Dr hab. n. med. Włodzimierz Mazur
advertisement
Chorzów, 06.04.2014 r. Dr hab. n. med. Włodzimierz Mazur Katedra i Kliniczny Oddział Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach OCENA Rozprawy doktorskiej magistra pielęgniarstwa Anny Matejuk zatrudnionej jako dyrektor Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu zatytułowanej: „Ocena epidemiologiczna zakażeń wirusami hepatotropowymi : HAV,HBV i HCV w województwie opolskim w latach 2007-2011” Rozprawa doktorska magistra pielęgniarstwa Anny Matejuk pt. „Ocena epidemiologiczna zakażeń wirusami hepatotropowymi : HAV,HBV i HCV w województwie opolskim w latach 2007-2011” została przedstawiona do recenzji w postaci oprawionego maszynopisu liczącego 179 stron. Układ rozprawy jest typowy i składa się ze wstępu ( 25 stron ), wyodrębnionego celu ( 1 strona ) , opisu materiału i stosowanych metod, w tym analizy statystycznej (8 stron) , prezentacji wyników ( 61 strony) oraz ich omówienia i dyskusji ( 25 strony ) zakończonej wnioskami ( 3 strony). W tekście rozprawy Autorka powołuje się na 142 pozycje literaturowe oraz 9 aktów prawnych . Ponadto rozprawa zawiera 30 tabel i 44 ryciny stanowiących syntetyczne zestawienie wyników uzyskanych na poszczególnych etapach badań ( Wykaz rycin i tabel zawiera 6 stron). Należy odnotować, iż w Aneksie wyszczególnione są ryciny 42 a-d oraz 43 a-d stanowiące ankiety dotyczące wywiadów odpowiednio o wirusowym zapaleniu wątroby ( Ryciny 42 a-d) oraz wirusowym zapaleniu wątroby typu B/C ( Ryciny 43 a-d ). Rycina 44 stanowi stosowany w całym kraju „Formularz zgłoszenia zachorowania ( podejrzenia zachorowania) na chorobę zakaźną”. 1 Całość uzupełniają streszczenia w języku polskim ( 6 stron) i angielskim ( 6 stron) oraz dwustronicowy wykaz skrótów. Głównym zagadnieniem dysertacji magistra pielęgniarstwa Anny Matejuk jest analiza epidemiologiczna częstości występowania hepatotropowymi ( HAV, HBV, HCV) i zapadalności na zakażenia wirusami oraz koinfekcji HBV i HCV w województwie opolskim w przedziale czasowym 2007-2011 z uwzględnieniem lokalnej dynamiki zmian w odniesieniu do ogólnopolskiej sytuacji epidemiologicznej w tym zakresie oraz wpływu czynników demograficznych. Autorka w swojej dysertacji podejmuje się oceny i analizy uznanych i potencjalnych medycznych i niemedycznych czynników ryzyka nabycia zakażenia wirusami hepatotropowymi , jak również (co jest bardzo istotne ze względu na pełnioną przez nią funkcję dyrektora Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu ) stara się zbadać wpływ prowadzonej w województwie opolskim swoistej profilaktyki na częstość występowania zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A oraz wirusem zapalenia wątroby typu B. We wstępie Autorka w sposób przystępny, aczkolwiek ( co jest zrozumiałe) skrótowy przedstawia aktualny stan wiedzy dotyczącej wybranych zagadnień patofizjologicznych, klinicznych oraz epidemiologicznych zakażenia wybranymi wirusami hepatotropowymi, czyli zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A , wirusem zapalenia wątroby typu B oraz wirusem zapalenia wątroby typu C. W sposób bardzo klarowny przestawia czynniki ryzyka na zakażenie poszczególnymi wirusami , drogi transmisji, zagadnienia epidemiologiczne oraz standardowe postępowanie diagnostyczne. Zwraca uwagę kompetentne przestawienia aspektów profilaktyki swoistej zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A oraz wirusem zapalenia wątroby typu B . Zagadnienia te Autorka prezentuje opierając się w zasadniczym stopniu na piśmiennictwie krajowym i zagranicznym. Sposób przedstawienia omawianych zagadnień wskazuje na dużą wiedzę Autorki, jak również umiejętność selekcjonowania dostępnych źródeł i krytycznej analizy przedstawianych tam informacji. W związku z powyższym wybór tematu przez Autorkę wydaje się być w pełni uzasadniony. Cel pracy jest sformułowany w sposób jasny i zrozumiały. Dotyczy zasadniczo szeroko rozumianych zagadnień epidemiologicznych zakażenia wymienionymi wyżej wirusami hepatotropowymi, takimi jak częstość występowania i zapadalności oraz dynamika zmian w tym zakresie oraz wpływ różnych czynników demograficznych na występowanie zakażeń. Szczególnie ważne jest ujęcie jako jednego z celów pracy analizy uznanych i potencjalnych czynników ryzyka , z rozdziałem na czynniki medyczne i pozamedyczne , jak 2 również oceny regionalnej ( województwo opolskie) profilaktyki swoistej zakażenia HAV i HBV. Wybór tematyki oraz sposób zdefiniowana celu pracy jest w mojej ocenie bardzo odpowiedni i właściwy, szczególnie po uwzględnieniu zatrudnienia Autorki na stanowisku jako Kierownika Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu Badanie ma charakter retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej przeprowadzonej na szerokiej grupie 815 osób zamieszkałych na terenie województwa opolskiego, u których wykazano w ramach nadzoru epidemiologicznego wystąpienie monoinfekcji wirusem zapalenia wątroby A , B lub C lub też koinfekcji HBV/ HCV. Analiza dotyczy rozpoznanych i potwierdzonych przypadków zakażenia, które zostały zgłoszone i zarejestrowane w okresie od 01.01.2007 do 31.12.2011 w powiatowych stacjach sanitarnoepidemiologicznych, właściwych ze względu na miejsce zamieszkania chorych. Badana dokumentacja medyczna opierała się na : 1) zebranych „Wywiadach o wirusowym zapaleniu wątroby” ( wzorzec przedstawiony w Aneksie na Rycinach 42 a-d) , 2) zebranych „Wywiadach o wirusowym zapaleniu wątroby typu B/C” (wzorzec przedstawiony w Aneksie na Rycinach 43 a-d ) 3) meldunków MZ-56 dotyczących dwutygodniowych, kwartalnych oraz rocznych sprawozdań o zachorowaniach na choroby zakaźne , zakażenia i zatrucia sporządzonych i zebranych przez powiatowe oraz wojewódzkie stacje sanitarnoepidemiologiczne i przesłanych do PZH 4) meldunków MZ-57 dotyczących rocznych sprawozdań na wybrane choroby zakaźne według płci, wieku, miejsca zamieszkania oraz ich sezonowości sporządzonych i zebranych przez powiatowe oraz wojewódzkie stacje sanitarnoepidemiologiczne i przesłanych do PZH 5) rocznych sprawozdań ze szczepień – MZ -54 6) zbiorczych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny oraz Głównego Inspektoratu Sanitarnego opublikowanych z biuletynach rocznych z lat 2007-2011 7) oraz wybranych publikowanych danych Urzędu Statystycznego z województwa opolskiego z lat 2007-2011. . Autorka jako główną bazę źródłową do dalszej analizy przyjęła informacje z powyższej dokumentacji medycznej na temat badanych wirusowych zapaleń wątroby, kategoryzując je według: liczby zachorowań, postaci choroby, przedziałów wiekowych chorych, miejsca zamieszkania, wykonywanego zawodu, narażenia na czynniki ryzyka o 3 charakterze medycznym i pozamedycznym oraz podróży do krajów endemicznego występowania wirusowego zapalenia wątroby typu A. Pełny zakres prowadzonych badań, w tym materiał i metody badania uzyskały akceptację Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu ( Nr- KB-761/2012 z dnia 25.10.2012). Autorka podjęła się bardzo ambitnego tematu, którego opracowanie i analiza są unikalne w polskim piśmiennictwie w zakresie zarówno okresu badania ( 2007-2011) czyli okres 5 lat) jak i liczebności grupy badanej ( ponad 815 chorych). Szczególnie istotny i warty odnotowania jest fakt próby oceny i analizy zaplanowanego zagadnienia w szerokim 5 letnim okresie czasu ( od 2007 do 2011r) , pomimo faktu , iż w 2009 wprowadzono obowiązujące do dnia dzisiejszego zmiany w zakresie zgłaszania zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby, jak i ich sprawozdawczości, o czym Autorka wspomina na stronie 32. Zarówno cel jaki i założenia oceniam wysoko, gdyż implikują one dużą wartość poznawczą w zakresie epidemiologii zakażeń wirusami hepatotropowymi, jak i codziennej praktyki klinicznej wirusowych zapaleń wątroby, zwracając szczególną uwagę na czynniki ryzyka występujące u chorych polskiej populacji, jak i na w tym zakresie znaczenie swoistej profilaktyki odpowiednimi szczepionkami. W analizie statystycznej uzyskanych wyników wykorzystano platformę statystyczną WinBUGS. Autorka szeroko przedstawia wyniki swoich badań na łącznie 33 stronach opisanych z odsyłaczami do 30 tabel i 44 rycin. Wyniki przedstawione są w sposób uporządkowany, logiczny i klarowny, stosowanie do celów i założeń pracy. Na podkreślenie zasługuje skrupulatność i precyzja opisu uzyskanych wartości liczbowych oraz przejrzystość ich graficznego przedstawienia. Autorka umiejętnie kategoryzuje stwierdzane przypadki zakażeń wirusami hepatotropowymi HAV, HBV i HCV przedstawiając ich dokładną i rzetelna analizę w kontekście czynników ryzyka. Autorka odnotowuje, a później bardzo logicznie i przekonywująco tłumaczy odmienną na terenie województwa opolskiego w odniesieniu do reszty kraju sytuację epidemiologiczną w zakresie zapadalności na wirusowe zapalenia wątroby ogółem za okres 2007-2011r, co jest bardzo cennym spostrzeżeniem i wymaga dalszej obserwacji o charakterze prospektywnym i pogłębionej analizy w przyszłości w przypadku uzyskania wyników. Przeprowadzona na 25 stronach dyskusja jest ostrożna ale równocześnie krytyczna. Autorka logicznie wiąże swoje obserwacje z aktualnym piśmiennictwem. Wykazuje bardzo dobrą orientację w zakresie badanego tematu i analizowanych zagadnień oraz umiejętność 4 interpretacji licznych, często wielokrotnie powiązanych danych. Warte podkreślenia jest, iż w precyzyjnie przeprowadzonej, szerokiej dyskusji. Autorka unika spekulacji a wyprowadzone wnioski są logiczne i jednoznacznie sformułowane, szczególnie w zakresie zalecanej profilaktyki przeciw zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu A oraz kontroli skuteczności prowadzonej profilaktyki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Przedstawiona dysertacja jest wartościową kontynuacją pracy zawodowej Autorki i prawdopodobnie dążeniem do bardziej naukowego spojrzenia na zagadnienia , z którym się styka w ramach codziennych obowiązków. Z obowiązku recenzenta pragnę zwrócić uwagę na pewne aspekty, trudne do uniknięcia w dużym opracowaniu, jednak nie umniejszające wartości pracy. - w swojej pracy Autorka nie podejmuje oceny częstości zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E ( HEV) , traktując je jako przypadki „bardzo rzadkie , …. zwykle zawleczone” ( strona 7). W ostatnim okresie czasu, głównie ze względu na masowe wyjazdy turystyczne także do obszarów endemicznego występowania zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E wzrasta narażenie na tego rodzaju zakażenie , co niestety nie jest odpowiednio monitorowane, głównie ze względu brak dostatecznej świadomości zagrożenia wśród podróżujących oraz personelu medycznego, jak i na ograniczenia w dostępności do odpowiednich testów serologicznych. - we Wstępie Autorka trafnie podaje ( strona 8) , że „ WZW A… u osób dorosłych zdecydowanie częściej przebiega pełnoobjawowo” . Należałoby tę informację uzupełnić o stwierdzenie, iż u osób dorosłych w starszym wieku pełnoobjawowe wirusowe zapalenie wątroby typu A cechować się może zdecydowanie cięższym przebiegiem i wyższym odsetkiem powikłań , a także wyższa śmiertelnością. - we Wstępie Autorka podaje ( strona 12), że antygen „HBeAg – antygen ściśle związany z HBcAg. Świadczy o aktywnej replikacji wirusa”. To prawda. Jednak aktywną replikacje wirusa stwierdza się także u chorych, u których nie wykrywa się tego antygenu w surowicy krwi ( chorzy HBeAg ujemni , po serokonwersji w układzie e). Stąd to zdanie należałoby nieco zmodyfikować. - we Wstępie Autorka wyszczególnia osoby wysokiego ryzyka ( strona 14) , w tym osoby korzystające z zakładów kosmetycznych, akupunktury, tatuażu. Należałoby tę listę uzupełnić dodatkowo o osoby stosujące przekłuwanie różnych części ciała i zakładające tam kolczyki czy inne ozdoby ( ang. piercing), co aktualnie jest bardzo modne i może nieść z sobą 5 szczególne zagrożenie transmisji wirusami hepatotropowymi, o czym także Autorka wspomina na tej samej stronie, kilkanaście wersów powyżej. - W ramach przygotowywania manuskryptu do publikacji należy podać numer licencji użytego programu statystycznego WinBUGS, jak i nazwę producenta programu. Autorka nie ustrzegła się drobnych potknięć stylistycznych, które jednak nie zmieniają treści merytorycznej wypowiedzi np. 1) na stronie 108 jest: „Wydaje się, że zróżnicowanie zapadalności ….. może wynikać z terytorialnego zróżnicowania nadzoru” . Uważam, że bardziej poprawnie i klarownie byłoby : „ Wydaje się, że zróżnicowana zapadalność …. może wynikać z różnic w terytorialnym nadzorze”. 2) na stronie 12 w zdaniu dotyczącym antygenu rdzeniowego HBcAg jest: „ Nie jest stwierdzany w surowicy chorego”. Uważam, że bardziej poprawnie byłoby „ Nie jest wykrywany w surowicy chorego”. 3) na stronie 27 Autorka pisze: ” Leczenie kombinacją tych dwóch leków….”. Wiem, że używa się tego rodzaju sformułowania. Ale może lepiej byłoby użyć sformułowania: Leczenie skojarzone tymi dwoma lekami…” Reasumując pragnę stwierdzić, że odniesieniu do przedstawionych powyżej uwag i komentarzy przedstawiona mi do oceny rozprawa doktorska magister pielęgniarstwa Anny Matejuk pt. „Ocena epidemiologiczna zakażeń wirusami hepatotropowymi : HAV,HBV i HCV w województwie opolskim w latach 2007-2011” została dobrze wykonana i spełnia wszystkie kryteria stawiane rozprawom doktorskim. W mojej ocenie wnosi ona ważne informacje do naszej wiedzy na epidemiologii zakażeń wirusami hepatotropowymi HAV, HBV i HCV w odniesieniu do badanej regionalnej populacji polskiej ( województwo opolskie) , w tym szeroką ocenę i analizę czynników ryzyka oraz metod profilaktyki swoistej zakażenia HAV i HBV. Podjęte do badania zagadnienie cechuje się dużą oryginalnością, jest właściwie przeprowadzone metodologicznie. Dysertacja nie budzi żadnych zastrzeżeń pod kątem poprawności układu pracy i struktury podziału treści. Autorka opanowała umiejętność zaprojektowania i przeprowadzenia badania epidemiologicznego. Po uporządkowaniu i dokonaniu analizy statystycznej otrzymanych wyników trafnie je przedyskutowała w odniesieniu do starannie dobranego piśmiennictwa finalizując właściwymi i logicznie sformułowanymi wnioskami. Zwracam się przeto z wnioskiem do Rady Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej we Wrocławiu o dopuszczenie doktorantki magister pielęgniarstwa Anny Matejuk do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 6 7
