Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży oraz psychospołeczne
advertisement
6 Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży oraz psychospołeczne aspekty pediatrii Brian Stafford, MD, MPH C horoby psychiczne dotyczą 14-20% dzieci i młodzieży. Rozpowszechnienie jest wyższe wśród tych młodocianych, którzy żyją w ubogich warunkach socjoekonomicznych. Niestety, niedobór kadry psychiatrycznej, stygmatyzacja korzystających z opieki psychiatrycznej, ciągłe niedofinansowanie, bariery instytucjonalne w publicznej opiece psychiatrycznej i niewspółmierne nakłady z ubezpieczenia przyczyniają się do faktu, że tylko 2% tych dzieci jest zbadanych przez specjalistę psychiatrę. Około 75% dzieci z zaburzeniami psychicznymi jest badanych w podstawowej opiece zdrowotnej i połowa wszystkich wizyt u pediatry dotyczy problemów psychospołecznych, edukacyjnych lub problemów z zachowaniem. Rodzice i dzieci często wolą omawiać te kwestie z kimś, kogo już znają i komu ufają. W rezultacie pediatrzy pierwszego kontaktu zostali wciągnięci w odgrywanie ważnej roli w zapobieganiu, diagnozowaniu, wszczynaniu postępowania medycznego, leczeniu i koordynacji opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży. Pomimo ich strategicznego umiejscowienia jako „ochroniarza na bramce” w identyfikowaniu zaburzeń psychicznych, lekarze pierwszego kontaktu wykrywają mniej niż 20% przypadków problemów emocjonalnych i zaburzeń zachowania wśród dzieci, które tych zaburzeń doświadczają; wykazano to w czasie kontroli wizyt pediatrycznych. W dodatku problemy te nie są rozpoznawane w fazie początkowej (gdy są łatwiejsze do leczenia). Rola „ochroniarza na bramce” stała się jeszcze ważniejsza w ciągu ostatniej dekady, gdy zaawansowane metody diagnostyczne i terapeutyczne w psychiatrii zwiększyły możliwość wczesnego wykrywania i leczenia. Pełnienie tej roli jest szczególnie istotne od czasu, gdy psychiatria dziecięca stała się dziedziną medycyny z olbrzymimi brakami specjalistów; w Stanach Zjednoczonych jest jedynie 7000 psychiatrów dzieci i młodzieży zatwierdzonych przez komisje specjalizacyjne. W porównaniu z tym ponad 50 000 zatwierdzonych przez te komisje pediatrów i nieokreślona ilość średniego personelu pediatrycznego ma w Stanach Zjednoczonych wyjątkową możliwość identyfikowania problemów wpływających na zdrowie emocjonalne dzieci i rozpoczynania leczenia lub kierowania do innych specjalistów. Problemy emocjonalne, które powstały w okresie dzieciństwa i w czasie dorastania, mogą mieć olbrzymi wpływ na dalszy rozwój i przetrwać do okresu dorosłości; w rzeczywistości większość „dorosłych” zaburzeń psychicznych miało swój początek w okresie dzieciństwa. Większość zaburzeń nie prezentuje fenomenu „wszystko albo nic”, raczej wykazują rozwój od zaburzeń w dostosowaniu się i zmian w funkcjonowaniu aż do znaczących zaburzeń i poważnych chorób. Pediatrzy mają kompetencje do leczenia problemów emocjonalnych i zaburzeń zachowania w ich wczesnej fazie, gdy uzyskanie poprawy jest możliwe przy zastosowaniu mniej intensywnych interwencji. Jeśli zarówno pediatrzy, jak i szkoła nie zidentyfikują odpowiednio problemów ze zdrowiem psychicznym, nie zapewnią edukacji na temat korzyści z wczesnych interwencji, nie zdopingują i nie zainicjują interwencji, to zaburzenia z początkiem w okresie dzieciństwa prawdopodobnie będą się utrzymywać, powodując pogarszające się zaburzenia przystosowania i prowadząc do powstania spirali trudności szkolnych i społecznych, niskich możliwości zatrudnienia i ubóstwa w okresie dorosłości. Pediatrzy i inni pracownicy pediatrycznej opieki zdrowotnej mogą być pierwszymi, a w niektórych przypadkach jedynymi profesjonalistami medycznymi z możliwością rozpoznania problemów ze zdrowiem psychicznym. Rozdział ten omawia zapobieganie, nadzór i skrining chorób psychicznych; sytuacje, które mogą powstać w kontekście tych problemów; choroby, które są często diagnozowane w okresie dzieciństwa lub adolescencji; aktualne zalecenia odnośnie do interwencji i stosowania leków psychotropowych oraz wskazania do kierowania pacjentów do specjalistów psychiatrów. Belfer ML: Child and adolescent mental disorders: The magnitude of the problem across the globe. J Child Psychol Psychiatry 2008 Mar;49(3):226–236 [PMID: 18221350]. Costello EJ, Egger H, Angold A: 10-year research update review: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: I. Methods and public health burden. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:972–986 [PMID: 16175102]. Costello EJ, Foley DL, Angold A: 10-year research update review: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. Developmental epidemiology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006 Jan;45(1):8–25 [PMID: 16327577]. Roberts RE, Roberts CR, Xing Y: Prevalence of youth-reported DSMIV psychiatric disorders among African, European, and Mexican American adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006 Nov;45(11):1329–1337 [PMID: 17075355]. ZABURZENIA PSYCHICZNE U DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PSYCHOSPOŁECZNE ASPEKTY... MODELE OTOCZENIA OPIEKĄ ZDROWIA PSYCHICZNEGO W WARUNKACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ Z powodu rozlicznych trudności w dostępie do opieki psychiatrycznej ostatnio badane są nowe podejścia do zapewnienia diagnozowania i profesjonalnej opieki nad zdrowiem psychicznym. Standardowa lub typowa opieka pediatryczna, dotycząca problemów emocjonalnych i problemów z zachowaniem, związana jest z poziomem komfortu danego pediatry i dostępnością środków ekonomicznych. Skuteczność monitorowania odpowiednich do wieku form poradnictwa i konsultowania wykazała dużą zmienność; przeciętnie na wizytę poświęca się 2,5 minuty. Jednakże, jak stwierdzono powyżej, większość problemów emocjonalnych i zaburzeń zachowania nie jest wykrywana w tym modelu opieki. Dodatkowo, gdy już są one wykryte, skierowanie pacjenta do leczenia specjalistycznego może napotykać na duże problemy logistyczne. Chociaż pediatrzy często kierują do specjalistów psychiatrów, to w rzeczywistości tylko 50% rodzin zgłasza się na taką wizytę, a przeciętna ilość umówionych wizyt rzadko przekracza jedno spotkanie. Opierając się na poziomie komfortu i treningu, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w tym modelu opieki wydaje się bardziej odpowiedzialny za leczenie psychiatryczne, jeśli wystawia receptę na leki. Pomiędzy technicznymi metodami, które mogą zwiększyć wykrywalność tych problemów i oszacować objawy, specyficzny dla zaburzeń psychicznych jest Child Health and Interactive Developmental System (CHADIS) (http:// www.childhealthcare.org). W systemie tym rodzice korzystają z programu komputerowego, żeby odnotować swój poziom zaniepokojenia różnymi zachowaniami, co z kolei wyzwala algorytmiczne interwencje dotyczące każdej grupy problemów w oparciu o psychiatryczne kryteria diagnostyczne. System CHIADIS zapewnia zarówno elektroniczne arkusze robocze zanalizowanych rezultatów, narzędzia komunikacji szkolnej, jak i inne środki i zasoby. Opieka poszerzona to model opieki, w którym pediatra specjalista od zaburzeń rozwojowych lub specjalista do spraw zachowania jest usytuowany w warunkach kliniki, przyczyniając się w ten sposób do poprawy komunikacji, leczenia i dostępności konsultacji. Takie „współwystępowanie” powoduje łatwiejszą dostępność specjalisty i ulepsza komunikację ze specjalistą zajmującym się zdrowiem psychicznym. Konsultacje telefoniczne z zespołem konsultantów do spraw zdrowia psychicznego w podejściu stopniowego obejmowania opieką pozwolą na poprawienie dostępności specjalistów do spraw zdrowia psychicznego, zwłaszcza dla dzieci ze społeczności wiejskich. Korzyścią tych konsultacji dla personelu pediatrycznego jest nieustanny proces edukacji, nakierowany na nauczenie personelu pediatrycznego samodzielnego radzenia sobie z takimi problemami. Opieka oparta na współpracy, dzięki umieszczeniu w jednej klinice edukatorów, konsultantów lub osób bezpośrednio związanych z leczeniem, zapewnia wielodyscyplinarną opiekę wysokiej jakości opartą na współdziałaniu. Prawidłowo realizowana opieka oparta na współdziałaniu skutkuje większym zaangażowaniem specjalistów poprzez zniesienie konieczności skierowań i przełamywanie innych barier organizacyjnych w opiece zdrowotnej. Skuteczny zespół wymaga obecności lidera zespołu, lekarzy podstawowej 179 opieki, specjalistów do spraw zdrowia psychicznego i norm rozwojowych, pracowników administracyjnych, specjalistów informatyki medycznej i menadżerów opieki zdrowotnej. Opieka oparta na współdziałaniu z założenia wymaga, żeby niemal wszystkie wizyty były wykonywane wspólnie i żeby specjalista do spraw zdrowia psychicznego zawsze był dostępny w razie potrzeby konsultacji w przeciwieństwie do modelu opieki poszerzonej, który w praktyce wymaga wpisania się w grafik spotkań ze specjalistą do spraw zdrowia psychicznego. Działania te mogą być osiągnięte poprzez współpracę pomiędzy specjalistą do spraw zdrowia psychicznego a pracownikami podstawowej opieki, pomiędzy systemem opieki psychiatrycznej a lekarzami praktykami opieki podstawowej oraz w warunkach akademickiej współpracy pomiędzy wydziałami. Zazwyczaj koniecznym warunkiem do rozpoczęcia programów współpracy jest przyznanie dotacji (grantu) ze strony jakiejś fundacji, co umożliwia zrefundowanie kosztów i podejmowanie, wynagradzanie i podtrzymywanie aktywności. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Committee on Health Care Access and Economics Task Force on Mental Health: Improving mental health services in primary care: Reducing administrative and financial barriers to access and collaboration. Pediatrics 2009 Apr;123(4):1248–1251 [PMID: 19336386]. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Mental Health: Policy statement—the future of pediatrics:Mental health competencies for pediatric primary care. Pediatrics 2009 Jul;124(1):410–421 [PMID: 19564328]. Connor DF et al: Targeted child psychiatric services: A new model of pediatric primary clinician – child psychiatry collaborative care. Clin Pediatr 2005;45:423 [PMID: 16891275]. Kelleher KJ et al:Management of pediatric mental disorders in primary care: Where are we now and where are we going? Curr Opin Pediatr 2006;18:649 [PMID: 17099365]. Kelleher KJ, Stevens J: Evolution of child mental health services in primary care. Acad Pediatr 2009 Jan–Feb;9(1):7–14 [PMID: 19329085]. Williams J et al: Co-location of mental health professionals in primary care settings: Three North Carolina models. Clin Pediatr (Phila) 2006;45;537 [PMID: 16893859]. Yellowlees PM et al: A retrospective analysis of a child and adolescent eMental Health program. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 Jan;47(1):103–107 [PMID: 18174831]. WCZESNE WYKRYWANIE I ZAPOBIEGANIE PROBLEMOM ROZWOJOWYM I SPOŁECZNO-EMOCJONALNYM Rola pediatry podstawowej opieki zdrowotnej nadal zwiększa się i obejmuje zdrowie publiczne, zdrowie psychiczne i problemy społeczne. American Academy of Pediatrics (AAP) Policy Statement on Community Pediatrics podkreśla fakt, że w dzisiejszych czasach dzieci i rodziny żyją w okresie szybkich zmian społecznych i w pogarszających się warunkach ekonomicznych. Dodatkowo ekonomiczna organizacja opieki zdrowotnej i systemu pomocy społecznej w Stanach Zjednoczonych przechodzi głębokie zmiany. Dla wielu pediatrów starania dotyczące promowania zdrowia u dzieci oparte są o podejście indywidualne i nakierowane na zwracanie uwagi na potrzeby poszczególnego dziecka w warunkach codziennej praktyki oraz zapewnienie mu opieki medycznej. Takie podejście, w połączeniu z relacjami osobistymi i osobistym zaangażowaniem pediatrów, przynosi olbrzymie sukcesy. Niestety, większość zagrożeń zdrowia amerykańskich dzieci 180 ROZDZIAŁ 6 – nowa zachorowalność – rosnąco wynika z przyczyn, które nie mogą być kierowane jedynie do opisywanego modelu praktyki. Przyczyny te obejmują niedopuszczalnie wysoki wskaźnik umieralności niemowląt w niektórych społecznościach, niezwykle wysoki poziom umyślnych i nieumyślnych urazów, uzależnienie od środków chemicznych, behawioralne i rozwojowe skutki nieodpowiedniej opieki i niewłaściwych doświadczeń, dysfunkcje w rodzinie, choroby przenoszone drogą płciową, nieplanowane ciąże i narodziny dzieci pozamałżeńskich oraz brak opieki lekarskiej. Policy Statement podsumowuje: „Musimy ze sobą współpracować, bo inaczej staniemy się zupełnie bezużyteczni, jeżeli chodzi o zdrowie dzieci”. Dzisiejsza pediatria środowiskowa poszukuje sposobu na wprowadzenie znacznie bardziej realistycznego i kompletnego obrazu klinicznego poprzez wzięcie odpowiedzialności za wszystkie dzieci w danym środowisku oraz zrozumienie przyczyn i skutków zdrowia i chorób dzieci, jak też skuteczną opiekę medyczną. Bright Futures Bright Futures jest inicjatywą na rzecz promowania zdrowia i zapobiegania chorobom, program adresowany jest do potrzeb zdrowotnych dzieci w kontekście rodziny i społeczności. Wiele stanów włączyło zalecenia, wskazówki i narzędzia Bright Futures do praktyki pediatrycznej, żeby wzmocnić związki pomiędzy programami stanowymi, lokalnymi, pediatryczną opieką zdrowotną, rodzinami i lokalnymi społecznościami. Bright Futures Guidelines (obecnie dostępne jest wydanie trzecie) zostały stworzone, żeby wprowadzić całościowe, wzorcowe wskazówki, włączając w to zalecenia co do immunizacji, rutynowych badań skriningowych i poprzednich zaleceń. Dodatkowo Bright Futures for Mental Health dostarcza wskazówek, narzędzi i strategii do ulepszania identyfikacji, oceny, leczenia i koordynacji w zakresie zdrowia psychicznego. Narodowy plan działania Naczelnego Chirurga Naczelny Chirurg Stanów Zjednoczonych także zaleca, żeby pediatrzy nadal angażowali się w tworzenie stylu życia, systemu opieki zdrowotnej i innych dziedzin życia psychospołecznego. U.S. Surgeon General’s National Action Agenda on Mental Health zawiera kilka wytycznych dla pediatrów pierwszego kontaktu, uwzględniając: angażowanie innych profesjonalnych organizacji w edukowanie nowych kadr prozdrowotnych w ramach innych systemów związanych z rozwojem dziecka (np. nauczyciele, interniści, pielęgniarki, pracownicy oddziału ratunkowego, opiekunowie dzienni, oficerowie w trakcie stażu i inne osoby związane z zapewnieniem zdrowia dzieciom); wyposażenie ich w umiejętności służące poprawie zdrowia psychicznego dzieci oraz ich trenowanie w rozpoznawaniu wczesnych objawów problemów emocjonalnych i behawioralnych w celu wczesnych interwencji. Taki trening musi być skoncentrowany na rozwojowych i kulturowych różnicach w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym, społecznym i behawioralnym i na rozumieniu tych różnic w kontekście rodzinnym i ekologicznym. Rushton FE Jr: American Academy of Pediatrics Committee on Community Health Services: The pediatrician’s role in community pediatrics. Pediatrics 2005;115:1092 [PMID: 15805396]. American Academy of Pediatrics: Children’s Mental Health in Primary Care. Available at: http://www.aap.org/mentalhealth/index.html Bright Futures Mental Health. Available at: http://www.brightfutures.org/ mentalhealth/pdf/index.html http://www.brightfutures.org/mentalhealth/pdf/tools.html Massachusetts Child Psychiatry Access Project. Available at: http://mcpap. typepad.com U.S. Surgeon General’s National Action Agenda: http://www.surgeongeneral.govlcmh/childreport.htm Zero to Three. Available at: http://www.zerotothree.org Podsumowanie roli pediatry Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe wiadomości na temat roli pediatry jako „strażnika przy wejściu” zdrowia socjopsychicznego, to rozszerzona rola pediatry pierwszego kontaktu zawiera następujące kategorie podstawowe: zapobieganie, identyfikacja, ocena, rozpoczęcie leczenia i dalsze leczenie, koordynowanie i współpraca (tab. 6-1). IDENTYFIKACJA I OCENA PODCZAS ZDROWOTNYCH WIZYT KONTROLNYCH Większość rodzin oczekuje pomocy od swoich lekarzy pierwszego kontaktu, gdy rodzice lub opiekunowie są Tabela 6-1. Zadania pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad zdrowiem psychicznym Zadanie Rodzaj działania Zapobieganie Skrining nakierowany na społeczne czynniki ryzyka Skrining i reagowanie na wczesne objawy ryzyka socjoemocjonalnego Identyfikacja Dzielenie z rodziną jej trosk i obaw Obserwacja Skrining Ocena Wywiad Narzędzia diagnostyczne Ocena współchorobowości Zapoczątkowanie działania Psychoedukacja na temat stanu klinicznego i opcji terapeutycznych • Czekać i obserwować • Kier. do opieki psychiatrycznej w celu dalszej oceny • Kierować na terapię • Rozpocząć leczenie Leczenie Obserwacja stanu psychicznego w kontekście oceny poprawy Obserwacja stanu psychicznego w kontekście objawów ubocznych leczenia Koordynacja Z pracownikiem społecznym, terapeutą, psychologiem lub psychiatrą Współpraca Ze służbami ochrony zdrowia psychicznego Z instytucjami ochrony praw dziecka Ze szkołami
