Wniosek o rejestrację pojazdu Jastrzębie-Zdrój

Jastrzębie-Zdrój, dn. ................................. .
I. Dane właściciela
II. Dane współwłaściciela
imiona i nazwisko lub nazwa właściciela
imiona i nazwisko lub nazwa współwłaściciela
Jastrzębie-Zdrój
4 4 -
.......................................................................
ul. ..................................................................
ul. ..................................................................
nr PESEL lub REGON*/data urodzenia**
nr PESEL lub REGON*/data urodzenia**
.......................................................................
....................................................................
nr telefonu/adres e-mail
nr telefonu/adres e-mail
WNIOSEK
do organu rejestrującego:
Prezydent Miasta Jastrzębie-Zdrój
al. J. Piłsudskiego 60
44-335 Jastrzębie-Zdrój
Wnoszę o (zaznacz właściwy kwadrat literą X):
 rejestrację
 rejestrację czasową w celu
..................................................
III. Dane pojazdu (zaznacz właściwy kwadrat literą X):
 osobowy  ciężarowy  motocykl  autobus  specjalny  inny ...............................
1. Rodzaj pojazdu:
2. marka, typ, model ........................................................................
3. rok produkcji/złożenia
4. numer identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia (podwozia)
5. Rodzaj nadwozia:
 sedan  kombi  hatchback  coupe  inny
6. dotychczasowy nr rejestracyjny ........................................
8. rodzaj paliwa:
 benzyna  olej napędowy
.....................................................
7. kolor nadwozia .........................................................
9.  pojazd przystosowany do zasilania gazem
IV. Do wniosku załączam (zaznacz właściwy kwadrat literą X):
 1. umowa z dn.
........................ zawarta pomiędzy ....................................................................................................... ,
a ....................................................................................................................................
 wraz z tłumaczeniem,
 2. rachunek/ faktura nr ........................ z dn. ....................... wystawiona przez .......................................................... ,
 3. dowód rejestracyjny seria ................ nr .......................................,
 4. karta pojazdu serii ..................... nr ....................................... ,
 5. wyciąg ze świadectwa homologacji nr ....................................................................................................................... ,
 6 zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego nr ................................... z dn. .................................. ,
 7. potwierdzenie zapłaty akcyzy nr ............................................................. wydane przez .......................................... ,
 8. tablice rejestracyjne,
 9. dowód wniesienia opłaty recyklingowej przez wprowadzającego pojazd na terytorium RP/producenta,
 10.zaświadczenie dotyczące zapłaty podatku VAT,
 11. ................................................................................................................................................................................... ,
 12. ................................................................................................................................................................................... .
*Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
V. Dane pozostałych współwłaścicieli:
Dane współwłaściciela
imiona i nazwisko lub nazwa współwłaściciela
Dane współwłaściciela
imiona i nazwisko lub nazwa współwłaściciela
.......................................................................
.......................................................................
ul. .................................................................
ul. ..................................................................
nr PESEL lub REGON*/data urodzenia**
nr PESEL lub REGON*/data urodzenia**
VI. Uwagi:
 1. pojazd przystosowany do ciągnięcia przyczepy
 2. .....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.......................................................
podpis właściciela (i)
VII. Uzupełniam dokumenty o:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.......................................................
podpis właściciela (i)
Informacja dla rejestrujących:
1.
Pojazd zarejestrowany podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu OC. Organ rejestrujący sprawdza zawarcie
umowy ubezpieczenia i o wszelkich nieprawidłowościach informuje Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny.
Kara za brak ubezpieczenia samochodu osobowego stanowi równowartość od 100 do 500 EURO.
2.
Wniosek należy złożyć osobiście lub przez pełnomocnika posiadającego pisemne upoważnienie. Ponadto
należy posiadać przy sobie dokument tożsamości.
3.
Rejestracja pojazdu wymaga co najmniej dwukrotnego przybycia do urzędu.