Formularz zgłoszenia

Formularz przystąpienia do Sieci Pozarządowych Instytucji Rynku Pracy
Dane dotyczące organizacji
Lp.
Dane podstawowe
Dane teleadresowe
– siedziba
organizacji
Nazwa
1
Nazwa instytucji
2
NIP
3
REGON
4
Ulica
5
Nr budynku
6
Nr lokalu
7
Miejscowość
8
Obszar
9
Kod pocztowy
10
Województwo
11
Powiat
12
Telefon kontaktowy
13
Adres e-mail
miejski
Informacje potrzebne do zmapowania organizacji
Lp.
Adres rejestracji
organizacji
Nazwa
1
Ulica
2
Nr budynku
3
Nr lokalu
4
Miejscowość
5
Kod pocztowy
wiejski
Strony internetowe
Obszar działania
organizacji
Działalność
organizacji
6
1
7
2
8
Czy organizacja działa na terenie
całego kraju (TAK/NIE)
9
Wybrane województwa, na których
terenie organizacja prowadzi
działalność
10
Wybrane powiaty, na których
terenie organizacja prowadzi
działalność
11
Przybliżona roczna liczba klientówodbiorców działań
12
Wybrane grupy beneficjentów
działań – proszę wybrać jedną lub
więcej spośród grup: pracujący;
bezrobotni; długotrwale bezrobotni;
studenci; przedsiębiorcy; rodziny;
osoby w wieku do 30 r.ż.; osoby w
wieku 50 lat i więcej; kobiety;
kobiety z dziećmi; osoby
niepełnosprawne; osoby chore
psychicznie lub nienormatywne
psychicznie; osoby bezdomne,
osoby uzależnione; byli więźniowie;
inne.
13
Wybrane usługi świadczone przez
organizację – proszę wybrać jedną
lub więcej spośród grup:
pośrednictwo pracy; zatrudnienie
wspomagane; staże zawodowe;
praktyki zawodowe; doradztwo
zawodowe; coaching; szkolenia;
zajęcia i działania edukacyjne;
kursy; warsztaty umiejętności
zawodowych lub prospołecznych;
poradnictwo; wolontariat; usługi
wspierające; doradztwo dla
przedsiębiorców; rehabilitacja
zawodowa; terapia; poradnictwo
prawne; usługi asystenckie;
badania naukowe; inne.
Krajowy Rejestr
Agencji
Zatrudnienia
14
Przybliżona roczna zdolność
zatrudnieniowa organizacji (liczba
osób doprowadzanych do
zatrudnienia)
15
Czy organizacja jest wpisana do
KRAZ (TAK/NIE)
16
Czy organizacja zamierza się
starać o wpis do KRAZ (TAK/NIE)
Dane reprezentanta organizacji w Sieci Pozarządowych Instytucji Rynku Pracy
Lp.
Nazwa
1 Imię (imiona)
2 Nazwisko
Dane reprezentanta
3 Telefon kontaktowy
4 Adres e-mail
5 Imię (imiona)
6 Nazwisko
Dane zastępcy reprezentanta
(nieobowiązkowe)
7 Telefon kontaktowy
8 Adres e-mail
Informacje na temat potrzeba organizacji względem Sieci PIRP i możliwości
wsparcia Sieci
Lp.
Zasoby, jakimi organizacja
może się podzielić z siecią
(co i w jakim zakresie
mogłaby udostępnić do
Nazwa
Wiedza ekspercka (np. w
1 zakresie teorii i praktyki
funkcjonowania Ustawy o
promocji zatrudnienia, innych
bezpłatnego wykorzystania
przez pozostałych członków
sieci, czym mogłaby
wesprzeć sieć)
przepisów w wybranych
dziedzinach, wiedza na temat
danych obszarów rynku pracy,
sposobu funkcjonowania
publicznych służb zatrudnienia,
statystyki rynku pracy)
Wypracowane modele działania
(np. standardy świadczenia
2 danej usługi, proces obróbki
dokumentów, zarządzania
danymi)
Obecność w ciałach
konsultacyjnych i decyzyjnych
(np. powiatowe i wojewódzkie
Rady Rynku Pracy, komitety
monitorujące PO WER,
3
wybrane ciała federacji
organizacji pozarządowych) –
prosimy o podanie nazwiska
delegata, funkcji w danym ciele
i nazwę ciała
Kontakt do przedstawicieli
powiatowych i wojewódzkich
służb zatrudnienia lub innych
4 osób z instytucji państwowych
(np. MPiPS, PFRON,
Podkomisja Sejmowa ds.
Rynku Pracy)
Prowadzone portale i fanpage
na Facebook, które można
5
byłoby wykorzystać do
promowania aktywności sieci
Sale spotkań do wykorzystania
6 przez lokalnie gromadzących
się członków sieci
Sprzęt konferencyjny (rzutnik,
7 komputer, flipchart) do
wykorzystania przez lokalnie
gromadzących się członków
sieci
8 Inne – prosimy wpisać jakie!
9 Dostęp do wiedzy eksperckiej
Dostęp do wypracowanych
10 modeli działania, świadczenia
usług itd.
Ułatwienie pozyskania
kontaktów w publicznych
11
służbach zatrudnienia i
państwowych instytucjach
Wsparcie przy staraniach o
otwarcie się PUP na wejście w
12
relację z organizacją w ramach
PAiI lub małego kontraktowania
Oczekiwania względem
sieci (jakiego wsparcia
organizacja szuka w sieci,
jakich działań oczekuje)
Reprezentowanie interesów
13 PIRP w relacjach z MPiPS,
WUP i innymi podmiotami
Śledzenie i relacjonowanie
procesu tworzenia się nowych
regulacji oraz organizowania
14
konkursów w ramach RPO i PO
WER, które dotyczyłyby
obszaru działania PIRP
Zabieganie o korzystne, a
przynajmniej o niekrzywdzące
PIRP rozwiązania prawne i
5 regulacyjne, aktywne dbanie o
interesy PIRP w relacjach z
instytucjami stanowiącymi
prawo
16 Inne – prosimy wpisać jakie!
Niniejszym potwierdzam, że wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na gromadzenie,
przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem
i ewaluacją projektu „Sieć Pozarządowych Instytucji Rynku Pracy” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania
Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.
U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
……………………………….
Data
………..……………………………………….
Podpis osoby reprezentującej organizację