...................................................................................... (miejscowość, data) ...................................................................................... (imię i nazwisko) ...................................................................................... (adres) ...................................................................................... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż nie zamierzam korzystać z urlopu rodzicielskiego w okresie wskazanym we wniosku złożonym przez matkę / ojca * dziecka ............................................................................................................................ (imię i nazwisko) od dnia................................................. do dnia ................................................. …………………………… podpis * niepotrzebne skreślić
