………………………………………. Data ............................. Imię i nazwisko oświadczającego ………………………………………. PESEL …………………………………….. …………………………………….. Adres zamieszkania Oświadczenie o wspólnym dochodzie Świadczeniobiorcy / współmałżonka * Oświadczam, że łącznie z ………………………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko , PESEL prowadzę wspólne gospodarstwo domowe. Żona / mąż * nie uzyskuje żadnych swoich dochodów. Jednocześnie oświadczam, że przychody …………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko , PESEL są jedynym źródłem wspólnego dochodu na utrzymanie …………. osobowej rodziny. ……………………………………………………….. Podpis oświadczającego Legenda : *zaznaczyć właściwe
