………………………………………… miejscowość i data …………………..………………………..…………. Imię i nazwisko pracownika …………………..…………………….……………. PESEL (a w przypadku jego braku rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) OŚWIADCZENIE RODZICA (ART. 188 K.P.) Oświadczam, że jako rodzic / opiekun prawny*: ZAMIERZAM** korzystać z płatnego zwolnienia od pracy, o którym mowa w art. 188 K.p. NIE ZAMIERZAM** korzystać z płatnego zwolnienia od pracy, o którym mowa w art. 188 K.p. na dziecko/dzieci wyszczególnione w poniższej tabeli: L.p. imię i nazwisko dziecka data urodzenia 1. 2. 3. 4. 5. Niniejsze oświadczenie zachowuje swoja ważność w okresie przysługiwania w/w uprawnienia w czasie trwania stosunku pracy. W przypadku zmiany zobowiązuję się niezwłocznie poinformować pracodawcę o zaistniałym fakcie. ……………………………………………. podpis Pracownika * niepotrzebne skreślić ** właściwe zakreślić Załącznik Nr 06 Wzór 01.01.2022 Załącznik Nr 06 Wzór 01.01.2022
