Formularz wniosku - Szkoła Podstawowa im. Ludwiki Jakubowicz w

advertisement
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W OSTROWITEM
na rok szkolny 2017/2018
A. Dane osobowe dziecka
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
data urodzenia
dzień
miesiąc
Rok
DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH
matka/opiekun prawny
ojciec/opiekun prawny
imię
nazwisko
telefon kontaktowy
adres e-mail
ADRESY ZAMIESZKANIA
dziecko
matka/opiekun prawny
ojciec/opiekun prawny
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszk.
kod pocztowy
poczta
B. Kryteria
Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do punktu przedszkolnego, zgodnie z obowiązującymi
zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu „ODMOWA” oznacza, że rodzic nie chce
udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia „ODMOWA” w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że
dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie A.
Spełnianie kryterium
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Kryteria ustawowe
Dziecko pochodzi z rodziny
wielodzietnej
(Wielodzietności
rodziny
oznacza
rodzinę wychowującą troje i więcej
dzieci.)
Dziecko jest niepełnosprawne
TAK
TAK
NIE
NIE
ODMOWA
ODMOWA
Oświadczenie o wielodzietności rodziny
kandydata
Orzeczenie
o
potrzebie
kształcenia
specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność lub orzeczenie o
niepełnosprawności
lub
o
stopniu
niepełnosprawności
lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.
U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia
albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Jeden z rodziców dziecka jest
niepełnosprawny
TAK
NIE
ODMOWA
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.
U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica
Oboje rodzice dziecka są
niepełnosprawni
TAK
NIE
ODMOWA
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.
U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica
Rodzeństwo dziecka jest
niepełnosprawne
TAK
NIE
ODMOWA
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.
U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica
Dziecko jest samotnie
wychowywane w rodzinie
(Samotnie
wychowywanie
dziecka
oznacza wychowywanie dziecka przez
pannę, kawalera, wdowę, wdowca,
osobę
pozostającą
w
separacji
orzeczonej prawomocnym wyrokiem
sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że
osoba taka wychowuje wspólnie co
najmniej jedno dziecko z jego
rodzicem.)
Dziecko jest objęte pieczą
zastępczą
TAK
NIE
ODMOWA
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego
orzekający rozwód lub separację lub akt
zgonu oraz oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia
albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu
kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
TAK
NIE
ODMOWA
Dokument poświadczający objęcie dziecka
pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i
systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013
r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z
2013 r. poz. 154 i 866)
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia
albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub
wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
Kryteria organu prowadzącego
1. Dziecko objęte
obowiązkowym rocznym
przygotowaniem przedszkolnym
2.Oboje rodzice lub opiekunowie
prawni dziecka pozostają w
zatrudnieniu w ramach stosunku
pracy, wykonują usługę na
podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w systemie
dziennym, prowadzą
gospodarstwo rolne lub
działalność gospodarczą
3.Dziecko, którego rodzeństwo
uczęszcza do oddziału
przedszkolnego lub punktu
przedszkolnego w Giewartowie
4.Dziecko uczęszczające
wcześniej do innego punktu
przedszkolnego lub objęte
wcześniej inną formą
wychowania przedszkolnego
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
ODMOWA
ODMOWA
Oświadczenie
prawnych
rodzica
lub
opiekunów
Oświadczenie rodziców lub opiekunów
prawnych dziecka o zatrudnieniu, o
wykonywaniu usługi na podstawie umowy
cywilnoprawnej, o pobieraniu nauki w
systemie dziennym, o
prowadzeniu
działalności gospodarczej lub prowadzeniu
gospodarstwa rolnego
ODMOWA
Oświadczenie rodziców lub opiekunów
prawnych o uczęszczaniu rodzeństwa
dziecka do oddziału przedszkolnego lub
punktu przedszkolnego w Giewartowie
ODMOWA
Oświadczenie rodziców lub opiekunów
prawnych dziecka o uczęszczaniu dziecka
wcześniej do innego przedszkola lub
objętego
inną
formą
wychowania
przedszkolnego
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest Dyrektor Szkoły
Podstawowej im. Ludwiki Jakubowicz w Ostrowitem.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.1
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla
potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
...................................................................................................
(podpis matki / opiekuna prawnego)
................................................................................................
i/lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
……………………..…………..…….., ……..……………………. r.
miejscowość,
data
Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
1
Download
Random flashcards
bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards