WIEDZA W PRAKTYCE Postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet z rozejściem spojenia łonowego podczas ciąży i połogu mgr Małgorzata Weremczuk Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna, Wydział Fizjoterapii Title: Physiotherapy treatment for women with the diastasis of symphysis pubis in pregnancy and postnatal period Streszczenie: Rozejście spojenia łonowego stanowi coraz powszechniejszy problem u kobiet w okresie ciąży i połogu. W pracy przedstawiono testy ortopedyczne oraz uwagi teoretyczne i praktyczne dotyczące zastosowania wybranych metod fizjoterapeutycznych. Słowa kluczowe: postępowanie fizjoterapeutyczne, rozejście spojenia łonowego, ból obręczy miednicy, ciąża Summary: Symphysis Pubis Diastasis is an increasingly common problem in pregnant and postpartum women. This paper presents orthopaedic tests as well as the theoretical and practical observations about the use of selected physiotherapeutic procedures. Keywords: physiotherapy, diastasis of symphysis pubis, pelvic girdle pain, pregnancy 42 Ciąża i następujący po niej połóg są szczególnymi okresami w życiu kobiety z racji tego, że dochodzi wówczas do wielu zmian w organizmie. Na powstawanie różnych objawów chorobowych i brak regeneracji wpływają dysfunkcje sumujące się przed ciążą, a także zmiany zachodzące podczas samej ciąży. Nie bez znaczenia pozostaje zaawansowanie stopnia zużycia tkanek zbudowanych z tzw. gęstej tkanki włóknistej i przebyte choroby, w tym narządu ruchu. Podczas pracy z ciężarną specjalista oddziałuje również na rozwijające się dziecko. Warunki wewnątrzmaciczne, kształt ciała matki, zablokowania stawowe i napięcia mięśniowe pływają na pozycję płodu. Jego ułożenie pełni ważną rolę w rozwoju strukturalnym i w ustawieniu osiowym ciała, determinując końcowy wzorzec kręgosłupa. Niewykluczone, że wzorce skrzywień i asymetrii zostają ustalone w korelacji z tkanką miękką kręgosłupa we wczesnym etapie rozwoju. W celu wyeliminowania lub zmniejszenia ryzyka dysfunkcji należy objąć opieką terapeutyczną zarówno kobietę ciężarną, jak i planującą ciążę (1, 2). Rozejście spojenia łonowego Zauważalne jest coraz większe zastosowanie fizjoterapii przy dolegliwościach położniczych, w tym poszukiwanie rozwiązań terapeutycznych w przypadku rozejścia spojenia łonowego (fot. 1). Stanowi ono zaburzenie ciąży i połogu, niekiedy poważne z powodu bolesnej dysfunkcji miednicy, związanej z jej destabilizacją. Do utraty stabilności dochodzi wówczas, kiedy rozstęp pomiędzy kośćmi łonowymi zwiększa się o więcej niż 10 mm (3). Częstość występowania dysfunkcji jest zmienna i według różnych autorów waha się znacząco od 1:36 do 1:3400 (4, 5). Rozejście spojenia łonowego rozpoznaje się najczęściej w okresie okołoporodowym – występują wówczas bóle wzdłuż spojenia łonowego i kości krzyżowej. Niekiedy można się spotkać z tzw. „cichym rozejściem” powstającym REHABILITACJA W PRAKTYCE WIEDZA W PRAKTYCE z przyczyn czynnościowych; objawy są nieznaczne i zwykle cofają się w 5. bądź 6. tygodniu połogu, przez to rokowanie jest najczęściej pomyślne, tym bardziej, że dysfunkcja dobrze reaguje na leczenie zachowawcze, zwłaszcza w pierwszych tygodniach połogu, kiedy to działalność hormonów wraca do okresu sprzed ciąży (2, 6). Czynniki etiologiczne Rozejście spojenia łonowego może ujawnić się w każdym okresie życia kobiety. Według Kelly’ego Owensa, patologia może mieć miejsce u 9% kobiet w pierwszym trymestrze ciąży, do 44 % w drugim i 15% w trzecim, a w okresie okołoporodowym u 2% pacjentek (5). Przyczynami mogą być: urazy, zmiany zapalne, osteomalacja, zespół wrodzonej wiotkości stawowej, kontorcjonizm, zespół Marfana i inne. Do rozluźnienia dochodzi także z przyczyn hormonalnych w końcowym etapie ciąży w celu przygotowania kanału rodnego. Do przyczyn okołoporodowych zalicza się: dysproporcje między głową dziecka a kanałem rodnym (np. w przypadku makrosomii płodu u cukrzyków), energiczne zejście głowy płodu i ciężki poród wymagający użycia instrumentarium operacyjnego, np. kleszczy. Do czynników ryzyka należą: wykonywanie ciężkiej i/lub stojącej pracy, leptosomiczna budowa ciała, słaba mięśniowa stabilizacja głęboka przed ciążą, znaczny przyrost masy ciała, incydenty wcześniejszych rozejść spojenia (2, 3, 6, 10, 11). Zauważono również podatność genetyczną na separację kości łonowych przy niektórych aberracjach relaksyny (12). Badanie kliniczne Efektywność terapii zawsze jest uzależniona od właściwej diagnozy. Wywiad uzyskiwany od badanej powinien być wystarczająco szczegółowy i uwzględniać wszystkie dysfunkcje oraz pato- Rozejście spojenia łonowego różnicowane jest najczęściej: • ze złamaniami w obrębie miednicy, • z podrażnieniem korzeni nerwowych L1-L3, • z promieniującą przepukliną pachwinową, • ze schorzeniami dróg moczowych, • z uszkodzeniem mięśni przywodzicieli stawu biodrowego, • z zakrzepicą żył udowych i zapaleniem spojenia łonowego. 2/2019 Wśród objawów najczęściej występują: • bolesność okolicy spojenia, • ostry ból w przedniej części pierścienia podczas pierwszej próby pionizacji i pierwszych kroków po porodzie, • dyskomfort w trakcie chodzenia, • chód powolny i na sztywnych nogach, • dyskomfort przy wchodzeniu po schodach, • promieniowanie dolegliwości do kości krzyżowej i bioder symulujące zespoły pseudokorzeniowe, • pobolewania okolic podbrzusza, • ograniczenie ruchomości stawów biodrowych – zwłaszcza odwiedzenia oraz ból w trakcie oddawania moczu, • tkliwość okolicy spojenia łonowego, • możliwość wystąpienia depresji logie kończyn lokomocyjnych, a także dolnego odcinka kręgosłupa. Prawidłowo przeprowadzony wywiad umożliwia uzyskanie informacji odnośnie objawów, które mają wpływ na zastosowanie fizjoterapii lub potrzebę konsultacji z innym specjalistą. W następnej kolejności ocenie poddaje się ogólną postawę ciała, wydolność kręgosłupa lędźwiowego oraz sprawność kończyn lokomocyjnych. Analiza chodu jest istotna pod kątem biomechanicznym – podczas obciążania na spojenie łonowe działa siła ścinająca. Siła reakcji przenosi się z podłoża w stronę panewki kości udowej i częściowo przez górne gałęzie łonowe na spojenie łonowe, tam normuje się poprzez działanie przeciwnie skierowanych sił powierzchni stawowych. Fizjologicznie gałąź łonowa po stronie obciążenia powinna znajdować się wyżej (ryc. 1). Przy rozejściu spojenia powstają zaburzenia układów stawów krzyżowo-biodrowych i destabilizacja w kierunku przednim kości krzyżowej. Wystąpienie chodu kołyszącego, może stanowić rezultat utraty prawidłowej funkcji odwodzenia uda przez mięsień pośladkowy średni. Każde lokalne uszkodzenie miednicy skutkuje obniżeniem jej odporności mechanicznej i całościowymi zaburzeniami funkcji w łańcuchach mięśniowo-powięziowych (3, 6, 8, 16). Postępowanie fizjoterapeutyczne W każdym przypadku separacji spojenia łonowego całokształt leczenia określa lekarz specjalista położnik, to, zważywszy na ograniczenia spowodowane ciążą i połogiem, działania bezpośrednie realizuje fizjoterapeuta. Terapię dostosowuje się indywidualnie do pacjentki, zwracając 43 WIEDZA W PRAKTYCE TESTY DIAGNOSTYCZNE Test stania na jednej nodze Test ruchomości spojenia łonowego Test czynny – spacerowy WYKONANIE: badana w pozycji stojącej unosi jedną kończynę, zginając ją w stawie kolanowym i biodrowym. WYKONANIE: badana leży na plecach. Badający układa palec środkowy na spojeniu łonowym, zaś palce serdeczny i wskazujący na gałęziach kości łonowych, a następnie przy zaryglowanym stawie kolanowym wykonuje ruchy kończyną dolną w różnych ustawieniach (dobrzusznie, dogrzbietowo, w większym lub mniejszym odwiedzeniu). WYKONANIE: badający palcami wskazującymi uciska prawą i lewą dolną gałąź kości łonowej. Badana leży na plecach oraz naprzemiennie unosi kończyny dolne na wysokość około 10 cm nad podłożem. INTERPRETACJA: obciążanie jednostronne kończyny wywołuje ból spojenia łonowego, obserwowany jest także dodatni objaw Trendelenburga (6). INTERPRETACJA: nawet niewielka ruchomość oraz bolesność uciskowa spojenia łonowego wskazują na jego destabilizację (18, 19). INTERPRETACJA: unoszenie kończyny przemieszcza ku górze gałąź kości łonowej badanej strony. Brak przemieszczenia kości ku górze podczas podnoszenia kończyny lub uniesienie przy podniesieniu kończyny przeciwnej oznacza dysfunkcję spowodowaną patologią więzadłową. UWAGA! W przypadku niektórych pacjentek rozejście spojenia łonowego utrudnia uniesienie wyprostowanej nogi nad poziom podłoża. Testu nie zaleca się kobietom w zaawansowanej ciąży z powodu nadmiernego wysiłku (9, 13). uwagę na zgłaszane przez nią symptomy i objawy. Podstawowe zalecenia w rozejściu odnoszą się do prowadzenia oszczędzającego trybu życia, w tym reżimu łóżkowego. W przypadku potrzeby całkowitego unieruchomienia w łóżku stosowany jest specjalny hamak unoszący miednicę, stwarzający warunki do zbliżenia i zablokowania spojenia (6, 10). Do tego celu służą też pasy ortopedyczne umożliwiające w wielu przypadkach bezbolesne stanie, chodzenie i wykonywanie czynności dnia codziennego. Pasy ściśle obejmują pierścień mied- odstawową formę terapii w rozejściu spojenia łonowego stanowi kinezyterapia przywracająca prawidłową postawę ciała i stabilność miednicy. 44 Test rozwarcia stawów krzyżowo-biodrowych WYKONANIE: badana w pozycji leżącej na plecach. Badający układa ręce na przyśrodkowej powierzchni kolców biodrowych przednich górnych i spycha je jednoczasowo do boku. INTERPRETACJA: manewr powoduje rozwieranie brzusznej części stawów krzyżowo-biodrowych, rozciąganie więzadła krzyżowo-biodrowego przedniego i spojenia łonowego. Test jest dodatni, gdy pojawia się ból z powodu hipermobilności stawów stawów krzyżowobiodrowych i/lub spojenia łonowego (9, 18, 19). nicy, mają za zadanie stabilizować i kompresować miednicę od przodu poprzez działanie zewnętrznej siły ściskającej. Naturalnie ortezy nie są stanowią panaceum i nie są wystarczające w monoterapii, ponieważ w żadnym wypadku nie mogą zastąpić przywrócenia należnej anatomii spojenia łonowego i stabilizującego działania mięśni (9, 14, 20). Ciąża powoduje zmiany biomechaniczne ciała, dominujące są: zmiany krzywizn kręgosłupa, zwiększone przodopochylenie miednicy, protrakcja głowy i barków (ryc. 2). Naukę przyjmowania i utrzymania skorygowanej postawy zaczyna się od eliminacji nawyków oraz umiejętności skorygowania wady przez przyswojenie korekcji lokalnych, a następnie globalnych. Wypracowanie odpowiednich napięć i zwiększenie siły mięśniowej obejmuje wiele obszarów, tj. mięśnie: brzucha, przywodziciele, przepona, dna miednicy, pośladków i dolnej części pleców – zależnie od zaawansowania destabilizacji oraz dolegliwości pacjentki. Ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu, przez to zaleca się wykonywanie wielu powtórzeń w ograniczonym REHABILITACJA W PRAKTYCE fot. archiwum autorki WIEDZA W PRAKTYCE Fot. 1. Rozejście spojenia łonowego na modelu anatomicznym Ryc. 1. Siły działające na spojenie łonowe przy obciążeniu jednej kończyny zakresie ruchu do objawów pierwszego zmęczenia. Ćwiczenia powodujące duże obciążenia, np. nożyce poziome, trening na stepie, przysiady ze sztangą, nie są wskazane. Należy unikać ćwiczeń odwodzenia kończyn dolnych, ruchów asymetrycznych i rozciągania mięśni przywodzących. Ulgę przynoszą aktywności, takie jak pływanie (z wyłączenie pływania „żabką”) czy chodzenie w ciepłej wodzie. Z powodu oporu wody i zwiększonego nacisku na stawy miednicy niekiedy jednak powodują one pogłębienie się dolegliwości. Co więcej, to nazbyt wczesne i nadmierne obciążenia mają szkodliwy efekt destabilizujący spojenie łonowe (2, 21). Szkodliwym skutkom akinezy (podczas unieruchomienia) zapobiegają ćwiczenia łóżkowe – przeciwzakrzepowe, oddechowe, synergistyczne, czynne w leżeniu na plecach i na boku. W zależności od cofania się zmian chora powinna leżeć 2/2019 Ryc. 2. Kobieta w ciąży pod kątem biomechanicznym – wskazane okolice do korekty postawy na usztywnionym łóżku, zwykle przez okres od 5 do 6 tygodni (10). W ciąży i połogu ważne znaczenie ma aktywizacja mięśni dna miednicy, celem odciążenia przepony miednicy. U niektórych pacjentek wywoływanie skurczów mięśni przynosi zmniejszenie dolegliwości i ulgę. Trening dna miednicy poleca się kobietom w każdym okresie ich życia! Początkowo zaleca się niewielką liczbę powtórzeń, gdyż osłabione mięśnie pracują nieefektywnie, co powoduje ich szybkie znużenie, a nawet bolesność. Wskazany jest trening w pozycjach niskich, znoszący działanie sił grawitacyjnych na pęcherz moczowy. Siła skurczu powinna być submaksymalna z tego względu, że celem jest kontrola mięśni, a nie przyrost siły mięśniowej. Znaczenie ma też to, że angażowanie mięśnia poprzecznego brzucha prowadzi do synergicznej aktywizacji mięśni dna miednicy (11, 22). 45 WIEDZA W PRAKTYCE PRZYKŁADY ĆWICZEŃ Ćwiczenie 1 Cel: kontrola napięcia mięśni dna miednicy, stabilizacja miednicy w pozycji neutralnej. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi, stopy oparte o podłoże. Ruch: pociągnięcie w kierunku głowowo-brzusznym mięśni dna miednicy, skurcz trwający od 3 do 5 sekund, rozkurcz. Powtórzenia: 5 serii po 10, początkowa dzienna liczba to 50. Ćwiczenie 3 Cel: ostrożne napięcie mięśni brzucha, napięcie mięśnia poprzecznego. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi, stopy oparte o podłoże. Ruch: symulowanie wciśnięcia pępka. Powtórzenia: 20 razy po 10 napięć. Ćwiczenie 2 „zegar” Cel: aktywizacja mięśnia poprzecznego brzucha i mięśni dna miednicy, rozluźnienie stawów krzyżowo-biodrowych i dolnego odcinka kręgosłupa. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi, stopy oparte o podłoże. Wyobrażenie miednicy jako zegara: okolica końca mostka – godzina 12, spojenie łonowe – 6, kolce biodrowe przednie górne jako godziny 3 i 9 Ruch: ruch kręgosłupa lędźwiowego, napięcie mięśni brzucha naśladujące przesunięcie wskazówki zegara, np. z godziny 12 na 6, z 3 na 9. Powtórzenia: początkowo 2-3 minuty. Ćwiczenie 4 „dynamiczny mostek” Cel: nauka kontroli ustawienia miednicy, wzmocnienie mięśni stabilizujących miednicę Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi, stopy oparte o podłoże, kolana złączone. Ruch: uniesienie bioder do poziomu tułowia, utrzymanie pozycji przez kilka sekund, następnie powolne (kontrolowane) opuszczenie tułowia. Powtórzenia: 10 razy, dodać drugą serię, jeśli ćwiczenie jest zbyt łatwe. Ćwiczenie 5 Cel: aktywacja mięśni przywodzących kończyny dolne. Pozycja wyjściowa: leżenie na boku lewym, kończyna dolna prawa zgięta w stawie kolanowym i biodrowym, pomiędzy kolanem prawej nogi a podłożem umieszczony dysk sensoryczny lub poduszka. 46 Ruch: przywiedzenie w stawie biodrowym kończyny prawej, dociśnięcie kolanem do dysku/poduszki przez 5 do 10 sekund, rozluźnienie. Powtórzenia: 10 razy na każdy bok. REHABILITACJA W PRAKTYCE WIEDZA W PRAKTYCE Ćwiczenie 6 Ćwiczenie 7 „chód na pośladkach” Cel: wzmacnianie mięśni przywodzących kończynę dolną z wykorzystaniem oporu rąk, stabilizacja miednicy. Pozycja wyjściowa: siad, między kolana włożone są ręce. Ruch: ruch przywiedzenia kończyny (5-10 sekund), przy czym ręce mają utrudnić ruch, rozluźnienie. Uwaga! Ćwi­czenie nie może prowokować bólu w okolicy rzepki. Powtórzenia: 2 serie po 10. Ćwiczenie 8 Cel: nauka kontrolowania ustawienia miednicy. Pozycja wyjściowa: siad na piłce szwedzkiej. Ruch: przodopochylenie miednicy, powrót do pozycji wyjściowej, tyłopochylenie. Powtórzenia: 10 razy. Cel: wzmocnienie mięśni brzucha i ud, poprawa stabilizacji miednicy. Pozycja wyjściowa: siad prosty, obie dłonie oparte za tułowiem na podłożu. Ruch: poruszanie się na pośladkach do przodu i do tyłu, naśladujące kroki w marszu. Uwaga! Kończyny dolne powinny być ułożone blisko siebie (niewielkie „kroki”). Powtórzenia: 5 razy po 5 „kroków” do przodu i do tyłu. W leczeniu rozejścia spojenia łonowego zastosowanie znajdują także elementy terapii PNF. Poprzez pracę silniejszymi odcinkami ciała, w jednym łańcuchu kinematycznym, uzyskiwana jest aktywizację napięcia mięśniowego słabszego obszaru. Wywołanie irradiacji warunkują: optymalny opór, pozycja wyjściowa, praca w końcowym zakresie wzorca ruchowego i wcześniejsza ocena pacjenta w celu kontroli przepływu napięcia. W celu wzmocnienia napięcia centralnego i stabilizacji w przypadku rozejścia spojenia łonowego stosowane są np. wzorce kończyn górnych i dolnych (23). Ćwiczenia z wykorzystaniem irradiacji (ćwiczenie 9 i 10). Ćwiczenie 9 Cel: wzmocnienie mięśni brzucha, pobudzenie mięśni przywodzących, stymulacja do obrotu. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, kończyny górne wzdłuż tułowia, głowa i górna część tułowia na podwyższeniu (poduszce) – uniknięcie zwiększenia lordozy lędźwiowej. Ruch: wykonanie wycinka wzorca: zgięcia, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej ze zgięciem kolana. Terapeuta angażuje w określonej grupie mięśniowej każdy rodzaj skurczu: koncentryczny, izometryczny i ekscentryczny (technika kombinacji skurczów izotonicznych). Powtórzenia: zależne od tolerancji pacjenta. 2/2019 Ćwiczenie 10 Cel: wzmocnienie koncentrycznej i ekscentrycznej pracy mięśni obręczy barkowej, grzbietu i brzucha (poprzecznych i skośnych), poprawa stabilności ciała. Pozycja wyjściowa: stojąca. Na wysokości spojenia łonowego ćwiczący trzyma skrzyżowaną taśmę gumową, stabilizowaną stopami we wzorcu kończyn górnych: wyprost, przywiedzenie, rotacja wewnętrzna. Ruch: uniesienie kończyny górnej po skosie przeciw oporowi taśmy, z utrzymaniem w końcowym zakresie ruchu (wzorzec: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna). Powtórzenia: 10 razy, zależnie od oporu taśmy. 47 WIEDZA W PRAKTYCE spojenia łonowego), końce bez napięcia skierowane do kolców biodrowych przednich dolnych (25). Zabiegiem o działaniu przeciwbólowym jest krioterapia. Wykonuje się ją przez kilka minut, sposobem zimnych okładów na dolną część pleców i stawów krzyżowo-biodrowych lub masażu: wcieranie kostki lodu w okolice spojenia łonowego przez 20-30 sekund (3). Ryc. 3. Obszar dysfunkcji bólowej wskazany przez pacjentkę Dodatkowe formy terapii Terapia manualna u kobiet z rozejściem spojenia, stosowana w trakcie ciąży i w połogu, powinna być poprzedzona wnikliwym, a przy tym ostrożnym badaniem. Techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego są na tyle delikatne i skuteczne, że z powodzeniem wykorzystuje się je w znacznych dolegliwościach bólowych, nawet w zaawansowanej ciąży. Terapeuta układa jedną dłoń powyżej spojenia łonowego, drugą – prostopadle do osi długiej pacjentki, na wysokości kości krzyżowej. Terapia nie jest nakierowana na określoną strukturę anatomiczną. Wprowadzenie specyficznego rozciągania skutkuje poprawą elastyczności i zmniejszeniem napięć układu powięziowego. Wykonujący odczytuje informacje zwrotne z ciała pacjentki i powtarza technikę do osiągnięcia pożądanego oporu końcowego, który jest wynikiem rozluźnienia z powodu odruchowej relaksacji (24). Masaż poprzeczny spojenia łonowego, włókien mięśni: prostego brzucha, piramidowego, skośnych zewnętrznych brzucha oraz przywodziciela długiego i smukłego zaleca się kobietom w połogu. Zabieg wykonuje się przez 3 do 5 minut. Wykazuje on działanie przeciwbólowe, rozluźniające i przekrwienne. Technikę stosuje się bez środka poślizgowego, w poprzek przebiegu włókien i w ich lekkim napięciu. Użycie chwytu może przejściowo spowodować zwiększenie odchodów połogowych (2, 19). Pożyteczne działanie przynosi stosowanie u kobiet w ciąży plastrowania dynamicznego. Taśmy nie zawierają środków farmakologicznych i uczulającego lateksu, dlatego mogą być bezpiecznie stosowane u ciężarnych. Stosowana technika więzadłowa przez mechanizm odciążenia w wyniku skracania się plastra działa na lokalny system bólowy, poprzez dostarczenie bodźca proprioceptywnego wpływa na odnowę stabilizacji obręczy miednicy. Aplikacja w miejscu objawu bólowego w rozciągnięciu plastra – 75-100% (środek 48 Zalecenia dla kobiet z rozejściem spojenia łonowego Niewskazane są: długotrwałe stanie i intensywne ćwiczenia, skręcanie tułowia, skłony, kucanie, ciężkie prace, podnoszenie i przenoszenie ciężarów, wykonywanie długich kroków. Zalecane są: leżenie na boku z poduszką między nogami, spanie w satynowej pościeli i ubieranie satynowej koszuli nocnej – ułatwiają obrót w łóżku, wypróbowanie różnych pozycji oszczędzających podczas seksu (np. leżenia na boku, plecami do partnera z poduszką pomiędzy kolanami), równomierne obciążanie nóg w trakcie stania, korzystanie z wysokich krzeseł, chodzenie po schodach bokiem, trzymając się poręczy, kładzenie się i wstawanie z łóżka z pozycji bocznej, ze złączonymi kolanami, pomiędzy którymi znajduje się poduszka. W celu zmniejszenia dyskomfortu i ustabilizowania miednicy zaleca się ściskanie torebki między kolanami podczas wstawania z pozycji siedzącej (14, 20). Opis przypadku 31-letnia kobieta z rozpoznaniem rozejścia spojenia łonowego. Poród naturalny odbył się w 39. tygodniu ciąży, bez żadnych powikłań, wymiary dziecka były w normie. Pacjentka przed ciążą i w jej trakcie wykazywała małą aktywność fizyczną. Zgłaszała wcześniejsze epizody bólów dolnej części pleców. Rozejście spojenia łonowego objawiło się silnymi bólami miednicy w czasie chodu (wg skali VAS – 8), bólami okolicy prawego stawu biodrowego oraz w dolnym regionie pleców (ryc. 3). Występowały trudności przekręcania się w łóżku i wstawania. Przez 4 tygodnie po porodzie zalecony był reżim łóżkowy oraz noszenie pasa stabilizującego miednicę. Pacjentka przyznała, że tylko częściowo wykonywała ćwiczenia, które miały przeciwdziałać skutkom unieruchomienia. Badaniem wykryto znaczną tkliwość spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych, jak również nieznaczne ograniczenia czynnego zgięcia stawu biodrowego prawego. Leczenie trwało przez 4 tygodnie. Kinezyterapię wykonywano dwa razy na dobę po 30 minut, po wcześniejszym instruktażu odnośnie mobilizacji łóżkowej, ćwiczeń przeciwzakrzepowych, oddechowych i korekcyjnych postawy ciała. Zastosowano: trening mięśni stabilizujących miednicę, przywiREHABILITACJA W PRAKTYCE reklama WIEDZA W PRAKTYCE dzieli bioder, wzmocnienie mięśni dna miednicy oraz ostrożne pobudzenie mięśni brzucha. Terapię uzupełniano masażem poprzecznym, dezaktywacją punktów spustowych oraz rozluźnianiem mięśniowo-powięziowym. Wykorzystano też elementy metody PNF, krioterapię i taping kinezjologiczny. Po drugim tygodniu terapii ból się zmniejszył i doszło do poprawy motorycznej, co umożliwiło wdrożenie ćwiczeń intensywniejszych i pozycji stojącej. Zwiększył się dystans chodu, jakkolwiek nadal z cechami chodu „sztywnego”. Na czas zwiększonej aktywności fizycznej pacjentka nadkładała pas stabilizujący. W czwartym tygodniu terapii nastąpiło znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych, 1-2 w skali VAS podczas spokojnego spaceru po upływie 15 min. Zauważano poprawę samopoczucia pacjentki oraz wzrost jej zaangażowania w terapię (tzw. współodpowiedzialność za leczenie). Obecnie pacjentka kontynuuje fizjoterapię w celu zapobiegania dysfunkcji bólowej kręgosłupa i szybszego odzyskiwania formy po ciąży. Wyniki sugerują, że zastosowana terapia miała wpływ na zmniejszenie odczuwania bólu i poprawiła mobilność pacjentki. Podsumowanie Zastosowanie zaprezentowanych metod może złagodzić dolegliwości oraz przyspieszyć leczenie rozejścia spojenia łonowego. Jakość ciąży, porodu i połogu poprawia się, gdy prowadzona jest fizjoterapia. Piśmiennictwo dostępne na: www.rehabilitacja.elamed.pl Podsumowanie Grupa pacjentów, na których można stosować metody opisane w artykule Pacjent położniczy. Zastosowany program rehabilitacji Program fizjoterapii powinien być oparty na kinezyterapii, szczególnie mięśni odpowiadających za stabilizację posturalną. Uzupełnienie stanowią metody tj.: kinesiotaping, terapia tkanek miękkich, zaopatrzenie ortopedyczne. Współpraca z innymi specjalistami Psycholog, ginekolog, lekarz rehabilitacji medycznej, ortopeda, fizjoterapeuta uroginekologiczny (praca z dnem miednicy). Wskazania i porady Terapia musi być dobierania indywidualnie do obrazu schorzenia. Zaburzenia emocjonalne: poczucie braku samodzielności, trudności w opiece nad dzieckiem mogą stanowić dodatkowy problem w procesie usprawnia. Zastosowanie metody Terapia może mieć zastosowanie u pacjentów ortopedycznych po urazach ze skutkiem rozejścia spojenia łonowego. 2/2019 49 WIEDZA W PRAKTYCE Piśmiennictwo 1. Schulz R.L., Feitis R.: Nieskończona sieć. Virgo, Poznań 2011, wyd. 3. 2. Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie. Konferencja naukowa, SUM, Katowice 2016. 3. Jain S., Eedarapalli P., Jamjute P., Sawdy R.: Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management. „The Obstetrician & Gynaecologist”, 2006, 8, 153-8. 4. Senechal P.K.: Symphysial pubis separation during childbirth. „J Am Board Fam Pract”, 1994, 7, 141-4. 5. Owens K., Pearson A., Mason G.: Symphysis pubis dysfunction – a cause of significant obstetric morbidity.”Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol”, 2002, 105, 143-6. 6. Dudenhausen J.W., Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa, 2010. 7. Troszyński M.: Położnictwo – ćwiczenia. Podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 2016, wyd. 3. 8. Kapandji A.I.: Anatomia funkcjonalna. Tom 3. Kręgosłup i głowa. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014. 9. Truszczyńska A.: Fizjoterapia w łagodzeniu dolegliwości okresu ciąży oraz leczeniu stanów patologicznych. [W:] Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie. Red. D. Szukiewicz, PZWL, Warszawa 2012, 183-192. 10. Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 2008, 222. 11. Kozłowska J.: Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie. AWF Kraków, Kraków 2006. 13. Liem T., Dobler T.K.: Techniki osteopatyczne. Tom I. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011, wyd. 3. 50 14. Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. Red. T. Pisarski, PZWL, Warszawa 2002, wyd. 4. 15. Nandani M., Nandani P.: Physiotherapy strategies for a woman with symphysis pubis diastasis (SPD) after normal vaginal birth: a case study. „Indian Journal of Physical Therapy”, volume 2, 2014, 2, 3-6. 16. Smith J.: Strukturalna praca z ciałem. WSEiT, Poznań 2014. 17. Aslan A., Fynes M.: Symphyseal pelvic dysfunction. „Current Opinion Obstetrics and Gynecology”, 2007, 19, 133-9. 18. Kaltenborn F.M.: Kręgosłup badanie manualne i mobilizacja. Rolewski, Toruń 1998. 19. Ortopedyczna Terapia Manualna dla fizjoterapeutów Koncepcja Kaltenborna i Evjentha UEX-AEX1. Materiały z kursów, prowadzący: Balik G., Warszawa 2015, 7. 20. Jagroo D., Hoefs J.: Your best pregnancy. Demos Health, New York 2014. 21. Kozłowska J., Curyło M.: Rehabilitacja w ginekologii i położnictwie. Część praktyczna. AWF Kraków, Kraków 2013. 22. Smolarek N., Pisarska-Krawczyk M., Sajdak S.: Fizjoterapia jako sposób terapii stosowanej u kobiet z powodu nietrzymania moczu. „Ginekologia Praktyczna”, 2007, 4, 23-7. 23. Koncepcja PNF – kurs podstawowy. Materiały ze szkolenia, prowadzący: A. Stępień, Warszawa, 2013. 24. Manheim C.J.: Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe. WSEiT, Wrocław 2011. 25. Kinesiology taping K-Active – kurs podstawowy. Skrypt szkoleniowy, prowadzący: T. Senderek, Poznań, 2010. REHABILITACJA W PRAKTYCE
