczyną blisko 1,5% hospitalizacji, często dlatego że pojawiają się
jako jeden z pierwszych objawów wielu schorzeń. Nawracające zawroty występują u ok.
5-10% osób w populacji ogólnej, a po 65 r.ż. ich rozpowszechnienie sięga 30%. Z badań
epidemiologicznych wynika, że w ok. 12-25% przypadków przyczyną ostrego zespołu
przedsionkowego manifestującego się zawrotami głowy są choroby ośrodkowego układu
nerwowego, w tym udar mózgu.
Etiologia zawrotów głowy
Informacje na temat etiologii zawrotów głowy zawarto w tabeli 1.
WYWIAD
Ma kluczowe znaczenie w diagnostyce zawrotów. Podstawowe dane zbierane podczas
wywiadu muszą być usystematyzowane:
•ustalenie, co odczuwa pacjent – zawroty tzw. układowe/nieukładowe (patrz tab. 1)
•wzorzec zawrotów w czasie
–– stałe czy napadowe, nagłe
▪▪ jeżeli napadowe – czas trwania pojedynczego epizodu
▪▪ nagłe zawroty głowy u osoby z naczyniowymi czynnikami ryzyka – podejrzenie
udaru mózgu/zaburzeń krążenia mózgowego
▪▪ nagłe zawroty głowy z silnym bólem głowy, wymiotami, sztywnością karku – podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego
▪▪ nagłe zawroty głowy z silnym bólem głowy, wymiotami, sztywnością karku i gorączką – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
–– objawy narastające w czasie (nasilanie się dolegliwości w czasie tygodni lub miesięcy wraz z szumem usznym lub osłabieniem słuchu nasuwają podejrzenie nerwiaka
nerwu słuchowego)
–– nawracające zawroty głowy z następowym bólem głowy występują w migrenie przedsionkowej (niekiedy jako aura, ale też jako jedyny objaw)
–– brak poprawy przez bardzo długi czas, ale też brak pogorszenia, nietypowy wzorzec
objawów (układowe, nieukładowe) u osób w podeszłym wieku może sugerować
zespół depresyjny lub zaburzenia czynnościowe związane z wiekiem (presbyastasis)
64
www.podyplomie.pl/
Zawroty głowy
Tabela 1. Etiologia zawrotów głowy
Lokalizacja uszkodzenia
Charakterystyczne cechy
Etiologia
Centralne – z ośrodkowego układu nerwowego,
w tym związane z dysfunkcją jąder przedsionkowych
w pniu mózgu lub ich
połączeń
•nieprecyzyjne złudzenie
niestabilności, niepewności postawy, braku
równowagi lub lęku przed
upadkiem – najczęściej
tzw. zawroty nieukładowe
•w przypadku uszkodzeń
ośrodkowego układu
nerwowego zawrotom
towarzyszą zaburzenia
słuchu, zaburzenia czucia,
niedowłady, spontaniczny oczopląs (zwłaszcza
pionowy) lub cechy uszkodzenia pnia mózgu
•najbardziej specyficznym
objawem uszkodzenia
ośrodkowego układu
nerwowego są współistniejące zaburzenia gałkoruchowe (nieregularny,
często zmiennokierunkowy oczopląs w niewielkim stopniu zależny
od fiksacji, skośne odchylenie gałek ocznych,
zachowany prawidłowy
odruch przedsionkowo-oczny – oceniany testem
pchnięcia głową – head
impulse test)
•udar i przemijający atak
niedokrwienny z tylnego
rejonu unaczynienia
•urazy głowy z uszkodzeniem struktur mózgowia
•stwardnienie rozsiane
•zapalenie mózgu lub
opon mózgowo-rdzeniowych
•guz mózgu, zwłaszcza
położony w tylnej jamie
czaszki
•migrena przedsionkowa
Obwodowe – związane
z częścią obwodową
układu równowagi (ucho
wewnętrzne, błędnik)
•precyzyjne złudzenie
ruchu (zwykle kołowego,
wirowania otoczenia lub
własnego ciała lub głowy
w przestrzeni) – tzw.
zawroty układowe
•w przypadku gdy obecny
jest oczopląs spontaniczny, jest on rytmiczny, ma
stały kierunek fazy szybkiej, zwykle jest poziomy
lub poziomo-obrotowy,
nasila się przy patrzeniu
w stronę fazy szybkiej,
wybitnie nasila się przy
zniesieniu fiksacji
•w próbie Romberga
(o ile stan pacjenta
pozwala na jej wykonanie) chory pada w stronę
wolnej fazy oczopląsu,
czyli w stronę uszkodzonego błędnika
•łagodne położeniowe
zawroty głowy
•zapalenie nerwu przedsionkowego
•choroba Ménière’a
•pourazowe (np. złamanie
piramidy kości skroniowej)
•toksyczne
•jatrogenne (aminoglikozydy, leki moczopędne)
www.podyplomie.pl/
65
Anna Ścińska-Bieńkowska, Halina Sienkiewicz-Jarosz
Tabela 1. Etiologia zawrotów głowy cd.
Lokalizacja uszkodzenia
Charakterystyczne cechy
Etiologia
Ogólnoustrojowe –
•wrażenie oszołomienia
w rzeczywistości nie są to
z towarzyszącymi objazawroty, ale uczucie oszołowami wegetatywnymi,
mienia, stanu przedomdletachykardią
niowego, mylnie określane
jako zawrót głowy
•zaburzenia metaboliczne
(np. hipoglikemia, hiperglikemia)
•dyselektrolitemia (zwłaszcza hiponatremia)
•choroby endokrynologiczne (niedoczynność
tarczycy, cukrzyca)
•infekcje (zapalenie zatok
obocznych nosa, infekcje
ogólnoustrojowe przebiegające z gorączką)
•hipotonia
•zaburzenia rytmu serca
•działania niepożądane
leków i zatrucia
•rzadko w napadach
padaczkowych nieświadomości
W zaburzeniach psychicznych
•depresja
•lęk napadowy
•objawy towarzyszące zawrotom
–– szum uszny i uczucie pełności w uchu, narastające pogorszenie słuchu z upływem
lat u osoby z napadowym wzorcem zawrotów (choroba Ménière’a)
–– zawroty o typie wirowania bez zaburzeń słuchu, nudności, wymioty, znaczne nasilenie objawów (zapalenie nerwu przedsionkowego, wirusowe zapalenie błędnika,
rzadziej przyczyna ośrodkowa – wtedy zwykle z towarzyszącymi zaburzeniami gałkoruchowymi i/lub innymi objawami uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego)
•czynniki poprzedzające wystąpienie objawów
–– choroba wirusowa (sugeruje zapalenie błędnika)
–– uraz głowy w przeszłości – przyczyna ok. 20% przypadków łagodnych położeniowych zawrotów głowy
–– związek dolegliwości z wysiłkiem fizycznym (podejrzenie zaburzeń kardiologicznych
– stenoza zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa)
•ogólny stan zdrowia
–– choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca z zaburzeniami rytmu, choroby endokrynologiczne i psychiczne)
–– wywiad rodzinny
•przyjmowane leki – z uwzględnieniem ich działań niepożądanych (aminoglikozydy, leki
moczopędne – możliwość uszkodzenia toksycznego, leki rozszerzające naczynia – hipotonia, pochodne fenotiazyny, leki uspokajające i przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, leki nasenne, przeciwbólowe – mechanizm ośrodkowy)
•stosowanie używek (alkohol, kofeina, inne).
66
www.podyplomie.pl/
Zawroty głowy
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Każdy pacjent zgłaszający się do lekarza z powodu zawrotów głowy powinien zostać
dokładnie zbadany przedmiotowo, z pomiarem ciśnienia tętniczego i oceną rytmu serca. Szczególną uwagę należy poświęcić chorym trafiającym do izby przyjęć z powodu
wystąpienia ostrego zespołu przedsionkowego. Zadaniem lekarza jest zróżnicowanie
potencjalnych przyczyn zawrotów, a zwłaszcza wykluczenie lub potwierdzenie etiologii
ośrodkowej.
Elementy badania przedmiotowego:
•ocena stanu świadomości (w krwotokach, zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych,
w wolno rosnących guzach w obrębie mózgowia często obserwuje się tylko spowolnienie reakcji lub niespecyficzne jakościowe zaburzenia świadomości)
•ocena ustawienia głowy i gałek ocznych (zez jawny lub utajony, refiksacja widoczna
podczas testu naprzemiennego zasłaniania oczu – cover test), zwłaszcza obecność
skośnego odchylenia gałek ocznych w osi pionowej (skew deviation)
•ocena spontanicznych ruchów gałek ocznych
•ocena zakresu ruchomości gałek ocznych, ruchów wodzenia, ruchów sakkadowych
w pionie i poziomie (np. sakkady hipermetryczne w uszkodzeniach robaka móżdżku)
•ocena obecności i cech oczopląsu
–– oczopląs spontaniczny lub indukowany spojrzeniem
–– kierunek oczopląsu (poziomy i poziomo-obwodowy w uszkodzeniach obwodowych,
ale nie wyklucza przyczyn ośrodkowych, oczopląs pionowy lub rotacyjny – ośrodkowy)
–– charakter oczopląsu (stały kierunek fazy szybkiej, oczopląs uporządkowany, rytmiczny, drobnofalisty – najczęściej uszkodzenia obwodowe, oczopląs nieregularny,
zmiennokierunkowy – uszkodzenia centralne)
–– wpływ fiksacji wzroku na oczopląs (fiksacja znosi/zmniejsza nasilenie oczopląsu
pochodzenia obwodowego, nie ma wpływu na nasilenie oczopląsu pochodzenia
centralnego)
•ocena odruchu przedsionkowo-ocznego (test szarpnięcia głową – head impulse test)
– prawidłowy odruch występuje w zespołach przedsionkowych pochodzenia centralnego
(odruch polega na skojarzonym ruchu gałek ocznych w kierunku przeciwnym do ruchu
głowy; zadaniem tego odruchu jest stabilizacja obrazu na siatkówce podczas ruchu głowy)
•badanie nerwów czaszkowych, orientacyjne badanie słuchu, próby stroikowe, ocena
czucia na twarzy, etc.
!
Chorzy z zawrotami głowy i objawami uszkodzenia nerwów czaszkowych zawsze wymagają hospitalizacji; uszkodzenia nerwów czaszkowych sugerują przyczynę ośrodkową.
!
Obecność uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego należy podejrzewać zwłaszcza w przypadku, gdy jednocześnie występuje: prawidłowy wynik head impulse test,
nieregularny zmiennokierunkowy oczopląs, odchylenie ustawienia gałek ocznych w osi
pionowej (refiksacja w cover test). Pomocny w zapamiętaniu jest skrót INFARCT od angielskich słów: impuls (head impulse test) normal, fast phase alternating (nystagmus),
refixation on cover test.
www.podyplomie.pl/
67