............................................................................... (miejscowość i data) Sąd Rejonowy Wydział Rodzinny i Nieletnich ...................................................................... (adres sądu) ....... ....... − ....... ....... ....... (kod pocztowy) ................................ (miejscowość) powódka/powód ...................................................................... (imię i nazwisko) … … … … … … … … … … … (PESEL powódki/powoda) reprezentowana/y przez matkę/ojca* ...................................................................... (imię i nazwisko) zamieszkałych: ........................................................................ (adres zamieszkania) ....... ....... − ....... ....... ....... (kod pocztowy) ................................ (miejscowość) Pozwany/pozwana ...................................................................... (adres zamieszkania) ....... ....... − ....... ....... ....... (kod pocztowy) .............................. (miejscowość) Wartość przedmiotu sporu:...............................zł PO ZEW O ALI M ENTY W imieniu powoda wnoszę: 1. O zasądzenie od pozwanego/pozwanej* (imię i nazwisko) ............................................ na rzecz małoletniego/niej (imię nazwisko)……………………alimentów w kwocie ............... zł miesięcznie, płatnych na konto matki/ojca* ( imię i nazwisko)................................, z góry do dnia ................. każdego miesiąca, wraz z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia w zapłacie którejkolwiek z rat. 2. O zasądzenie od pozwanego ...................................................... na rzecz powódki/powoda* ........................ kosztów postępowania sądowego. 3. Nadanie wyrokowi klauzuli wykonalności. UZASADNI ENI E ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (W uzasadnieniu należy podać koszty utrzymania dziecka np. wyżywienie, ubrania, buty, opłaty za mieszkanie, opał, leki, wakacje, podręczniki szkolne itp. Warunki mieszkaniowe , dochody matki i ojca , wykształcenie i miejsce pracy pozwanego/pozwanej). ........................................................... (Czytelny podpis) *) niepotrzebne skreślić
