Volker Tschuschke, Tamara Anbeh i Peter Kiencke
advertisement
Ocena długoterminowych prowadzonej ambulatoryjnie efektów analitycznej terapii grupowej - Volker Tschuschke, Tamara Anbeh i Peter Kiencke Streszczenie W niniejszym artykule przedstawione są wyniki jednego z największych badań poświęconych efektom ambulatoryjnej psychodynamicznej terapii grupowej prowadzonej w warunkach naturalnych, określanych jako studium PAGE (niem. Projekt für ambulante Gruppentherapie-Evaluation). W badaniu uwzględniono grupy prowadzone przez 28 analityków w ramach prywatnej praktyki obejmujące ponad 450 pacjentów. Zespół badaczy uniwersyteckich towarzyszył pracy analitycznych i psychodynamicznie zorientowanych grup terapeutycznych nie wywierając żadnego wpływu na naturę kontaktu między pacjentem a terapeutą, na kontrakt terapeutyczny czy na przebieg terapii, a zatem wszystkie analizowane przypadki terapii przebiegały w naturalnych warunkach, z udziałem analityków grupowych dysponujących znacznym doświadczeniem (badanie efektowności). Wyniki tego obszernego badania wyraźnie dowodzą, że im dłużej trwa terapia, tym lepsze są jej wyniki. Przeciętna wielkość efektu to ponad 1.30. Poziom statystycznej jak i klinicznej istotności osiągnięto we wszystkich badanych obszarach: symptomów, problemów interpersonalnych, celów leczenia i ogólnego funkcjonowania psychiatrycznego. Kluczowe słowa: analityczna terapia grupowa, długoterminowa terapia grupowa, długoterminowe grupy ambulatoryjne, PAGE-Study, terapia Wprowadzenie Psychodynamiczne długoterminowe terapie grupowe nie były dotąd przedmiotem wielu systematycznych badań empirycznych. Jest niewiele badań poświęconych efektom działań ambulatoryjnych grup terapeutycznych (Mac Kenzie, Tschuschke, 1993; Strauss, Burgermeister-Lohse, 1994). Obok prac Steinara Lorentzena poświęconych trzem długoterminowym ambulatoryjnym grupom terapeutycznym (Lorentzen, 2003; Lorentzen i in., 2002) istnieją jeszcze badania poświęcone związkom między procesem a efektem w grupach psychodynamicznych (Lorentzen i in., 2004; MacKenzie, Tschuschke, 1003; Piper i in., 1992;Strauss i Burgermeier-Lohse, 1994; Tschuschke, Dies 1994, 1997; Tschuschke i in., 1996). Prace te przyczyniły się do poszerzenia wiedzy na temat dynamicznych, interpersonalnych składników (czynników terapeutycznych) działających w takich grupach oraz łączących je skomplikowanych związków w obrębie struktur rozwojowych grupy, roli aktywności poszczególnych jednostek, odsłonięcia się (ang. self-disclosure), spójności, przymierza terapeutycznego i informacji zwrotnych jako czynników prowadzących do zmiany (ang. change agents) w małych grupach terapeutycznych (Lorentzen i in.,2004; Strauss, Burgmeier-Lohse, 1994; Tschuschke i in., 1996 Tschuschke, Dies, 1997). Jeśli chodzi o rezultaty długoterminowej psychodynamicznej terapii grupowej to niewiele jest badań, które wykazywałyby skuteczność psychodynamicznych terapii grupowych pracujących długoterminowo (Piper i in., 1984; Strauss, Burgermeier-Lohse, 1994; Tschuschke, 1993; Tschuschke, Dies, 1994). Wielkość podawanego w nich efektu waha się od 0.67 do 1.69 w zależności od przyjętych w badaniu miar efektu. We wszystkich cytowanych publikacjach przyjęto naturalny schemat badania, bez korzystania z grup kontrolnych, co nie byłoby wykonalne w dłuższej perspektywie czasowej. Badania Lorenzena i Hoglenda (2002, 2004) obejmowały 69 pacjentów, uczestników trzech aktualnie pracujących ambulatoryjnie grup analitycznych. Wielkość efektu jest stosunkowo duża i przyjmuje wartości od 0.81 (problemy interpersonalne), przez 0.92 (dotkliwość objawów) po 2.43 (funkcjonowanie psychospołeczne). W późniejszych badaniach kontrolnych (ang. follow-up) stwierdzono, że osiągnięcia terapeutyczne były w większości przypadków trwałe. Badanie to jest szczególnie interesujące z punktu widzenia bieżącego opracowania, ponieważ stosujemy ten sam zestaw miar skuteczności, dzięki czemu możliwe jest porównywanie ogólnych wyników i szczególnie wartości prognostycznej różnych zmiennych. Stosunkowo niewiele jest systematycznych badań nad skutecznością mieszanych i długoterminowych grup terapeutycznych prowadzonych ambulatoryjnie metodami analityczną, psychodynamiczną czy interpersonalną (Burlingame i in., 2002). Większość dostępnych badań nad skutecznością terapii dotyczy grup krótkoterminowych, prowadzonych na podstawie metody ujętej w manualach, behawioralnych lub poznawczo-bechawioralnych grup składających się z jednorodnych grup pacjentów i nie odzwierciedlających typowej sytuacji praktyki klinicznej odnośnie grup interpersonalnych i psychodynamicznych, w których (a) obserwuje się różnorodność kategorii diagnostycznych uczestników; (b) z założenia praca terapeutyczna ma trwać dłużej; (c) praca przebiega zgodnie z zasadami procesów grupowych (Burlingame i in., 2004). Dlatego też nadal obserwuje się znaczny rozdźwięk między psychodynamicznie zorientowanymi lub psychoanalitycznie pracującymi grupami klinicznymi a badaniami mającymi na celu identyfikowanie skutecznych terapii opartych na wiedzy. Istnieje wyraźna potrzeba prowadzenia stosownych badań w dziedzinie psychoterapii i dotyczy to w równym stopniu także i psychoanalizy (Tschuschke, 2001). Gorąca debata dotycząca stosowności prowadzenia randomizowanych kontrolowanych badań ( ang. Randomized Controlled Trials RCT) w obszarze psychoterapii prowadzi coraz częściej do wniosku, że standard RCT nie docenia złożoności przedmiotu badań, że jest szkodliwy dla settingu psychoterapeutycznego, w którym spotykają się jednostki mające indywidualną historię i przedmiotem badania są ludzie, a nie myszy czy substancje lub tabletki (Hunningsen, Rudolf, 2000; Leichsenring, 2004; Shadish i in., 2000). Leichsenring (2004) sugeruje, że w dziedzinie psychoterapii potrzebne są badania naturalistyczne (badania skuteczności) – a nie badania efektywności (eksperymenty laboratoryjne) – doskonale opracowane metodologicznie tak aby nie ustępowały badaniom przeprowadzonym zgodnie ze standardem RCT ani pod względem trafności wewnętrznej, ani zewnętrznej. Badania takie muszą obejmować nielosowo dobrane grupy porównawcze, powinny przybierać formę prospektywnych badań quazi-eksperymentalnych i uwzględniać złożone układy rezultatów, dotyczyć grup reprezentatywnych, stosować najnowocześniejsze metody diagnostyczne, posługiwać się wyraźnie zidentyfikowanymi metodami statystycznymi – by przytoczyć tylko najbardziej elementarne kryteria naukowości uzyskanych danych. Metoda Pacjenci Badanie PAGE (ang. Evaluation Project of Long-Term Outpatient Group Psychotherapy) rozpoczęto w roku 1997 a zakończono w 2003. W artykule niniejszym omawiane są rezultaty dotyczące 244 pacjentów analitycznych i psychodynamicznie zorientowanych długoterminowych ambulatoryjnych grup terapeutycznych (początkowo w studium uwzględniono i przebadano 451 pacjentów przystępujących do terapii grupowej). Tabela 1 zawiera informacje dotyczące pacjentów zakwalifikowanych do badania. Tabela 1 Liczba pacjentów w badaniu n Liczba pacjentów na początku badania % 451 Przedwcześnie zerwana współpraca przez terapeutę 44 (brak danych z końca terapii 9.8 Przedwcześnie zerwana terapia przez pacjenta danych z końca terapii 10.6 (brak 48 Przedwcześnie zerwana terapia (dane z końca dostępne) 23 5.1 Niepełne dane 92 20.4 Pełne dane (kwestionariusze wypełnione przed i po 244 zakończeniu terapii 54.1 Tożsamość pacjentów znana była jedynie ich terapeutom. Badacze otrzymali tylko wypełnione kwestionariusze w kopertach opatrzonych kodem pacjenta. Dlatego też wszelkie dane były przetwarzane i interpretowane anonimowo. Wyłącznie terapeuci dysponowali wiedzą pozwalającą połączyć kody z poszczególnymi pacjentami. Terapeuci wszakże nie mieli dostępu do wypełnianych przez pacjentów kwestionariuszy – odbierali je od pacjentów w zaklejonych kopertach, aby wysłać pocztą do ośrodka badawczego. W badaniu PAGE uwzględniono także dane 169 pacjentów, uczestników 12 terapeutycznych grup psychodramatycznych (terapię ukończyło 91 pacjentów i dostępne są pełne dane ich dotyczące). Ich wyniki zostaną jednak opublikowane w innym opracowaniu ze względu na różnice nie pozwalające na zasadne porównywanie tych grup pacjentów (populacje pacjentów różnią się płcią, długością trwania terapii i warunkami płatności za terapię). Dysponujemy zatem danymi dotyczącymi ponad 50 procent wszystkich pacjentów włączonych pierwotnie do badania. U niemal połowy z 244 pacjentów, którzy ukończyli terapię i wypełnili baterię kwestionariuszy (mierzących rezultaty terapii), stwierdzono zaburzenia afektywne (Tabela 2). Ćwierć całej próby (n=244) cechowały problemy związane z zaburzeniami lękowo-kompulsywnymi. Czternaście procent (n=34) badanych pacjentów dotyczyły zaburzenia adaptacyjne i somatoformiczne. Tabela 2 Diagnozy pacjentów (ICD-10) główny objaw - diagnoza n=244 % zaburzenia nastroju/afektywne 120 49.2 zaburzenia lękowo kompulsywne 62 25.4 zaburzenia somatoformiczne 19 7.8 zaburzenia adaptacyjne 15 6.1 zespoły behawioralne i zaburzenia somatyczne 9 3.7 inne 19 7.8 Osiemdziesiąt pięć osób (34.8%) zostało zdiagnozowanych jako cierpiące na zaburzenia osobowości (F60), a u 41 (16.8%) osób prezentujących różne objawy, zaburzenia osobowości zostały rozpoznane jako dodatkowe (wszystkie liczby i odsetki odnoszą się do całej próby obejmującej 244 pacjentów). Stąd wynika, że u ponad połowy całej próby badanych występowały zaburzenia osobowości, co należy uznać za bardzo wysoki odsetek jak na typowy skład grup ambulatoryjnych. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że 71.7% próby (n=175) miało za sobą udział w co najmniej jednej psychoterapii, trzeba uznać, że uczestnicy badania to osoby dotknięte chronicznymi zaburzeniami. Przeciętna liczba sesji terapeutycznych, w których uczestnicy badania brali udział przed przystąpieniem do grup poddanych analizie w niniejszym studium wynosiła 67 (liczba sesji odbytych przez pacjentów z uprzednimi doświadczeniami psychoterapeutycznymi wahała się od 5 do 500). Średni wiek pacjentów to 38.1 lat (od 18 do 74 lat). Terapeuci Tabela 3 zawiera poglądowo przedstawione wartości zmiennych dotyczących terapeutów. Tabela 3 Zmienne dotyczące terapeutów n=28 % kobieta 14 50 mężczyzna 14 50 lekarz 18 64.3 psycholog 7 25 lekarz+psycholog 3 10.7 MIN MAX Średnia 36 61 48.9 doświadczenie w pracy psychoterapeutycznej (w 60 miesiącach) 360 168.6 doświadczenie w pracy z grupami (w miesiącach) 24 348 82.7 płeć wykształcenie wiek Wszyscy terapeuci grupowi byli wyszkoleni w zakresie psychoanalizy i analizy grupowej lub psychodynamicznie zorientowanej terapii grupowej (pojęciowo opartej na pracach Foulkesa, 1975 oraz Heigl-Evers, Heig, 1997; Tschuschke, 2004). Z danych zamieszczonych w Tabeli 3 wynika, że wszyscy terapeuci grupowi byli dobrze wyszkoleni (dysponowali wykształceniem medycznym bądź psychologicznym, uzupełnionym dodatkowymi szkoleniami w zakresie psychoanalizy i/lub analizy grupowej), dysponowali znacznym doświadczeniem – mając za sobą średnio ponad 12 lat praktyki psychoterapeutycznej i średnio około 7 lat praktyki w prowadzeniu grup terapeutycznych. Badanie to opiera się zatem na pracy dobrze wykształconych i posiadających rozległe doświadczenie terapeutów z grupami reprezentatywnych pacjentów klinicznych (zob. Tabela 2). Terapeuci byli obeznani z procedurami dotyczącymi diagnostyki zgodnej z ICD-10 jako że posługiwali się nimi na co dzień przygotowując dokumentację pacjentów i występując do ubezpieczyciela o pokrycie kosztów terapii. Badanie niniejsze nie obejmowało szkolenia w zakresie ICD-10 dla współpracujących z autorami terapeutów grupowych. Leczenie Wszyscy pacjenci podlegali terapii w ponad 40 grupach prowadzonych przez 28 terapeutów grupowych w ciągu około dwóch lat i uczestniczyli w średnio 81 sesjach. Tabela 4 pokazuje, że 29.1% (n=71) uczestniczyło w tak zwanych grupach psychodynamicznie zorientowanych a ponad 70% w grupach analitycznych (n=173). Koszt niemal wszystkich terapii był pokryty w całości przez ubezpieczenie. Zgodnie z niemieckimi przepisami koszty terapii opartej na dwóch różnych ujęciach psychodynamicznych pokrywane są przez ubezpieczenie a mianowicie do pięćdziesięciu sesji terapeutycznych w ramach tak zwanego psychodynamicznie zorientowanego ujęcia grupowego polegającego na ściślej ustrukturyzowanym i wspierającym sposobie pracy oraz do 150 sesji odbytych zgodnie z klasycznym analitycznym podejściem grupowym, w którym rola terapeuty jest bardziej bierna i psychoanalityczna a praca skupia się na interpretacji regresji i przeniesienia. A zatem w przypadku pacjentów uczestniczących w grupach analitycznych przeciętna długość terapii to średnio 101 sesji odbytych w ciągu około 2.5 roku. Tabela 4 Rodzaj grupowej terapii psychodynamicznej i jej długość n=244 % < 50 (psychodynamicznie zorientowana) 71 29.1 51 – 80 (grupy analityczne) 75 30.7 81 – 160 (grupy analityczne) 82 33.6 < 161 (grupy analityczne) 16 6.6 Kwestionariusze stosowane do pomiaru rezultatów terapii Pacjenci wypełnili standardową baterię kwestionariuszy na początku i przed zakończeniem terapii: Inventory of Interpersonal Problems (IIP-C) [Inwentarz problemów interpersonalnych]; (Horowitz i in., 1994]; Symptom-Check-List 90-R (SCL-90- R) [lista objawów]; (Derogatis, Franke, 1995) oraz Target Complaints (treatment goals) [główne dolegliwości (cele terapii)]; (MacKenzie, Dies, 1982) Terapeuci dokonali oceny pacjentów przy użyciu Global Assessment Functioning Scale (GAF, skala ogólnego funkcjonowania), która pokrywa się z Osią V DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). W obliczeniach dotyczących skuteczności terapii opierano się na statystycznej oraz klinicznej istotności wyników. W klasycznym ujęciu wynik statystycznie istotny otrzymuje się w wyniku obliczenia różnicy między dwoma miarami (w danym przypadku wartościami otrzymanymi przed przystąpieniem i po zakończeniu terapii), która wykracza poza graniczne różnice wynikające z błędu pomiaru. Inną miarą skuteczności jest tak zwana istotność kliniczna. Statystycznie rzecz biorąc jest to miara mocniejsza od istotności statystycznej. Zgodnie z tym kryterium pacjent doznał klinicznie istotnej poprawy, jeśli uzyskane przez niego wyniki pomiaru jakiejś zmiennej mierzącej rezultat terapii odpowiadają wynikom osób „zdrowych” – podczas gdy przed przystąpieniem do terapii jego wyniki kwalifikowały go jako „pacjenta” (tak zwany wskaźnik rzetelności zmiany – Reliable Change Index – RCI). Każda miara rezultatu w bieżącym badaniu ma własny określony próg odcięcia pozwalający oddzielić pacjentów od normalnej populacji. Takim punktem odcięcia jest wynik GSI o wartości 0.57 w skali SCL-90R (Schauenburg, Strack, 1998) (RCI=0.38 dla pacjentów ambulatoryjnych) oraz RCI=0.33 dla skali IIP (różnica między wynikami uzyskanymi podczas przystąpienia do terapii i na jej zakończenie) (Schreiber-Willnow, 2000). W kwestionariuszu IIP mamy do czynienia z biegunowymi wartościami (za mało – za dużo) opisującymi kilka wymiarów, a zatem nie występują to typowe punkty odcięcia tak jak na przykład w SCL 90-R. Dlatego też zmiana od ekstremalnych w kierunku umiarkowanych wartości uznawana jest za wskaźnik rzetelności zmiany wtedy, gdy różnica między wynikami przed i po zakończeniu terapii jest większa niż 0.33. Wyniki Tablica 5 zawiera przegląd wyników odnotowanych we wszystkich czterech analizowanych miarach efektu uzyskanych na drodze statystycznego opracowania danych uzyskanych przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii. Obliczenia statystyczne były przeprowadzone przy użyciu programu SPSS, wersja 11.0 dla Windows, testu Wilcoxona dla danych zależnych, ilorazu szans, analiz ROC, regresji logistycznej oraz analizy wariancji w zastosowaniu do analiz trendów. [Wielkości efektów w zakresie:] Ustąpienie objawów, osiągnięcie celów i ogólny poziom funkcjonowania psychiatrycznego przewyższają przeciętne wielkości efektów notowane w literaturze. Zarówno pacjenci jak i terapeuci wykazują znacznie wyższy optymizm co do efektów terapii, uzyskane obiektywne dane pozwalają na dokonanie bardziej realistycznej oceny faktycznie osiągniętej poprawy. Niemniej jednak wielkość efektu wynosząca 0.71 (IIP) oraz 0.90 (SCL-90-R) lokują się w górnych rejestrach wartości podawanych w literaturze. Zgodnie z oczekiwaniami, grupowe podejście terapeutyczne powinno prowadzić do poprawy w zakresie problemów interpersonalnych. I rzeczywiście, zaobserwowano znaczącą poprawę. Obliczono RCI zarówno dla IIP jak i dla SCL 90-R. Wskaźnika RCI nie uzyskano dla GAF i dla głównych dolegliwości (tu posłużono się testami istotności statystycznej). Oba wskaźniki RCI osiągnęły poziom istotności w całej grupie. We wcześniejszej publikacji podawaliśmy wstępne wyniki początkowych sesji długoterminowych terapii grupowych (Tschuschke, Anbeh, 2000). Choć z udziału w początkowych sesjach terapeutycznych płyną określone ważne korzyści dla pacjentów (w naszym badaniu było to początkowych 14 sesji, zobacz: Tschuschke, Anbeh, 2000), dłuższy okres leczenia (sesje x czas), omawiany w niniejszym artykule prowadzi do znacznie głębszych zmian terapeutycznych u wszystkich typów pacjentów kwalifikujących się do pracy w grupie analitycznej, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami osobowości (Lorentzen, Hoglend, 2004). Niemniej jednak warto spojrzeć na wczesne zmiany obserwowane także w terapiach zaplanowanych jako długoterminowe. W porównaniu z długoterminową terapią można stwierdzić, że znacząco większa liczba sesji terapeutycznych oraz dłuższy okres trwania terapii prowadzą do szerszego zakresu klinicznie pożądanych zmian u pacjentów. W porównaniu z rezultatami przedstawionymi w Tabeli 5, pacjenci osiągnęli znacząco niższy poziom terapeutycznych zysków w ciągu pierwszych 14 sesji niż podczas dalszej terapii. Średni wynik w skali GAF w całej próbie (nie tożsamej z próbą, której wyniki prezentowaliśmy w publikacji z roku 2000) wynosił 58.5 po czternastu sesjach (w porównaniu z 71.7 po zakończeniu całego procesu terapeutycznego). Wynik w skali głównych dolegliwości wynosił 3.25; w skali IIP – 1.72 (co jest niemal identyczne z wynikiem sprzed terapii – zobacz Tabela 5 – co dowodzi konieczności stosowania długoterminowej terapii, jeśli skutkiem mają być zmiany osobowościowe), natomiast przeciętna dotkliwość objawów (GSI w SCL-90) po czternastu sesjach wynosiła 0.92 podczas gdy po zakończeniu długoterminowej terapii już tylko 0.56. Tabela 5 Rezultaty i wielkość efektu (ES), porównanie pomiarów przed i po zakończeniu terapii. * - słaby efekt ** - umiarkowany efekt *** - silny efekt Rycina 1 przedstawia porównanie związków między czasem trwania a korzyściami z terapii. Sukces terapii został zdefiniowany jako „absolutny sukces (n=61, u tych pacjentów odnotowano poprawę we wszystkich miarach skutków terapii), „powodzenie” (n=81, to pacjenci, u których odnotowano poprawę przynajmniej trzech z czterech miarach skutków terapii). Najmniejszym powodzeniem zakończyła się terapia tych pacjentów (n=81), u których nie odnotowano poprawy w jednej lub dwóch dziedzinach mierzących skutki terapii i u tych, którzy nie odnieśli z terapii żadnych korzyści (absolutny brak powodzenia) (brak zmian w choćby jednej z miar wyniku terapii n=19). Tylko 17.8% wszystkich pacjentów spełniło kryteria powodzenia po 14 sesjach a 82.2% ich nie spełniło. Natomiast po zakończeniu terapii 59% (n=144) naszej całkowitej grupy (n=244) doznało wyraźnej poprawy w wyniku uczestnictwa w długoterminowej analitycznej terapii grupowej. Biorąc pod uwagę nasz konserwatywny sposób kwalifikacji, należy uznać że u 41% (n=100) terapia zakończyła się najmniejszym powodzeniem, ale tylko 7.8% uczestników terapii poniosło zupełną porażkę i nie odniosło żadnych korzyści z udziału w terapii. Dlatego jasne jest, że pozostała część tych stu pacjentów (n=81) przynajmniej częściowo skorzystała z terapii w długoterminowej grupie analitycznej. Rycina 1 Ogólne wyniki leczenia After 14 sessions = po 14 sesjach End of long-term treatment = pod koniec długoterminowej terapii Successful patients = pacjenci, którzy odnieśli korzyść z terapii Least successful patients = pacjenci, którzy odnieśli najmniejszą korzyść z terapii. Z danych tych wynika, że – konserwatywnie licząc – około 60% pacjentów odnosi znaczne korzyści a pozostali, a w każdym razie ponad 30% pozostałych, odnoszą przynajmniej częściowe korzyści z udziału w długoterminowej terapii w grupie analitycznej. Tabela 6 Wskaźniki istotności klinicznej T1 – wynik osiągnięty w badaniu przed terapią T3 – wynik osiągnięty w badaniu po zakończeniu terapii W Tabeli 6 podane są szczegóły dotyczące klinicznej istotności miar wyniku przedstawionych w Tabeli 5 a. Ponieważ w IIP nie ma absolutnego punktu odcięcia, dla tego testu zastosowano wskaźnik rzetelności zmiany, a nie punkty odcięcia, tak jak w pozostałych testach Niemal u 62% wszystkich pacjentów terapeuci stwierdzili znaczącą poprawę kliniczną (ogólne funkcjonowanie psychiatryczne w skali GAF) (Zobacz: Tabela 6). Sami pacjenci doznali znacznej poprawy zbliżając się do osiągnięcia wyznaczonych początkowo celów terapii (główne dolegliwości). Przeciętnie trzech spośród czterech pacjentów uważa, że osiągnęli już cele swojej terapii bądź są na dobrej drodze do ich realizacji. U 60% pacjentów znacząco zmniejszyło się nasilenie objawów a niemal 58% na istotnym kliniczne poziomie zmodyfikowało swoje nieprzystosowawcze zachowania interpersonalne. Terapię 59% wszystkich pacjentów (n=144) można określić jako niepodważalnie udaną. 25% wszystkich pacjentów (n=61) osiągnęło poziom absolutnego sukcesu (kliniczna poprawa zaobserwowana we wszystkich czterech miarach wyniku terapii) a 34% (n=83) osiągnęło co najmniej poziom „powodzenia” (statystycznie istotna poprawa w zakresie co najmniej trzech miar). Z zebranych danych wynika wszakże również, że terapię 41% wszystkich pacjentów należy uznać za nieudaną: u 33.2% pacjentów (n=81) w dwóch z czterech miar wyniku terapii doszło do znaczącego pogorszenia, poprawy tylko w dwóch z czterech miar lub nie zaobserwowano zmiany w dwóch z czterech miar. Jednoznacznie brakiem powodzenia zakończyła się terapia 7.8% pacjentów (n=19), u których nie zaobserwowano poprawy na poziomie klinicznie istotnym w zakresie żadnej z analizowanych miar wyniku terapii. Pacjenci, którzy stawiali sobie jako cel terapii zmiany w zakresie funkcjonowania interpersonalnego (główne dolegliwości) częściej odnosili korzyści z udziału w terapii grupowej niż pacjenci z mniejszą liczbą bądź bez sformułowanych celów w tym zakresie (iloraz szans = 1.60, interwał pewności 0.51-4.85, p=0.43) z drugiej strony, nie stwierdzono by którekolwiek szczegółowe cele terapii dawały możliwość formułowania przewidywań co do powodzenia terapii. Jako wskaźniki przewlekłości problemów psychologicznych przyjęto co najmniej jedną wcześniejszą próbę uczestnictwa w leczeniu psychiatrycznym lub w psychoterapii bądź/i rozpoznanie zaburzenia osobowości. Nie zaobserwowano jednak żadnych różnic statystycznych jeśli chodzi o wyniki terapii ( chi2, regresja logistyczna). Stu pięćdziesięciu sześciu pacjentów uczestniczyło uprzednio w co najmniej 25 sesjach grupowej terapii psychodynamicznej. Dla 62.8% z nich (n=98) udział w analizowanej terapii zakończył się sukcesem. Siedemdziesiąt cztery osoby nie miały żadnych uprzednich doświadczeń z terapią, 55.4% z nich (n=41) doznało poprawy w wyniku terapii. Pacjenci przystępujący do terapii z rozpoznaniem zaburzeń osobowości, osiągali porównywalne wyniki terapii jak ci, u których rozpoznano jedynie określone objawy (zobacz: Tabela 7). Nasuwają się dwa możliwe wyjaśnienia tego stanu rzeczy: pacjenci mający za sobą próby terapii wymagali więcej i/lub bardziej długotrwałej pomocy psychologicznej lub też częściowo odnosili korzyści z uprzedniej terapii. W każdym razie nie zaobserwowano żadnych różnic między tymi podgrupami w dłuższej perspektywie czasowej. To samo dotyczy pacjentów z zaburzeniami osobowości i pacjentów z kilkoma różnymi rozpoznaniami. Tabela 7 Zaburzenia osobowości a wynik leczenia (n=244) Pacjenci bez zaburzeń osobowości udana terapia 57.3% (n=110; 45.1%) mniej udana 42.7% Pacjenci z zaburzeniami osobowości udana terapia 60.9% (n=134; 54.9%) mniej udana 39.1% p (chi2) = 0.57 Związek między długością terapii a korzyścią terapeutyczną znajduje odzwierciedlenie w ogólnych wielkościach efektu i można go postrzegać jako znacząco dodatnią korelację rang między rangą wyniku osiągniętego przez daną jednostkę a liczbą sesji terapeutycznych, w której brała udział. W im większej liczbie sesji uczestniczył pacjent, tym lepszy ogólny wynik terapii, i na odwrót (R=+0.19, P<0.004, n=233). Prawidłowość ta szczególnie widoczna jest w odniesieniu do ocen terapeutów (GAF) (R=+0.24, p<0.001, n=240). Niemniej jednak korelacje te są niewielkie. Analiza krzywej ROC ujawnia, że liczba sesji (dawka terapii) wyjaśnia 54% statystycznej istotności i 48% klinicznej istotności. Ze względu na określony schemat badania nie było możliwe dokonywanie wielokrotnej oceny związku między dawką (liczbą sesji) a miarami wyniku terapii. Niemożliwe zatem było przeprowadzenie odpowiednich obliczeń, które wiązałyby dawkę terapii z jej wynikiem, podobnie jak miało to miejsce w badaniach Howarda i in. (1986) oraz Luegera (1995). Wyniki analizy wariancji (wielokrotne pomiary) pozwoliły stwierdzić znaczące zmiany zachodzące u pacjentów w okresie trwania terapii (zobacz: Tabela 8). Dyskusja Niniejszy artykuł przedstawia długofalowe skutki efekty terapii u 244 pacjentów, którzy poddali się analitycznej terapii grupowej. Badaniem początkowo objęto 451 pacjentów. Ponieważ 207 osób (45.9%) wypadło z terapii przedwcześnie lub nie dostarczyło odpowiednich danych, zostały one wyłączone z ostatecznych analiz. Niemniej jednak artykuł niniejszy opiera się na kompletnych zestawach danych dotyczących ponad 54% wszystkich uczestników zarejestrowanych na początku badania, a zatem jest reprezentatywny. Wielkość pozostałej grupy pacjentów (n=244) pozwala wyciągać systematyczne wnioski na temat skutków terapii. Uwzględniając obie perspektywy – statystycznej i klinicznej istotności – można konserwatywnie oceniać, że około 60% pacjentów należących do badanej grupy odnosi znaczące korzyści z udziału w terapii grupowej. Dla potrzeb niniejszej publikacji postanowiliśmy dokonać skrajnie konserwatywnej interpretacji uzyskanych wyników. Bardzo łatwo można by dowodzić, że ponad 30% osób które zaliczyliśmy do grupy, która nie odniosła powodzenia w terapii, skorzystała z udziału w niej przynajmniej częściowo, gdyż w przeciwnym wypadku niemożliwe byłoby osiągnięcie przez całą grupę wielkości efektu przekraczających wartość 1.30. Tylko 7.8% wszystkich pacjentów w żaden sposób nie skorzystało z udziału w terapii. Jest to niezwykle wręcz wysoki wskaźnik sukcesu zwłaszcza w porównaniu z wniosków płynących z międzynarodowej literatury dotyczącej wyników psychoterapii, gdzie podaje się, że do 30% pacjentów uczestniczących w terapii nie odnosi żadnych korzyści bądź doznaje pogorszenia (Hubble i in., 1999., Lambert, Ogles, 204). Z drugiej strony trzeba uwzględnić fakt, że większa część pierwotnie objętych badaniem 451 pacjentów wypadła z terapii przed jej ukończeniem (207 osób). Z kilku powodów niemożliwe było uwzględnienie efektów terapii u tych osób – terapeuci, którzy współuczestniczyli w tym badaniu byli rozsiani po całym kraju, nie mogli podjąć się zadania kontaktowania się z pacjentami po tym jak ci przedwcześnie przerwali terapię, niektórzy pacjenci odmówili powtórnego wypełniania kwestionariuszy, niektórzy terapeuci zrezygnowali z udziału w badaniu, co doprowadziło do utraty możliwości zbadania znacznej liczby pacjentów, którzy mogli być może zechcieć wziąć udział w badaniu i odnieść korzyści z terapii. Możemy co najwyżej spekulować, co do liczby pacjentów do których nie udało nam się dotrzeć, którzy mogli odnieść, bądź nie odnieść korzyści z udziału w terapii grupowej. Niemniej jednak na pewno nie można wszystkich 207 osób, które wypadły z naszego badania uznać za całkowitą porażkę terapeutyczną, gdyż brak nam danych jednoznacznie wskazujących na odniesione przez nich częściowe korzyści bądź porażki. Biorąc pod uwagę, że zaburzenia w badanej grupie mają naturę przewlekłą, wielkość efektu mieszcząca się w przedziale między 0.71 a 2.21 w zakresie czterech podlegających analizie miar, jak również fakt, że 59% z wszystkich 244 pacjentów, którzy ukończyli terapię, odniosło wyraźne korzyści płynące z udziału w niej (statystycznie i klinicznie istotne korzyści, co każe się domyślać, że jeszcze większy ich odsetek odniosło jakieś korzyści), wyniki długoterminowej terapii grupowej prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych śmiało można określić jako zachęcające. Wydaje się, że bardziej długotrwałe oddziaływanie psychoterapeutyczne – trwające dłużej i obejmujące więcej dawek terapii (sesji) – prowadzi do większych i głębszych efektów terapeutycznych niż krótsze terapie. Nie można nic powiedzieć na temat swoistości grupowej terapii psychodynamicznej czy analitycznej ponieważ w badaniu niniejszym nie można było uwzględnić wyników grup porównawczych. Nie możemy porównywać pacjentów korzystających z długoterminowej terapii analitycznej z pacjentami z grup psychodynamicznych (50 sesji) ponieważ w obu tych settingach stosuje się różne wskazania i inne stawia się prognozy. Analityczne grupy pracują z klasycznymi, technicznymi aspektami takimi jak regresja, typowy dla nich jest nieustrukturyzowany styl przywództwa i brak pośpiechu podczas gdy grupy psychodynamiczne koncentrują się na problemach obecnych tu i teraz, dotyczących obecnych członków grupy, nie dochodzi do głębokiej regresji a rola terapeuty polega na strukturyzowaniu pracy. Niemniej jednak z uzyskanych danych wynika, że długość terapii jest nie bez znaczenia. Pomimo tego, że krzywe poprawy z biegiem czasu i przy coraz większej liczbie sesji ulegają spłaszczeniu (Howard i in., 1986; Lueger, 1995), wydaje się, że pacjenci dotknięci chronicznymi problemami i zaburzeniami osobowości odnoszą korzyści z uczestnictwa w dłuższej terapii, jak widać z wielkości efektów przedstawionych w niniejszym studium. U około połowy pacjentów uczestniczących w badaniu rozpoznano zaburzenia osobowości, jeszcze więcej z nich miało za sobą próby poddania się terapii poprzedzające przystąpienie do tej, opisanej w badaniu. Pacjenci, którzy uprzednio nie poszukiwali możliwości terapii i/lub bez diagnozy o zaburzeniu osobowości podobne efekty terapii osiągali po ponad 80 sesjach (lub, odpowiednio, po 100 sesjach) w porównaniu do pacjentów bardziej obciążonych (wcześniejsze terapie, zaburzenia osobowości). Można zatem przypuszczać, że im dłużej trwa terapia, tym większe korzyści odniosą z uczestnictwa w niej poważnie zaburzeni pacjenci, co z kolei prowadzi do porównywalnych wyników u pacjentów mniej zaburzonych. Na poparcie tego wniosku można przytoczyć fakt, że w przeciętnej populacji pacjentów możliwe jest łagodzenie problemów interpersonalnych. Wielkość efektu jest stosunkowo duża (ES=0.71) biorąc pod uwagę fakt, że wzorce zachowań interpersonalnych uważa się za cechę osobowości a nie stan. U pacjentów, u których zaobserwowano istotną klinicznie poprawę (58%), wielkość efektu jest jeszcze wyższa niż wyniki osiągane w IIP-C , co odzwierciedla korzyści z terapii, które można raczej uważać za skorelowane ze zmianami strukturalnymi w obrębie osobowości. Na podstawie zebranych danych nie można formułować wniosków dotyczących trwałości efektów terapii. Jednym z ograniczeń niniejszego badania jest to, że nie było możliwe prowadzenie badań follow-up. Dla terapeutów i pacjentów stresująca była już sama konieczność wypełnienia kwestionariuszy przed przystąpieniem do terapii i tuż przed jej zakończeniem. Próby nawiązania dodatkowego kontaktu z byłymi pacjentami, np. po roku od zakończenia terapii, stanowiłyby zarówno dla terapeutów jak i dla pacjentów nadmierny stres, co przypuszczalnie mogłoby doprowadzić do nasilonego wypadania z terapii. Z drugiej strony, z dużą dozą prawdopodobieństwa można przypuszczać, że długoterminowa terapia, taka jak w omawianym badaniu – pod okiem doskonale wyszkolonych i doświadczonych terapeutów grupowych – może pozwalać osiągać znaczną poprawę (wysoki wskaźnik wielkości efektu) nawet u mocno zaburzonych i cierpiących na chroniczne problemy grup pacjentów, co przemawiałoby za tym, że efekty te są trwałe. Osiągnięte wyniki pozwalają na formułowanie uogólnień. Grupa pacjentów reprezentatywna dla populacji pacjentów zwykle podlegających terapii w psychodynamicznych i analitycznych grupach pracujących w warunkach ambulatoryjnych, znakomicie wyszkoleni i dysponujący rozległym doświadczeniem analitycy grupowi, brak jakichkolwiek wpływów na terapię ze strony badaczy (badacze w ogóle nie kontaktowali się z pacjentami), pozostawianie decyzji o długości terapii w gestii terapeutów i pacjentów – wszystkie te elementy spełniają kryteria naturalistycznego badania o wysokiej trafności zewnętrznej. Biorąc także pod uwagę, że nie było żadnych zewnętrznych nacisków w kierunku modyfikacji zwykłej praktyki klinicznej, że terapeuci zaznajomieni byli z procedurami diagnozowania wymaganymi przez ICD-10 i że do oceny wyników zastosowano międzynarodowo akceptowany zestaw kwestionariuszy, można powiedzieć, że w badaniu niniejszym osiągnięto co najmniej drugi poziom wiarygodności (Leichsenring, 2004). Trafność ocen diagnostycznych formułowanych przez terapeutów nie podlegała kontroli w sensie naukowym ponieważ, naturalistyczny schemat badania nie pozwalał na interwencje tego rodzaju. Co więcej nie było możliwości przeszkolenia terapeutów, ponieważ pochodzą z różnych regionów kraju i nie byliby zainteresowani poświęcaniem czasu na przyjazd i udział w szkoleniu. Niemniej jednak dysponowali doświadczeniem w zakresie stawiania diagnozy zgodnych ze schematem ICD-10 nabytym w ciągu wielu lat pracy i komunikowania się z ubezpieczycielami swoich pacjentów. Fakt, że trafność stawianych przez terapeutów diagnoz zgodnych ze schematem ICD-10 nie była kontrolowana w niniejszym badaniu może stanowić jego pewną słabość. Ogólnie rzecz biorąc można jednak uznać, że rezultaty badania PAGE dowodzą wartości długoterminowych psychodynamicznych i analitycznych grup terapeutycznych dla pacjentów cierpiących na poważne i chroniczne zaburzenia (badanie skuteczności). Niniejsze badanie wykracza poza wyniki badań laboratoryjnych (badanie efektywności), które skupiają się na krótkoterminowych terapiach homogenicznych grup pacjentów, w których często uczestniczą nieodpowiednio dobrane grupy pacjentów a terapię prowadzą niedostatecznie przygotowani i niedoświadczeni terapeuci, przez co nie spełniają kryteriów zewnętrznej trafności.
