Stany nagłe w położnictwie

Klinika Anestezjologii w Ginekologii i Położnictwie
Akademia Medyczna im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. med. Michał Gaca
Lek med. Paweł Panieński
Ostre stany w położnictwie
Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
wcześniej istniejące nadciśnienie , które zostało rozpoznane
przed ciążą, w ciąży lub po jej zakończeniu
Nadciśnienie tętnicze ciążowe
rozpoznane na podstawie
2 pomiarów BP po 20 Hbd i ustąpiło w ciągu 12 tyg. po porodzie
(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)
Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe
-
po 20 Hbd
-wzrost
ciśnienia
< 140 mmHg / < 90 mmHg lub
-
wzrost ciśnienia:
skurczowego o 30 mmHg
rozkurczowego o 15 mmHg
Ciężkie nadciśnienie
160/100 mmHg
Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe
Czynniki ryzyka prognozujące st.
przedrzucawkowy
Średnie ciśnienie tętnicze MAP
Hbd 18-24 – do 90 mmHg
Test obrotowy
Po 24 Hbd po 5 min leżenia na lewym boku i położeniu na
plecach wzrost o 20 mmHg
Nadciśnienie Indukowane Ciążą
Leki rozszerzające naczynia:
(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)
blokery kanałów wapniowych
nifedypina – nagły spadek BP z MgSO4 może powodować
-
depresję m.sercowego
-
klonidyna (Iporel) – można stosować w III trymestrze
2-3x0,075-0,15 mg (do 1,2 mg dziennie)
nie wolno nagle odstawiać (zespół reebound)
-
diuretyki – w ostateczności tiazydowe,
furosemid tylko z towarzyszącą niewydolnością krążenia
-
inhibitory ACE - przeciwskazane
Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe
Leczenia nadciśnienia w stanach
nagłych:
(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)
LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE
-nifedypina
, labetalol, hydralazyna,
-POZOSTAŁE
-
LEKI
MgSO4
-ASPIRYNA
(?)- dawki sercowe od 24 Hbd
Przełom w nadciśnieniu ciążowym
1. Hydralazyna
(nepresol)
Początkowa dawka 5 mg IV, później
5-10 mg co 20-30 min., albo w stałej
infuzji 0,5-2,0 mcg/kg/min.
2. Diazoksyd
Dawki "mini-bolus": 30 mg IV co
(hyperstat)
5 min. do dawki całkowitej 300 mg.
3. Labetalol
Dawki "mini-bolus": 10 mg co 5 min.
do dawki całkowitej 300 mg. W ciągłej infuzji 8-20 mcg/kg/min.
4. Nifedipina
Szybki efekt przy podaniu podjęzykowym 10mg. Potem 10-20 mg per os co
3-6 godz.
5. Urapidil
Dawki "mini-bolus": 12,5 mg co 5-10
(ebrantil)
min. Później stała infuzja 15-30 mcg/kg/min.
6. Nitroprusydek sodu W stałej inuzji 0,2-5,0 mcg/kg/min.
Przez 30-60 min. Przy dłuższym użyciu
toksyczny dla płodu.
7. Nitrogliceryna
W stałej infuzji 0.5-5,0 mcg/kg/min., krótkotrwale
Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe
Po porodzie utrzymujące się nadciśnienie tętnicze
Nie stosować
-
B blokery kumulują się w mleku matki
-
diuretyki zmniejszają objetość mleka
Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe
-Pytania
????
PREEKLAMPSJA
stan przedrzucawkowy
Po 20 Hbd :
NADCIŚNIENIE
BIAŁKOMOCZ
EKLAMPSJA
rzucawka
Po 20 Hbd :
NADCIŚNIENIE
BIAŁKOMOCZ
DRGAWKI
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
Stan przedrzucawkowy;
0,5-10% kobiet w ciąży
Umieralność noworodków z ciąży powikłanej SP 20-50%
-Czynniki
ryzyka;
1.Pierwsza
2.Wiek
ciąża
poniżej 18 lat i powyżej 35
3.Nadciśnienie
tętnicze, choroby nerek,
4.Wielowodzie
i ciąża mnoga
5.Cukrzyca
6.Zaśniad
groniasty
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
OBRZĘKI
-
Patologiczne mają charakter uogólniony
-
Twarz, ręce, podudzia, stopy, ok.lędźwiowo-krzyżowa
-
Przyrost masy ciała 500g/tydzien
Ich powstanie sygnalizuje powstawanie stan przedrzucawkowego,
same w sobie nie wpływają na rokowanie przeżycia matki i
dziecka
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
BIAŁKOMOCZ:
-dobowy białkomocz 300mg/l
(norma do 150 mg/l)
Wałeczki szkliste i ziarniste w
badaniu moczu
_
Erytocyty w badaniu moczu
-
Zdolność zagęszczania moczu
+
Zdolność przesączenia
kłębuszkowego
-
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
p.ŁAGODNA SP/ p.CIĘŻKA SP
-
BP 160/100 mmHg
-Białkomocz
-Stężenie
-Oliguria
-Zespół
dobowy
kreatyniny
< 400 ml/24h
HELLP
-Obrzęk
płuc
-Krwotoki
do siatkówki
5g
1,2 mg%
EKLAMPSJA
-
Drgawki toniczno-kloniczne
-
Utrata przytomności
-
Śpiączka bez drgawek
Przyczyna – encefalopatia nadcisnieniowa z obrzękiem
mózgu i niedotlenieniem
Konsekwencje drgawek: mikro i makrowylewy w mózgu,
płucach, nadnerczach, wątrobie
EKLAMPSJA
Objawy;
-Bóle
głowy
-Niepokój
motoryczny
-Zaburzenia
świadomości
-Zaburzenia
widzenia; mroczki, widzenie przez mgłę,
podwójne widzenie
-Bóle
nadbrzusza
-Nudności
-Wzrost
i wymioty
ciśnienia tętniczego z bradykardią
EKLAMPSJA
Różnicowanie;
- krwotok podpajęczynówkowy
- obrzęk mózgu
- guz mózgu
Leczenie drgawek
- diazepam 10-50 mg iv
- fenytoina 1 dawka 10 mg/kg.mc
2 dawka 5 mg/kg.mc (po 5 min.)
-
siarczan magnezu
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
Badania:
-Ciągły
pomiar BP
-Badanie
-Posiew
dna oka
moczu i badanie ogólne moczu oraz zbiórka dobowa na
oznaczenie białkomoczu z bilansem godzinowym
-Morfologia
-Kwas
+ elektrolity + koagulologia
moczowy i kreatynina
-Transaminazy
-Stan
płodu KTG, USG, przepływy w łożysku
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
Leczenie:
Siarczan magnezu : monitorowanie stężenia, RR, diureza
4 g/ d.pocz. pózniej 1-2g/h
antidotum: glukonian wapnia
Leki rozszerzające naczynia:
- dihydralazyna 3x 50 mg (max 200mg dziennie)
- metyldopa 4x 500mg (max 3-4 g dziennie)
- B-blokery – metocard 2x 50 mg
- labetalol 2-4x 200-400 mg (max 2,4 g dziennie) p.o.
- urapidil do 9mg/h
iv
- diazoksyd 5mg/kg.mc
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
Leczenie:
nawodnienie ;
krystaloidy – Nacl, PWE, Ringer
-
PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA
-Pytania
????
Zespół HELLP
-zaburzenia
-ciężkie
w układzie immunologicznym
powikłanie NC i st.przedrzucawkowego
-umieralność
noworodków 9,5-60%
-śmiertelność
-występuje
położnic do 3,5%
10-12 % kobiet ze stanem
przedrzucawkowym
Zespół HELLP
H – hemoliza
EL – zwiększona aktywność enzymów wątroby
LP- małopłytkowość
Objawy:
-Niedokrwistość
, hemoglobinemia, małopłytkowość
-Hiperbilirubinemia
-zwiększona
-Rozmaz
posrednia
aktywność ALAT AspAT, LDH
krwi obwodowej; fragmentacja erytrocytów,
schistocyty i sferocyty
-Silne
bóle nadbrzusza i podżebrza prawego, powiększenie
wątroby
Zespół HELLP
Powikłania
-różnego
rodzaju krwawienia
/krwotoki maciczne, żołądkowo-jelitowe i inne/,
- krwiak podtorebkowy wątroby,
- ostra niewydolność nerek i oddechowa,
- ciężkie powikłania neurologiczne /krwiaki śródczaszkowe/
Zespół HELLP
-W
zespole HELLP celowe jest przetoczenie osocza świeżo mrożonego
-zwalczanie
-Do
nadciśnienia tętniczego
cięcia cesarskiego zalecane jest przetoczenie koncentratu płytek krwi,
przy poziomie poniżej 50 000 ml, a do porodu siłami natury przy
wartościach mniejszych od 20 000 ml
-W
gestozie polecane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, a minimalna
liczba płytek krwi powinna wynosić 100 000 mm3
Zespół HELLP
-Zapobieganie
aspiracji treści żołądkowej - leki p-drgawkowe zwiększają
ryzyko zachłyśnięcia
-Postępowanie
pooperacyjne lub poporodowe położnic z zespołem HELLP
powinno być prowadzone w oddziale intensywnej terapii
-Powikłania
-Na
do których należą m.in. ostra niewydolność nerek, ARDS,
krwotoki domózgowe.
osobną uwagę zasługuje występowanie krwotoków pooperacyjnych
oraz konieczność wykonania reoperacji, często powiązanej z usunięciem
macicy
Zespół HELLP
-Leczenie
przeciwzakrzepowe (przy kontroli ATIII)
-Uzupełnienie
preparatami krwiopochodnymi
-Uzupełnienie
czynników krzepnięcia
Zespół HELLP
-Pytania
????
Zator tętnicy płucnej

5 x częściej w ciąży

główna przyczyna zgonów
kobiet w ciąży

70 % występuje po porodzie

80 % dotyczy kobiet po c.c.
Czynniki ryzyka;
- ciąża
- otyłość
- przebyte z.z.ż.g
- nowotwory
- trombofilia
- antykoncepcja
- rzucawka, st. przedrzucawkowy
- palenie
- ch.ukł. sercowo-naczyniowego
Zator tętnicy płucnej
Materiał zatorowy;
-
skrzeplina z ukł. żylnego !!!
-
tk. nowotworowa
-
zaśniad groniasty
-
płyn owodniowy
-
tk. tłuszczowa
-
szpik
-
powietrze
Zator tętnicy płucnej
Objawy;
-Nagła duszność i tachypnoe
- niepokój, lęk
- objawy wstrząsu kardiogennego
- NZK
Diagnostyka;
-GAZOMETRIA
– mało specyficzne
-D-dimery
-EKG-
mało specyficzne
-RTG KL Piersiowej – mało specyficzne gł. płytki niedodmy,
płyn w opłucnej
-Scyntygrafia płuc – duża swoistość
-Angiografia
tętnicy płucnej – duża swoistość
Zator tętnicy płucnej
Leczenie;
-PRZECIWZAKRZEPOWE – heparyna (nie przenika przez
łozysko,nie ma działania teratogennego, nie powoduje krwawień u płodu)
leczenie pod kontrolą czasu k-k (APTT) i stężenia AT III
- heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) jw..
Działania niepożądane; trombocytopenia, osteoporoza
-
doustne antykoagulanty – acenokumarol
INR 2,0-3,0, stosowany po zakończeniu ciąży
-L.TROMBOLITYCZNE
leczenie bezpieczne po 2 tyg.po porodzie
streptokinaza 250 000jm w bolusie, 100 000 iv bolus przez 24 h
Urokinaza 4400 j/kg przez 10 min, pozniej taką samą dawkę 24 h
rTPa – 100mg przez 2 h
Zator tętnicy płucnej
Leczenie cd.;
-Chirurgicznie – embolektomia płucna
-intensywna terapia medyczna
Profilaktyka;
-l.przeciwzakrzepowe
-pończochy
elastyczne o stopniowanym ucisku
-Aspiryna 60-75 mg