……………………………. …………………………….. (pieczęć zakładu pracy) (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU Zaświadcza się, że Pan/ Pani ................................................................................ zamieszkały/a ........................................................................................................ jest zatrudniony/a w ............................................................................................... na podstawie (rodzaj umowy) ................................................................................... na stanowisku ........................................................................................................ Wynagrodzenie za miesiąc ............................. wynosi: 1. Przychód ............................................................................. zł 2. Zaliczka na podatek ............................................................ zł 3. Koszty uzyskania przychodu ............................................... zł 4. Składka na ubezpieczenie zdrowotne ................................ zł 5. Składka na ubezpieczenie społeczne .................................. zł 6. Dochód po odliczeniu [poz. 1 - (2+3+4+5)] ............................ zł .......................................................... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do wydania zaświadczenia)
