DEPRESJA DEPRESJA • Jest częstą chorobą spotykaną u pacjentów w zaawansowanym wieku, a w ostatnim dziesięcioleciu staje się jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych w krajach uprzemysłowionych. Statystyki depresji • Depresja należy do najczęstszych zaburzeń psychicznych wieku podeszłego. • Objawy depresyjne wykazywane za pomocą tradycyjnych skal stwierdza się u 8-15% osób w tym wieku, a wśród pacjentów leczonych w szpitalach u 30%. • Można przewidywać, że liczba osób z depresją znacznie wzrośnie w okresie najbliższych 2030 lat, w miarę starzenia się populacji. Zaburzenia depresyjne • Zaburzenia depresyjne należą do grupy schorzeń, określanej obecnie zbiorczą nazwą „zaburzenia afektywne” . „chory depresyjny przyzwyczaja się do ciemności swego świata. Pełnia kolorów jasność dnia razi go i drażni …” prof. Antoni Kępiński Epizod depresyjny jako choroba • W czasie epizodu depresyjnego nasilenie dolegliwości wywołuje wielkie cierpienie, pociąga za sobą zachowania zagrażające dobru jednostki, doprowadzając do jej nieprzystosowania społecznego – utrudniając jej rozwój i uniemożliwiając normalne funkcjonowanie. Nasilenie epizodu depresyjnego • Osoba cierpiąca na depresję może prezentować całą gamę symptomów: od dużego nasilenia objawów z doznaniami psychotycznymi jak: urojenia, omamy do umiarkowanych i łagodnych postaci depresji. Depresja – stopnie nasilenia 1. Subdepresja • podstawowe objawy i cechy depresji mają niewielkie nasilenie; • mogą występować pojedyncze charakterystyczne cechy depresji (zmęczenie, zniechęcenie, złe samopoczucie, brak zadowolenia, pogorszenie snu, gorszy apetyt) 2. Depresja maskowana • W obrazie klinicznym zwykle dominuje jeden z objawów przy braku wyraźniejszych psychopatologicznych objawów zespołu, zwłaszcza smutku, zniechęcenia, anhedonii. 3. Depresja o średnim nasileniu, depresja umiarkowana • podstawowe objawy i cechy depresji wykazują średnie nasilenie; • zniechęcenie do życia; występuje wyraźne pogorszenie funkcjonowania społecznego i zawodowego 4. Depresja o dużym nasileniu, depresja ciężka • Depresja ciężka bez objawów psychotycznych • Dominuje smutek lub zobojętnienie, spowolnienie psychoruchowe, • Niekiedy lęk, niepokój, myśli i tendencje samobójcze występują często; • Bardzo duże zaburzenia funkcjonowania społecznego, niezdolność do pracy zawodowej 5. Depresja ciężka z objawami psychotycznymi • Objawy jak wyżej oraz: – urojenia winy, kary, hipochondryczne – zahamowanie ruchowe, niekiedy osłupienie depresyjne (stupor) – podniecenie ruchowe Na obecność zaburzeń depresyjnych mogą wskazywać następujące objawy i cechy: Wygląd pacjenta: • mimika: uboga, wyraz twarzy: smutny lub napięty; • głos: monotonny (bez modulacji), tempo wypowiedzi spowolnione; • ruchy: spowolniałe, ociężałe; • niepokój ruchowy (częsta zmiana pozycji ciała w czasie siedzenia, manipulowanie palcami rąk). Skargi zgłaszane przez pacjenta • poczucie stałego zmęczenia, ociężałości; • niechęć do wykonywania codziennych czynności • „nic nie cieszy”, „nic nie interesuje”; • niechęć do życia; • gorsza pamięć, trudności ze skupieniem uwagi przy lekturze, oglądaniu telewizji; • ciągłe martwienie się (o dzień dzisiejszy, o jutro); • poczucie wewnętrznego napięcia, niepokoju; • unikanie znajomych; • płytki sen, wczesne budzenie się; • złe samopoczucie rano; • brak apetytu, chudnięcie; Klasyfikacja nozologiczna (przyczyny): 1. Stany depresyjne spowodowane różnorodnymi wydarzeniami życiowymi i związanymi z tym urazami psychicznymi (różnorodne straty np.: utrata kogoś najbliższego: śmierć, rozwód, porzucenie. Również: straty materialne, zawiedzione ambicje, trudności materialne, degradacja zawodowa. Czynniki ryzyka depresji w wieku podeszłym • Częstość występowania samobójstw jest wyraźnie wyższa u osób starszych, które niedawno utraciły współmałżonka. Żałoba odgrywa dużą rolę w rozwoju depresji u osób w wieku podeszłym. • Istotnymi czynnikami są również: przejście na emeryturę, odejście dzieci, zmiana miejsca zamieszkania. Klasyfikacja nozologiczna (przyczyny): 2. Stany depresyjne występujące w przebiegu chorób somatycznych, schorzeń ośrodkowego układu nerwowego, zatruć, w związku ze stosowaniem niektórych leków; ta grupa zaburzeń jest nazywana jako „depresje somatogenne”. Depresja w chorobach OUN • Depresja występuje u około 40% pacjentów po ostrym naczyniowym incydencie mózgowym i wydłuża okres rehabilitacji fizycznej. • Wcześniejsze zastosowanie leków p/depresyjnych wpływa korzystnie na przebieg rehabilitacji po udarze. Depresja w chorobie Parkinsona • Częstość występowania choroby Parkinsona po 70 r.ż. wzrasta do 2,5%. • Częstość współwystępowania depresji z chorobą Parkinsona wynosi 40%. • Współwystępowanie depresji oznacza szybki postęp objawów somatycznych, pogarszanie się sprawności poznawczej i zdolności wykonywania czynności dnia codziennego. Depresja w nowotworach złośliwych • Częstość występowania nowotworów wynosi od 30-50% przypadków z największą częstością w raku trzustki. Depresja w chorobie niedokrwiennej serca • Wg prognoz WHO depresja i choroba niedokrwienna serca stanowić będą dwie czołowe przyczyny niepełnosprawności w roku 2020. • Depresja zwiększa śmiertelność ogólną i sercowonaczyniową, zarówno u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną, jak i po zawale serca. • Pacjenci z depresją częściej nadużywają alkoholu, palą papierosy, nie stosują się do zaleceń lekarskich, są mniej aktywni fizycznie Depresja w cukrzycy • Depresja u chorych na cukrzycę występuje dwukrotnie częściej niż u osób bez tej choroby. • Występowaniu depresji w cukrzycy sprzyja szereg czynników: późne powikłania narządowe w postaci neuropatii, retinopatii, stopy cukrzycowej, impotencji, stresu związanego z ograniczeniami dietetycznymi, częstymi hospitalizacyjnymi. Depresja w cukrzycy • Coraz więcej prac wskazuje na depresję jako czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. • Może to być związane z wpływem depresji m.in. na spadek aktywności fizycznej i nieprzestrzeganie diety. Depresja a miażdżyca • Zmiany naczyniowe mogą odgrywać istotną rolę w zapoczątkowaniu depresji u osób powyżej 60 r.ż. • Depresja jest czynnikiem ryzyka miażdżycy, z negatywnymi następstwami w postaci udaru mózgu bądź zawału serca. • Zależność ta jest dwukierunkowa i oba procesy mogą się wzajemnie wzmacniać w swych negatywnych efektach. Pozostałe przyczyny depresji somatogennej • Przewlekła niewydolność serca • Depresja w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc • Depresja w chorobie zwyrodnieniowej stawów LEKI I INNE SUBSTANCJE WYKAZUJĄCE WPŁYW DEPRESJORODNY • Leki hipotensyjne (rezerpina, alfa-metyldopa, klonidyna, • • • • • leki beta- adrenolityczne) Antagoniści kanału wapniowego (werapamil, nifedypina) Leki wpływające na receptor opioidowy (naltrekson, buprenorfina), Leki przeciwgruźlicze (cykloseryna, etionamid, izoniazyd), Leki o działaniu dopaminergicznym (w tym przeciwparkinsonowskie): lewodopa, amantadyna, bromokryptyna, Leki przeciwnowotworowe (winkrystyna, winblastyna), LEKI I INNE SUBSTANCJE WYKAZUJĄCE WPŁYW DEPRESJORODNY • Neuroleptyki (chlorpromazyna, flufenazyna i inne), • Steroidy nadnerczowe, ACTH, • Hormonalne środki antykoncepcyjne (progesteron + estrogeny), • Leki przeciwhistaminowe (cymetydyna), • Środki wywierające wpływ cholinergiczny (fizostygmina), • Związki fosforoorganiczne np. pestycydy, • Leki o wpływie GABA-ergicznym (pochodne kw. walproinowego) Klasyfikacja nozologiczna (przyczyny): 3. Depresje występujące w przebiegu nawracających zaburzeń afektywnych nazywanych dawniej „psychozą maniakalnodepresyjną”; obecnie wyodrębnia się dwie grupy tych zaburzeń: chorobę afektywną dwubiegunową, w przebiegu której pojawiają się stany depresji i maniakalne, oraz depresję nawracającą (choroba afektywna jednobiegunowa). Są to przyczyny endogenne. Zaobserwowane objawy wymagające konsultacji u lekarza • Wszechogarniające uczucie smutku, pustki, rozpaczy, całkowita niezdolność do doświadczenia radości • Poważne trudności w bliskich relacjach (m. in. unikanie) lub trudności w czynnościach dnia codziennego • Myśli samobójcze • Biologiczne objawy depresji: zaburzenia snu, zmniejszenie masy ciała, dokuczliwa bezradność Leczenie depresji • Farmakoterapia • Psychoterapia • Elektrowstrząsy • Fototerapia Zadania pielęgniarki • Ustalenie celów i zadań pielęgnacyjnych u chorego z depresją może stanowić poważny problem dla pielęgniarki, z powodu trudności nawiązania kontaktu. • Zobowiązuje ją to do szczególnie uważnej i starannej analizy posiadanych danych o chorym (lekarska, pielęgniarska historia choroby, wywiad rodzinny i innych). W kontakcie i realizacji zaplanowanych działań u pacjenta z depresją najistotniejsze znaczenie mają: • autentyczny, otwarty, serdeczny i pełen zaangażowania stosunek do chorego, • chęć niesienia pomocy, • rozmowę można zacząć od tematów obojętnych np. „Czy jest zadowolony z wyboru sali?”, długo Pan leży na oddziale?” • pielęgniarka nie powinna mieć nieuzasadnionego i nadmiernego optymizmu np. „wszystko będzie dobrze”, „na pewno nie jest aż tak źle”, • w czasie rozmowy nie należy nalegać na odpowiedź (pacjentowi trudno jest mówić o swojej sytuacji – odczuwa ból emocjonalny), • pomoc w znalezieniu pozytywnych cech pacjenta, pozytywnych aspektów życia – odnajdywanie, umocnienie nadziei. Problem: obniżenie nastroju Cel: poprawienie obniżonego nastroju Planowane działania: • Wyszukiwanie pozytywnych stron życia pacjenta i atrybutów jego osiągnięć, pozytywnych cech charakteru, mogących pomóc w terapii „potrafisz, jesteś (np. „w życiu była Pani zaradna – dobrze wychowała Pani dwójkę dzieci, wykształciła, pracowała Pani na odpowiedzialnym stanowisku…”). Problem: obniżenie nastroju • Prowadzenie rozmów z pacjentem, przy każdej okazji kontaktu (rozmowy powierzchowne i głębsze: pozwalające ustalić przyczynę smutku, poczucia winy). • Stosowanie pozytywnych wzmocnień podczas rozmowy z chorym (w miarę poznawania pacjenta – zacząć np. od wyglądu zewn.: „jak ładnie jest Pani uczesana”, „Podoba mi się u Pani....). Problem: obniżenie nastroju • Stwarzanie miłego nastroju podczas każdego kontaktu z pacjentem. • Współpraca z zespołem terapeutycznym, bieżące przekazywanie informacji o chorej. • Podawanie leków p/depresyjnych. Problem: obniżenie nastroju • Zachęcanie pacjenta do uczestnictwa w terapii zajęciowej i innych form aktywności. (Zajęcia powinny uwzględniać aktualny stan zdrowia oraz możliwości i zainteresowania chorego. Próby socjalizacji mogą napotkać opór pacjenta, dlatego trzeba powoli wciągać go w życie społeczności szpitalnej. Należy zachęcać nawet do biernego uczestniczenia w zajęciach i w rozrywkach). Problem: obniżenie nastroju • Obserwacja nastroju pacjenta. • Zachęcanie rodziny do odwiedzin pacjenta (przy jego aprobacie) Problem: wysokie ryzyko autoagresji Cel: przeciwdziałanie próbie autoagresji: • Cel krótkoterminowy: Chory będzie szukać towarzystwa personelu, gdy pojawią się myśli samobójcze, • Cel długoterminowy: Pacjent nie podejmie próby samobójczej podczas hospitalizacji. Zbieranie wywiadu- ocena ryzyka samobójstwa Przy zbieraniu wywiadu dotyczących myśli i zamiarów samobójczych najlepszym rozwiązaniem jest przyjęcie delikatnej, lecz bezpośredniej postawy z wykorzystaniem poniższych pytań: • Czy uważa Pan/Pani, że nie warto żyć? • Czy pragnie Pan/Pani nie obudzić się? • Czy miewa Pan/Pani myśli o popełnieniu samobójstwa? • Czy rozważa Pan/Pani sposób samounicestwienia? • Czy ma Pan/Pani jakieś konkretne plany co do popełnienia samobójstwa? Samobójstwa- statystyki • Związek pomiędzy depresją i samobójstwem jest bardziej spójny u osób w wieku podeszłym aniżeli u osób młodszych, zwłaszcza w przypadkach współwystępowania ciężkich chorób somatycznych. • Osoby w wieku podeszłym pomimo, że rzadziej wyrażają myśli i plany samobójcze, to jednak częściej podejmują próby samobójcze • Ryzyko samobójstwa wśród mężczyzn rośnie z wiekiem, natomiast u kobiet obserwuje się niewielką tendencję spadkową. • Ryzyko samobójstwa zwiększa się znacząco po 85 r.ż. Czynniki ryzyka samobójstwa w wieku podeszłym • Demograficzne: - Płeć męska - Zmiana miejsca pobytu w ostatnim okresie - Samotność - Niedawna żałoba - Stan cywilny (kawaler) Czynniki ryzyka samobójstwa w wieku podeszłym • Kliniczne - Utrata zdolności przeżywania radości (anhedonia) - Dominująca negatywna samoocena (poczucie winy, beznadziejności, bezradności) - Tendencje do samouszkodzenia - Uporczywe skargi somatyczne bez obecności choroby lub zmian organicznych - Przewlekłe choroby somatyczne - Utrata masy ciała - Uporczywe skargi na bezsenność - Bilans życia (testament) Interwencje z wybranymi uzasadnieniami: • Ryzyko samobójstwa znacznie wzrasta, jeśli chory ma opracowany plan, a zwłaszcza jeśli istnieją środki potrzebne do zrealizowania planu. Interwencje z wybranymi uzasadnieniami: • Stworzyć bezpieczne środowisko dla chorego. Usunąć wszelkie potencjalne szkodliwe przedmioty, po które chory mógłby sięgnąć: przedmioty ostre, paski, krawaty, szklane przedmioty. • BEZPIECZEŃSTWO CHOREGO JEST PRIORYTETEM PIELĘGNIARSKIM Interwencje z wybranymi uzasadnieniami: • Ciągłe przebywanie z pacjentem – w miarę możliwości pacjent z myślami samobójczymi powinien przebywać na sali koło dyżurki pielęgniarskiej. • Prowadzenie wnikliwej obserwacji szczególnie w godzinach nocnych – pacjent może wykorzystać noc do zrealizowania planu odebrania sobie życia z powodu: - zmniejszonej liczby personelu i jego czujności, - noc niesie ze sobą nasilenie lęku, przygnębienia, brak jest bodźców - odrywających pacjenta od ponurych myśli. Interwencje z wybranymi uzasadnieniami: • Prowadzenie rozmów o myślach samobójczych z osobą zaufaną daje pewien stopień ulgi choremu (zwerbalizowanie agresji skierowanej przeciwko siebie w bezpiecznym otoczeniu pomaga przeanalizować swoje emocje). Interwencje z wybranymi uzasadnieniami: • Okazywanie podczas rozmów stanowiska akceptacji chorego jako osoby wartościowej, z okazywaniem wsparcia, motywowania do życia. • Trzeba pomóc odnaleźć pacjentowi poczucie przynależności rodzinnej, społecznej, pobudzić inicjatywę i chęć do życia: „Jest pan ważną osobą dla swoich dzieci, wnuków które Pana kochają i potrzebują”. „Jest Pan wartościową osobą”. Interwencje z wybranymi uzasadnieniami: • Uzyskanie deklaracji pacjenta, że będzie szukał osoby z personelu, jeśli pojawią się myśli samobójcze. • Zachęcenie do korzystania pokoju z ćwiczeń każdego dnia – aktywność fizyczna może przynieść ulgę, zmniejszyć napięcie. Interwencje z wybranymi uzasadnieniami: • Dokładne wpisywanie informacji do dokumentacji medycznej oznaczonej czerwonym kolorem „S”. • Dokładne przekazywanie informacji o stanie chorym następnej zmianie personelu pielęgniarskiego i lekarskiego. • Podawanie leków p/depresyjnych i kontrola ich zażywania. Zaburzenia snu: bezsenność, kilkakrotne budzenie się w nocy Cel: ułatwienie zaśnięcia • • • • • • • • Planowane działania: Ustalenie przyczyn zaburzenia snu (napięcie emocjonalne, podsypianie w ciągu dnia). Zalecenie regularnego udawania się na odpoczynek i poranne wstawanie o określonej porze oraz unikanie snu w ciągu dnia. Podawanie leków ułatwiających zasypianie. Nie spożywanie kawy i mocnej herbaty w godzinach popołudniowych Zalecenie spaceru przed udaniem się na spoczynek. Wywietrzenie pokoju. Zapewnienie ciszy i spokoju na oddziale. Odpowiedni dobór chorych na sali. • koniec
