Jastrzębie-Zdrój, dn. ................................. . I. Dane właściciela II. Dane współwłaściciela imiona i nazwisko lub nazwa właściciela imiona i nazwisko lub nazwa współwłaściciela Jastrzębie-Zdrój 4 4 - ....................................................................... ul. .................................................................. ul. .................................................................. nr PESEL lub REGON*/data urodzenia** nr PESEL lub REGON*/data urodzenia** ....................................................................... .................................................................... nr telefonu/adres e-mail nr telefonu/adres e-mail WNIOSEK do organu rejestrującego: Prezydent Miasta Jastrzębie-Zdrój al. J. Piłsudskiego 60 44-335 Jastrzębie-Zdrój Wnoszę o (zaznacz właściwy kwadrat literą X): rejestrację rejestrację czasową w celu .................................................. III. Dane pojazdu (zaznacz właściwy kwadrat literą X): osobowy ciężarowy motocykl autobus specjalny inny ............................... 1. Rodzaj pojazdu: 2. marka, typ, model ........................................................................ 3. rok produkcji/złożenia 4. numer identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia (podwozia) 5. Rodzaj nadwozia: sedan kombi hatchback coupe inny 6. dotychczasowy nr rejestracyjny ........................................ 8. rodzaj paliwa: benzyna olej napędowy ..................................................... 7. kolor nadwozia ......................................................... 9. pojazd przystosowany do zasilania gazem IV. Do wniosku załączam (zaznacz właściwy kwadrat literą X): 1. umowa z dn. ........................ zawarta pomiędzy ....................................................................................................... , a .................................................................................................................................... wraz z tłumaczeniem, 2. rachunek/ faktura nr ........................ z dn. ....................... wystawiona przez .......................................................... , 3. dowód rejestracyjny seria ................ nr ......................................., 4. karta pojazdu serii ..................... nr ....................................... , 5. wyciąg ze świadectwa homologacji nr ....................................................................................................................... , 6 zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego nr ................................... z dn. .................................. , 7. potwierdzenie zapłaty akcyzy nr ............................................................. wydane przez .......................................... , 8. tablice rejestracyjne, 9. dowód wniesienia opłaty recyklingowej przez wprowadzającego pojazd na terytorium RP/producenta, 10.zaświadczenie dotyczące zapłaty podatku VAT, 11. ................................................................................................................................................................................... , 12. ................................................................................................................................................................................... . *Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca ** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL V. Dane pozostałych współwłaścicieli: Dane współwłaściciela imiona i nazwisko lub nazwa współwłaściciela Dane współwłaściciela imiona i nazwisko lub nazwa współwłaściciela ....................................................................... ....................................................................... ul. ................................................................. ul. .................................................................. nr PESEL lub REGON*/data urodzenia** nr PESEL lub REGON*/data urodzenia** VI. Uwagi: 1. pojazd przystosowany do ciągnięcia przyczepy 2. ..................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ....................................................... podpis właściciela (i) VII. Uzupełniam dokumenty o: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ....................................................... podpis właściciela (i) Informacja dla rejestrujących: 1. Pojazd zarejestrowany podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu OC. Organ rejestrujący sprawdza zawarcie umowy ubezpieczenia i o wszelkich nieprawidłowościach informuje Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny. Kara za brak ubezpieczenia samochodu osobowego stanowi równowartość od 100 do 500 EURO. 2. Wniosek należy złożyć osobiście lub przez pełnomocnika posiadającego pisemne upoważnienie. Ponadto należy posiadać przy sobie dokument tożsamości. 3. Rejestracja pojazdu wymaga co najmniej dwukrotnego przybycia do urzędu.
