Przebieg i prowadzenie ciąży fizjologicznej.

Przebieg i prowadzenie ciąży
fizjologicznej.
Zmiany zachodzące w ustroju
ciężarnej kobiety w przebiegu ciąży
fizjologicznej.
Rozpoznanie ciąży.
Prowadzenie ciąży prawidłowej.
Ciąża fizjologiczna.
W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen:
-tkanki płodu cechują się szybkim wzrostem i
wyższym zużyciem tlenu na jednostkę objętości niż
tkanki matki;
-przerost większości narządów matki ( nie tylko
macicy i sutków )
-przyrost masy ciała kobiety i płodu wymaga
większej pracy mięśni przy poruszaniu się.
Ciąża fizjologiczna
•
•
•
•
•
Układ krążenia
Układ oddechowy
Układ moczowy
Układ pokarmowy
Czynność tarczycy
Ciąża fizjologiczna
•
•
•
•
•
•
Układ immunologiczny
Układ krzepnięcia
Gospodarka węglowodanowa
Skóra
Układ nerwowy
Układ endokrynny
Układ krążenia ( 1 )
Zmiany hemodynamiczne.
• Wzrost objętości wyrzutowej ( o 40 % ) serca
•
•
•
•
spowodowany przerostem lewej komory
Przyśpieszenie czynności serca
Wzrost pojemności minutowej serca
Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie ciąży (
czynnik rokowniczy dla prawidłowego rozwoju
ciąży ! )
Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała
Układ krążenia ( 2 )
Zmiany w EKG.
• Trudności w interpretacji zapisu EKG
• Powiększenie serca – przewaga lewej
komory w zapisie EKG
• Zmiana położenia serca – przemieszczenie
ku górze i skręt wokół osi dużych naczyń –
odwrócony zalamek T w odprowadzeniach
V2 i V3
Układ krążenia ( 3 )
Hemodylucja.
•
•
•
•
•
Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85 %
Wzrost liczby erytrocytów o 18 %
Wzrost liczby leukocytów
Wzrost liczby płytek krwi
Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza do
elementów morfotycznych powoduje zjawisko
rozcieńczenia krwi czyli hemodylucji tzw.
„fizjologiczna niedokrwistość”
Układ krążenia ( 3 )
Ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia
w ciąży.
• Maksymalny wzrost objętości krwi krążącej
i maksymalne obciążenie serca między 28 a
34 tygodniem ciąży
• Szczególnie duże ryzyko u kobiet z
niewydolnością krążenia i wadami serca
• Po 34 tygodniu ciąży stopniowy spadek
objętości krwi
Układ moczowy ( 1 )
• Wpływ hormonów na mięśniówkę układu
moczowego: Estrogeny – przerost,
Progesteron – zwiotczenie.
• Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy
• Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu
nerkowego na skutek niewydolności
mechanizmów resorpcji zwrotnej
• Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji układu
moczowego ( w tym bezobjawowa bakteriuria )
Układ moczowy ( 2 )
• Wzrost przepływu przez nerki ( RPF ) o ok. 40 %
• Wzrost filtracji kłębkowej ( GFR ) – większa
objętość moczu i zwiększone wydalanie substancji
rozpuszczonych w wodzie ( spadek stężenia
kreatyniny i mocznika w surowicy )
• Wzmożona resorbcja w kanalikach nerkowych (
większe wchłanianie zwrotne )
• Spadek osmolarności moczu
• Wzrost retencji wody
Układ pokarmowy
• Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie perystaltyki
pod wpływem progesteronu – zaparcia, zastoj
żółci
• Wzrost wydzielania pepsyny po 26 tygodniu ciąży
• Pobudzenie układu wegetatywnego – nudności,
wymioty, ślinotok
• Zmiana topografii narządow jamy brzusznej !!!
Układ oddechowy
– Wzrost pojemności wdechowej płuc
o 10 – 20 %
– Wzrost wentylacji pęcherzykowej o
ok.. 50 %
– Spadek objętości zalegającej
– Niezmieniona ilośc oddechów na
minutę
• Zasadowica oddechowa
Czynność tarczycy ( 1 )
• Wzrost całkowitego stężenia T3 i T4
• Powiększenie tarczycy
• Wzrost stężenia TGB (globuliny
transportującej tyroksynę ) – brak objawów
nadczynności tarczycy
• Wzmożone wychwytywanie jodu
• Zwiększenie o 50 – 100 % jodu związanego z
białkiem
• Stężenie TSH - norma
Czynność tarczycy (2)
• Prawidłowa czynność tarczycy jest bezwzględnym
•
•
•
•
warunkiem dla prawidłowego rozwoju płodu !
Szczególnie niebezpieczna jest niedoczynność
tarczycy !
Wywiad w kierunku przebytych chorób tarczycy
Współpraca z endokrynologiem
Suplementacja jodu ( 150 mcg )
Układ immunologiczny
• Spadek odporności typu
komórkowego
• Spadek stężenia gamma - globulin
Układ krzepnięcia
• Zahamowanie fibrynolizy : wzrost stężenia
plazminogenu i inhibitorów aktywacji; spadek
aktywatorów aktywacji
• Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia –
fibryunogenu, protrombiny, czynników VII, VIII,
X, XII
• Wzmożona aktywność układu krzepnięcia to
mechanizm obronny przed przedwczesnym
odklejeniem łożyska
Gospodarka węglowodanowa
• Poziomy glikemii na czczo są niższe niż
przed ciążą ( transport glukozy do płodu )
• Zmiana schematu wydzielania insuliny w
ciąży
• Stopniowy wzrost czynników
hiperglikemizujących – ryzyko wystąpienia
cukrzycy ciężarnych
Czynniki powodujące
zmniejszenie skuteczności
działania insuliny:
• hormony łożyskowe (estriol, progesteron,
HPL) - antagoniści insuliny
• stały wzrost stężenia matczynego kortyzolu
- antagonista insuliny
• enzymy łożyskowe - zwiększają rozkład
matczynej insuliny
Hormony łożyskowe
• hormony białkowe - gonadotropina łożyskowa
(HCG), laktogen łożyskowy (HPL),
tyreotropina łożyskowa (HCT)
• hormony steroidowe – estrogeny (E),
progesteron (P)
HCG
• podstawa immunologicznych testów
ciążowych
• szczyt wydzielania w I trymestrze (50-80
dni po OM) do 100 000 mj/ml
• utrzymuje czynność hormonalną ciałka
żółtego
HPL
• stężenie we krwi matki – miarą stanu
czynnościowego łożyska
• mobilizuje glukozę u matki (działanie
przeciwinsulinowe) i WKT oraz reguluje
przezłożyskowe przechodzenie WKT
• stałe stężenie w przebiegu ciąży, wynosi
100-700 ug na 1 g tkanki
Progesteron
• odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”
• hamuje skurcze macicy, zmniejsza napięcie
macicy oraz częstotliwość i amplitudę
skurczów
• wytwarzanie zwiększa się w miarę trwania
ciąży- od 40 ng/ml po I trymestrze do 160
ng/ml pod koniec ciąży
Estrogeny
• estron, estradiol, estriol- stały wzrost stężenia
• w surowicy matki najwięcej jest estradiolu
• pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie
estradiolu 10-25 mg, estriolu 40-50 mg
• stężenia E w surowicy matki w czasie porodu
nie wykazują istotnych zmian
• wpływ na wzrost mięśnia macicy
• zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość
nerwową kom., nasilają czynność skurczową
macicy
Pogorszenie przemiany materii:
• zmniejszona tolerancja węglowodanów
• zwiększone zapotrzebowanie na insulinę
• chwiejna przemiana materii - skłonność do
kwasicy i śpiączki, paradoksalnie
hipoglikemie i wstrząs hipoglikemiczny
Skóra
• Wzmożona pigmentacja
• Rozstępy ( mechaniczne
rozciąganie, wpływ hormonów
sterydowych na kolagen)
• Rozszrzenia naczyń
Układ nerwowy
• Labilność emocjonalna
• Wzrost aktywności ośrodkowego
układu nerwowego
• Wzrost napięcia nerwu błędnego
Układ endokrynny
Przysadka mózgowa
• Płat przedni – wzrost produkcji prolaktyny,
zahamowanie produkcji FSH, LH i
hormonu wzrostu; nieznaczny wzrost
produkcji ACTH
• Płat tylny – magazynowanie w jądrach
nadwzrokowym i przykomorowym
oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne
wydzielanie oxytocyny w czasie porodu
Układ endokrynny
Nadnercza
• Kora – wzrost produkcji kortyzolu ( hormonu
stresu ), aldosteronu ( retencja Na, zrównoważona
przez sodopędne działanie P )
• Rdzeń – Stężenie adrenaliny i noradrenaliny
( wzrost wydzielania w czasie porodu )
• Wzrost produkcji białek wiążacych
glikokortykoidy
Ciąża fizjologiczna
Prowadzenie ciąży –
czuwanie nad prawidłowym
przebiegiem i zapobieganie
powikłaniom.
Rozpoznanie ciąży
• Ciążę rozpoznajemy na podstawie objawów
pewnych tj. badania USG, wysłuchania
tętna płodu, stwierdzenia ruchów i
wyczucia części płodu w badaniu
zewnętrznym
• Na podstawie objawów domyślnych
(subiektywnych ) i prawdopodobnych – nie
stawiamy rozpoznania !
Prawdopodobne objawy ciąży
(zmiany w narządach płciowych):
•
•
•
•
•
•
zatrzymanie miesiączki
powiększenie i rozpulchnienie macicy
powiększenie piersi
zasinienie pochwy i przedsionka pochwy
rozstępy ciążowe
linia brunatna - pigmentacja linii środkowej
brzucha i otoczek brodawek sutkowych
I wizyta
• Szczegółowy wywiad lekarski – nie tylko data OM
i przebyte ciąże
• Badanie przedmiotowe – masa ciała, wzrost,
pomiar RR, badanie internistyczne
• Badanie piersi
• Badanie ginekologiczne – prawdopodobne objawy
ciąży, ew. stwierdzenie patologii już istniejących (
nadżerka, stan zapalny, mięśniaki macicy, zmiany
w przydatkach )
Termin porodu:
• od 1 dnia OM (czas trwania ciąży 280 dni)
Reguła Naegelego
1 dzień OM - 3 miesiące + 7 dni + rok (+/- X)
• od dnia poczęcia (266 dni)
data koncepcji - 3 miesiące - 7 dni + rok =TP
Objawy wczesnej ciąży w
badaniu ginekologicznym:
• objaw I Hegara - znaczny stopień
rozpulchnienia w okolicy ujścia
wewnętrznego
• objaw II Hegara - fałdowanie się przedniej
ściany trzonu macicy
• objaw Piskacka - uwypuklenie się tej ściany
trzonu, na której zagnieździło się jajo
płodowe
Rozwój zarodka i płodu
• organogeneza - okres zarodkowy, czyli od
3 do końca 8 tygodnia rozwoju - z trzech
listków zarodkowych rozwijają się typowe
dla nich tkanki i narządy embriopatie
• rozwój płodu (fetogeneza) - okres płodowy,
czyli od 9 tygodnia rozwoju ciąży do
porodu – szybki wzrost organizmu oraz
dojrzewanie narządów fetopatie
I wizyta
Badania dodatkowe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Grupa krwi + przeciwciała odpornościowe
Morfologia
Badanie ogólne moczu
Glikemia na czczo
WR
Badanie w kierunku toxoplazmozy
Cytologia
Badanie USG
Konsultacje specjalistów
I wizyta cd.
• Wyodrębnienie grupy pacjentek z tzw. ciążą
•
•
•
•
wysokiego ryzyka
Inne badania ( np. przeciwciała anty HIV,
różyczka , cytomegalia, badanie czystości
pochwy )
Promocja zachowań prozdrowotnych
Wyjaśnianie wątpliwości
Higiena pracy
Schemat kolejnych wizyt
•
•
•
•
•
I przed 12 tygodniem ciąży
12 – 32 tydzień co 4 tygodnie
32 – 36 tydzień co 2 tygodnie
Po 36 tygodniu – co 1 tydzień
W terminie porodu i po – tzw. Intensywny
nadzór położniczy
Badanie zewnętrzne
•
•
•
•
badanie palpacyjne brzucha
osłuchiwanie - słuchanie tętna płodu
pomiar obwodu brzucha - na wys.pępka
zewnętrzne badanie miednicy
Wysokość dna macicy
• Koniec 16 tyg.-1-2 palce nad spojeniem
•
•
•
•
•
•
łonowym
koniec 20 tyg.- 2-3 palce poniżej pępka
koniec 24 tyg.- wysokość pępka
koniec 28 tyg.- 2-3 palce powyżej pępka
koniec 32 tyg.- połowa między pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym
w 36 tyg.- przylega do łuków żebrowych
w 40 tyg.- 1-2 palce poniżej łuków
Pojęcia położnicze
• położenie - stosunek długiej osi płodu do
długiej osi macicy
• ustawienie - stosunek grzbietu płodu do
wewnętrznej ściany macicy
• ułożenie - stosunek części płodu względem
siebie
Badanie palpacyjne brzucha - pięć chwytów Leopolda
• 1 chwyt - wysokość dna, wiek ciąży,
•
•
•
•
położenie płodu, jaka część płodu w dnie
2 chwyt - ustawienie i położenie płodu
3 chwyt - część przodująca płodu
4 chwyt - część przodująca płodu, stopień
zstępowania główki do miednicy
5 chwyt (chwyt Zangemeistera) - ocena
niewspółmierności porodowej
Zewnętrzne badanie miednicy - 4 wymiary
•
•
•
•
wymiar międzykolcowy -25-26 cm
wymiar międzygrzebieniowy -28-29 cm
wymiar międzykrętarzowy - 31-32 cm
sprzężna zewnętrzna - 20 cm
Ocena szyjki macicy podczas ciąży
• Długość części pochwowej (3cm-0 pkt.;
0cm-3 pkt.)
• rozwarcie ujścia zewn.szyjki (zamknięte-0
pkt.; rozwarte>=2cm - 3 pkt.)
• konsystencja (twarda- 0 pkt.; miękka-3 pkt.)
Łączna ocena > 3 pkt. oznacza zagrożenie
porodem przedwczesnym
Ocena dojrzałości szyjki do porodu
• dług. części pochwowej
• konsystencja
• ustawienie ( skierowane zupełnie do tyłu,
miernie do tyłu, w osi kanału rodnego)
• rozwarcie ujścia szyjki
• punkt prowadzący (2cm powyżej linii
międzykolcowej, 1cm powyżej lub na jej
wys., 2cm poniżej)
Suma > 7 pkt. oznacza szyjkę dojrzałą.
Diagnostyka
• ocena czynności łożyska: kardiotokografia,
amnioskopia, usg (skala dojrzałości
Grannuma), pomiary przepływów (usg),
stężenia hormonów łożyskowych
• ocena dojrzałości płuc płodu
• prenatalna diagnostyka wad genetycznych
(metody biochemiczne, usg, amniopunkcja,
biopsja kosmówki)
Kardiotokografia (KTG)(1)
• jednoczesny zapis częstotliwości serca
płodu i skurczów macicy- nadzór płodu, w
ciąży zaawansowanej i w czasie porodu
• cechy częstotliwości uderzeń serca płodu:
podstawowa częstotliwość, zmienność
częstotliwości, deceleracje, akceleracje
KTG&&&&& (2)- podstawowa
częstotliwość
• średnia częstotliwość pomiędzy deceleracjami a
akceleracjami / wartość średnia zarejestrowana w
okresie 10 min.(zapis w uderzeniach/min)
• normokardia 110-150 u/min
• bradykardia: >=3 min zwolnienie podstawowej
częstotliwości: umiarkowana (100-109), ciężka
(<100)
• tachykardia: >=10 min zwiększenie częstotliwości:
umiarkowana(151-160), średnio ciężka (161-180),
ciężka (>180)
KTG (3) Zmiany w średnio długich
odcinkach czasu
• Przejściowe zwiększenie się częstotliwości
serca płodu o 15 u/min, trwające 15 s lub
dłużej - akceleracje
• przemijające, zwolnienie czynności serca
płodu, zależne od skurczów macicy deceleracje (wczesne, późne, zmienne)
KTG (3) Zmiany w krótkich
odcinkach czasu
• Fluktuacje - oscylacje, które wyróżnia
określona amplituda i częstotliwość
czynności serca płodu
• amplituda: podstawowa 10-25 u/min
skacząca >25 u/min;
zawężona 5-9 u/min;
milcząca <5 u/min