Volker Tschuschke, Tamara Anbeh i Peter Kiencke

advertisement
Ocena długoterminowych
prowadzonej ambulatoryjnie
efektów
analitycznej
terapii
grupowej
- Volker Tschuschke, Tamara Anbeh i Peter Kiencke
Streszczenie
W niniejszym artykule przedstawione są wyniki jednego z największych badań
poświęconych efektom ambulatoryjnej psychodynamicznej terapii grupowej
prowadzonej w warunkach naturalnych, określanych jako studium PAGE
(niem. Projekt für ambulante Gruppentherapie-Evaluation). W badaniu
uwzględniono grupy prowadzone przez 28 analityków w ramach prywatnej
praktyki obejmujące ponad 450 pacjentów. Zespół badaczy uniwersyteckich
towarzyszył pracy analitycznych i psychodynamicznie zorientowanych grup
terapeutycznych nie wywierając żadnego wpływu na naturę kontaktu między
pacjentem a terapeutą, na kontrakt terapeutyczny czy na przebieg terapii, a
zatem wszystkie analizowane przypadki terapii przebiegały w naturalnych
warunkach, z udziałem analityków grupowych dysponujących znacznym
doświadczeniem (badanie efektowności). Wyniki tego obszernego badania
wyraźnie dowodzą, że im dłużej trwa terapia, tym lepsze są jej wyniki.
Przeciętna wielkość efektu to ponad 1.30. Poziom statystycznej jak i klinicznej
istotności osiągnięto we wszystkich badanych obszarach: symptomów,
problemów interpersonalnych, celów leczenia i ogólnego funkcjonowania
psychiatrycznego.
Kluczowe słowa: analityczna terapia grupowa, długoterminowa terapia
grupowa, długoterminowe grupy ambulatoryjne, PAGE-Study, terapia
Wprowadzenie
Psychodynamiczne długoterminowe terapie grupowe nie były dotąd
przedmiotem wielu systematycznych badań empirycznych. Jest niewiele badań
poświęconych efektom działań ambulatoryjnych grup terapeutycznych (Mac
Kenzie, Tschuschke, 1993; Strauss, Burgermeister-Lohse, 1994). Obok prac
Steinara Lorentzena poświęconych trzem długoterminowym ambulatoryjnym
grupom terapeutycznym (Lorentzen, 2003; Lorentzen i in., 2002) istnieją
jeszcze badania poświęcone związkom między procesem a efektem w grupach
psychodynamicznych (Lorentzen i in., 2004; MacKenzie, Tschuschke, 1003;
Piper i in., 1992;Strauss i Burgermeier-Lohse, 1994; Tschuschke, Dies 1994,
1997; Tschuschke i in., 1996). Prace te przyczyniły się do poszerzenia wiedzy na
temat
dynamicznych,
interpersonalnych
składników
(czynników
terapeutycznych) działających w takich grupach oraz łączących je
skomplikowanych związków w obrębie struktur rozwojowych grupy, roli
aktywności poszczególnych jednostek, odsłonięcia się (ang. self-disclosure),
spójności, przymierza terapeutycznego i informacji zwrotnych jako czynników
prowadzących do zmiany (ang. change agents) w małych grupach
terapeutycznych (Lorentzen i in.,2004; Strauss, Burgmeier-Lohse, 1994;
Tschuschke i in., 1996 Tschuschke, Dies, 1997).
Jeśli chodzi o rezultaty długoterminowej psychodynamicznej terapii grupowej
to niewiele jest badań, które wykazywałyby skuteczność psychodynamicznych
terapii grupowych pracujących długoterminowo (Piper i in., 1984; Strauss,
Burgermeier-Lohse, 1994; Tschuschke, 1993; Tschuschke, Dies, 1994). Wielkość
podawanego w nich efektu waha się od 0.67 do 1.69 w zależności od
przyjętych w badaniu miar efektu. We wszystkich cytowanych publikacjach
przyjęto naturalny schemat badania, bez korzystania z grup kontrolnych, co nie
byłoby wykonalne w dłuższej perspektywie czasowej.
Badania Lorenzena i Hoglenda (2002, 2004) obejmowały 69 pacjentów,
uczestników trzech aktualnie pracujących ambulatoryjnie grup analitycznych.
Wielkość efektu jest stosunkowo duża i przyjmuje wartości od 0.81 (problemy
interpersonalne), przez 0.92 (dotkliwość objawów) po 2.43 (funkcjonowanie
psychospołeczne). W późniejszych badaniach kontrolnych (ang. follow-up)
stwierdzono, że osiągnięcia terapeutyczne były w większości przypadków
trwałe. Badanie to jest szczególnie interesujące z punktu widzenia bieżącego
opracowania, ponieważ stosujemy ten sam zestaw miar skuteczności, dzięki
czemu możliwe jest porównywanie ogólnych wyników i szczególnie wartości
prognostycznej różnych zmiennych.
Stosunkowo niewiele jest systematycznych badań nad skutecznością
mieszanych i długoterminowych grup terapeutycznych prowadzonych
ambulatoryjnie metodami analityczną, psychodynamiczną czy interpersonalną
(Burlingame i in., 2002). Większość dostępnych badań nad skutecznością
terapii dotyczy grup krótkoterminowych, prowadzonych na podstawie metody
ujętej w manualach, behawioralnych lub poznawczo-bechawioralnych grup
składających się z jednorodnych grup pacjentów i nie odzwierciedlających
typowej sytuacji praktyki klinicznej odnośnie grup interpersonalnych i
psychodynamicznych, w których (a) obserwuje się różnorodność kategorii
diagnostycznych uczestników; (b) z założenia praca terapeutyczna ma trwać
dłużej; (c) praca przebiega zgodnie z zasadami procesów grupowych
(Burlingame i in., 2004). Dlatego też nadal obserwuje się znaczny rozdźwięk
między psychodynamicznie zorientowanymi lub psychoanalitycznie
pracującymi grupami klinicznymi a badaniami mającymi na celu
identyfikowanie skutecznych terapii opartych na wiedzy.
Istnieje wyraźna potrzeba prowadzenia stosownych badań w dziedzinie
psychoterapii i dotyczy to w równym stopniu także i psychoanalizy
(Tschuschke, 2001). Gorąca debata dotycząca stosowności prowadzenia
randomizowanych kontrolowanych badań ( ang. Randomized Controlled Trials RCT) w obszarze psychoterapii prowadzi coraz częściej do wniosku, że
standard RCT nie docenia złożoności przedmiotu badań, że jest szkodliwy dla
settingu psychoterapeutycznego, w którym spotykają się jednostki mające
indywidualną historię i przedmiotem badania są ludzie, a nie myszy czy
substancje lub tabletki (Hunningsen, Rudolf, 2000; Leichsenring, 2004; Shadish
i in., 2000). Leichsenring (2004) sugeruje, że w dziedzinie psychoterapii
potrzebne są badania naturalistyczne (badania skuteczności) – a nie badania
efektywności (eksperymenty laboratoryjne) – doskonale opracowane
metodologicznie tak aby nie ustępowały badaniom przeprowadzonym zgodnie
ze standardem RCT ani pod względem trafności wewnętrznej, ani zewnętrznej.
Badania takie muszą obejmować nielosowo dobrane grupy porównawcze,
powinny przybierać formę prospektywnych badań quazi-eksperymentalnych i
uwzględniać złożone układy rezultatów, dotyczyć grup reprezentatywnych,
stosować najnowocześniejsze metody diagnostyczne, posługiwać się wyraźnie
zidentyfikowanymi metodami statystycznymi – by przytoczyć tylko najbardziej
elementarne kryteria naukowości uzyskanych danych.
Metoda
Pacjenci
Badanie PAGE (ang. Evaluation Project of Long-Term Outpatient Group
Psychotherapy) rozpoczęto w roku 1997 a zakończono w 2003. W artykule
niniejszym omawiane są rezultaty dotyczące 244 pacjentów analitycznych i
psychodynamicznie zorientowanych długoterminowych ambulatoryjnych grup
terapeutycznych (początkowo w studium uwzględniono i przebadano 451
pacjentów przystępujących do terapii grupowej). Tabela 1 zawiera informacje
dotyczące pacjentów zakwalifikowanych do badania.
Tabela 1
Liczba pacjentów w badaniu
n
Liczba pacjentów na początku badania
%
451
Przedwcześnie zerwana współpraca przez terapeutę 44
(brak danych z końca terapii
9.8
Przedwcześnie zerwana terapia przez pacjenta
danych z końca terapii
10.6
(brak 48
Przedwcześnie zerwana terapia (dane z końca dostępne)
23
5.1
Niepełne dane
92
20.4
Pełne dane (kwestionariusze wypełnione przed i po 244
zakończeniu terapii
54.1
Tożsamość pacjentów znana była jedynie ich terapeutom. Badacze otrzymali
tylko wypełnione kwestionariusze w kopertach opatrzonych kodem pacjenta.
Dlatego też wszelkie dane były przetwarzane i interpretowane anonimowo.
Wyłącznie terapeuci dysponowali wiedzą pozwalającą połączyć kody z
poszczególnymi pacjentami. Terapeuci wszakże nie mieli dostępu do
wypełnianych przez pacjentów kwestionariuszy – odbierali je od pacjentów w
zaklejonych kopertach, aby wysłać pocztą do ośrodka badawczego.
W badaniu PAGE uwzględniono także dane 169 pacjentów, uczestników 12
terapeutycznych grup psychodramatycznych (terapię ukończyło 91 pacjentów i
dostępne są pełne dane ich dotyczące). Ich wyniki zostaną jednak
opublikowane w innym opracowaniu ze względu na różnice nie pozwalające na
zasadne porównywanie tych grup pacjentów (populacje pacjentów różnią się
płcią, długością trwania terapii i warunkami płatności za terapię).
Dysponujemy zatem danymi dotyczącymi ponad 50 procent wszystkich
pacjentów włączonych pierwotnie do badania. U niemal połowy z 244
pacjentów, którzy ukończyli terapię i wypełnili baterię kwestionariuszy
(mierzących rezultaty terapii), stwierdzono zaburzenia afektywne (Tabela 2).
Ćwierć całej próby (n=244) cechowały problemy związane z zaburzeniami
lękowo-kompulsywnymi. Czternaście procent (n=34) badanych pacjentów
dotyczyły zaburzenia adaptacyjne i somatoformiczne.
Tabela 2
Diagnozy pacjentów (ICD-10)
główny objaw - diagnoza
n=244
%
zaburzenia nastroju/afektywne
120
49.2
zaburzenia lękowo kompulsywne
62
25.4
zaburzenia somatoformiczne
19
7.8
zaburzenia adaptacyjne
15
6.1
zespoły behawioralne i zaburzenia somatyczne
9
3.7
inne
19
7.8
Osiemdziesiąt pięć osób (34.8%) zostało zdiagnozowanych jako cierpiące na
zaburzenia osobowości (F60), a u 41 (16.8%) osób prezentujących różne
objawy, zaburzenia osobowości zostały rozpoznane jako dodatkowe (wszystkie
liczby i odsetki odnoszą się do całej próby obejmującej 244 pacjentów). Stąd
wynika, że u ponad połowy całej próby badanych występowały zaburzenia
osobowości, co należy uznać za bardzo wysoki odsetek jak na typowy skład
grup ambulatoryjnych. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że 71.7% próby (n=175)
miało za sobą udział w co najmniej jednej psychoterapii, trzeba uznać, że
uczestnicy badania to osoby dotknięte chronicznymi zaburzeniami. Przeciętna
liczba sesji terapeutycznych, w których uczestnicy badania brali udział przed
przystąpieniem do grup poddanych analizie w niniejszym studium wynosiła 67
(liczba sesji odbytych przez pacjentów z uprzednimi doświadczeniami
psychoterapeutycznymi wahała się od 5 do 500). Średni wiek pacjentów to
38.1 lat (od 18 do 74 lat).
Terapeuci
Tabela 3 zawiera poglądowo przedstawione wartości zmiennych dotyczących
terapeutów.
Tabela 3
Zmienne dotyczące terapeutów
n=28
%
kobieta
14
50
mężczyzna
14
50
lekarz
18
64.3
psycholog
7
25
lekarz+psycholog
3
10.7
MIN
MAX
Średnia
36
61
48.9
doświadczenie w pracy psychoterapeutycznej (w 60
miesiącach)
360
168.6
doświadczenie w pracy z grupami (w miesiącach) 24
348
82.7
płeć
wykształcenie
wiek
Wszyscy terapeuci grupowi byli wyszkoleni w zakresie psychoanalizy i analizy
grupowej lub psychodynamicznie zorientowanej terapii grupowej (pojęciowo
opartej na pracach Foulkesa, 1975 oraz Heigl-Evers, Heig, 1997; Tschuschke,
2004). Z danych zamieszczonych w Tabeli 3 wynika, że wszyscy terapeuci
grupowi byli dobrze wyszkoleni (dysponowali wykształceniem medycznym
bądź psychologicznym, uzupełnionym dodatkowymi szkoleniami w zakresie
psychoanalizy i/lub analizy grupowej), dysponowali znacznym doświadczeniem
– mając za sobą średnio ponad 12 lat praktyki psychoterapeutycznej i średnio
około 7 lat praktyki w prowadzeniu grup terapeutycznych. Badanie to opiera
się zatem na pracy dobrze wykształconych i posiadających rozległe
doświadczenie terapeutów z grupami reprezentatywnych pacjentów
klinicznych (zob. Tabela 2). Terapeuci byli obeznani z procedurami dotyczącymi
diagnostyki zgodnej z ICD-10 jako że posługiwali się nimi na co dzień
przygotowując dokumentację pacjentów i występując do ubezpieczyciela o
pokrycie kosztów terapii. Badanie niniejsze nie obejmowało szkolenia w
zakresie ICD-10 dla współpracujących z autorami terapeutów grupowych.
Leczenie
Wszyscy pacjenci podlegali terapii w ponad 40 grupach prowadzonych przez 28
terapeutów grupowych w ciągu około dwóch lat i uczestniczyli w średnio 81
sesjach. Tabela 4 pokazuje, że 29.1% (n=71) uczestniczyło w tak zwanych
grupach psychodynamicznie zorientowanych a ponad 70% w grupach
analitycznych (n=173).
Koszt niemal wszystkich terapii był pokryty w całości przez ubezpieczenie.
Zgodnie z niemieckimi przepisami koszty terapii opartej na dwóch różnych
ujęciach psychodynamicznych pokrywane są przez ubezpieczenie a mianowicie
do pięćdziesięciu sesji terapeutycznych w ramach tak zwanego
psychodynamicznie zorientowanego ujęcia grupowego polegającego na ściślej
ustrukturyzowanym i wspierającym sposobie pracy oraz do 150 sesji odbytych
zgodnie z klasycznym analitycznym podejściem grupowym, w którym rola
terapeuty jest bardziej bierna i psychoanalityczna a praca skupia się na
interpretacji regresji i przeniesienia. A zatem w przypadku pacjentów
uczestniczących w grupach analitycznych przeciętna długość terapii to średnio
101 sesji odbytych w ciągu około 2.5 roku.
Tabela 4
Rodzaj grupowej terapii psychodynamicznej i jej długość
n=244
%
< 50 (psychodynamicznie zorientowana)
71
29.1
51 – 80 (grupy analityczne)
75
30.7
81 – 160 (grupy analityczne)
82
33.6
< 161 (grupy analityczne)
16
6.6
Kwestionariusze stosowane do pomiaru rezultatów terapii
Pacjenci wypełnili standardową baterię kwestionariuszy na początku i przed
zakończeniem terapii:
 Inventory of Interpersonal Problems (IIP-C) [Inwentarz problemów
interpersonalnych]; (Horowitz i in., 1994];
 Symptom-Check-List 90-R (SCL-90- R) [lista objawów]; (Derogatis, Franke,
1995) oraz
 Target Complaints (treatment goals) [główne dolegliwości (cele terapii)];
(MacKenzie, Dies, 1982)
Terapeuci dokonali oceny pacjentów przy użyciu Global Assessment
Functioning Scale (GAF, skala ogólnego funkcjonowania), która pokrywa się z
Osią V DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
W obliczeniach dotyczących skuteczności terapii opierano się na statystycznej
oraz klinicznej istotności wyników. W klasycznym ujęciu wynik statystycznie
istotny otrzymuje się w wyniku obliczenia różnicy między dwoma miarami (w
danym przypadku wartościami otrzymanymi przed przystąpieniem i po
zakończeniu terapii), która wykracza poza graniczne różnice wynikające z błędu
pomiaru. Inną miarą skuteczności jest tak zwana istotność kliniczna.
Statystycznie rzecz biorąc jest to miara mocniejsza od istotności statystycznej.
Zgodnie z tym kryterium pacjent doznał klinicznie istotnej poprawy, jeśli
uzyskane przez niego wyniki pomiaru jakiejś zmiennej mierzącej rezultat terapii
odpowiadają wynikom osób „zdrowych” – podczas gdy przed przystąpieniem
do terapii jego wyniki kwalifikowały go jako „pacjenta” (tak zwany wskaźnik
rzetelności zmiany – Reliable Change Index – RCI). Każda miara rezultatu w
bieżącym badaniu ma własny określony próg odcięcia pozwalający oddzielić
pacjentów od normalnej populacji. Takim punktem odcięcia jest wynik GSI o
wartości 0.57 w skali SCL-90R (Schauenburg, Strack, 1998) (RCI=0.38 dla
pacjentów ambulatoryjnych) oraz RCI=0.33 dla skali IIP (różnica między
wynikami uzyskanymi podczas przystąpienia do terapii i na jej zakończenie)
(Schreiber-Willnow, 2000). W kwestionariuszu IIP mamy do czynienia z
biegunowymi wartościami (za mało – za dużo) opisującymi kilka wymiarów, a
zatem nie występują to typowe punkty odcięcia tak jak na przykład w SCL 90-R.
Dlatego też zmiana od ekstremalnych w kierunku umiarkowanych wartości
uznawana jest za wskaźnik rzetelności zmiany wtedy, gdy różnica między
wynikami przed i po zakończeniu terapii jest większa niż 0.33.
Wyniki
Tablica 5 zawiera przegląd wyników odnotowanych we wszystkich czterech
analizowanych miarach efektu uzyskanych na drodze statystycznego
opracowania danych uzyskanych przed rozpoczęciem i po zakończeniu terapii.
Obliczenia statystyczne były przeprowadzone przy użyciu programu SPSS,
wersja 11.0 dla Windows, testu Wilcoxona dla danych zależnych, ilorazu szans,
analiz ROC, regresji logistycznej oraz analizy wariancji w zastosowaniu do analiz
trendów.
[Wielkości efektów w zakresie:] Ustąpienie objawów, osiągnięcie celów i
ogólny poziom funkcjonowania psychiatrycznego przewyższają przeciętne
wielkości efektów notowane w literaturze. Zarówno pacjenci jak i terapeuci
wykazują znacznie wyższy optymizm co do efektów terapii, uzyskane
obiektywne dane pozwalają na dokonanie bardziej realistycznej oceny
faktycznie osiągniętej poprawy. Niemniej jednak wielkość efektu wynosząca
0.71 (IIP) oraz 0.90 (SCL-90-R) lokują się w górnych rejestrach wartości
podawanych w literaturze. Zgodnie z oczekiwaniami, grupowe podejście
terapeutyczne powinno prowadzić do poprawy w zakresie problemów
interpersonalnych. I rzeczywiście, zaobserwowano znaczącą poprawę.
Obliczono RCI zarówno dla IIP jak i dla SCL 90-R. Wskaźnika RCI nie uzyskano
dla GAF i dla głównych dolegliwości (tu posłużono się testami istotności
statystycznej). Oba wskaźniki RCI osiągnęły poziom istotności w całej grupie.
We wcześniejszej publikacji podawaliśmy wstępne wyniki początkowych sesji
długoterminowych terapii grupowych (Tschuschke, Anbeh, 2000). Choć z
udziału w początkowych sesjach terapeutycznych płyną określone ważne
korzyści dla pacjentów (w naszym badaniu było to początkowych 14 sesji,
zobacz: Tschuschke, Anbeh, 2000), dłuższy okres leczenia (sesje x czas),
omawiany w niniejszym artykule prowadzi do znacznie głębszych zmian
terapeutycznych u wszystkich typów pacjentów kwalifikujących się do pracy w
grupie analitycznej, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami osobowości
(Lorentzen, Hoglend, 2004). Niemniej jednak warto spojrzeć na wczesne
zmiany obserwowane także w terapiach zaplanowanych jako długoterminowe.
W porównaniu z długoterminową terapią można stwierdzić, że znacząco
większa liczba sesji terapeutycznych oraz dłuższy okres trwania terapii
prowadzą do szerszego zakresu klinicznie pożądanych zmian u pacjentów. W
porównaniu z rezultatami przedstawionymi w Tabeli 5, pacjenci osiągnęli
znacząco niższy poziom terapeutycznych zysków w ciągu pierwszych 14 sesji niż
podczas dalszej terapii. Średni wynik w skali GAF w całej próbie (nie tożsamej z
próbą, której wyniki prezentowaliśmy w publikacji z roku 2000) wynosił 58.5 po
czternastu sesjach (w porównaniu z 71.7 po zakończeniu całego procesu
terapeutycznego). Wynik w skali głównych dolegliwości wynosił 3.25; w skali IIP
– 1.72 (co jest niemal identyczne z wynikiem sprzed terapii – zobacz Tabela 5 –
co dowodzi konieczności stosowania długoterminowej terapii, jeśli skutkiem
mają być zmiany osobowościowe), natomiast przeciętna dotkliwość objawów
(GSI w SCL-90) po czternastu sesjach wynosiła 0.92 podczas gdy po zakończeniu
długoterminowej terapii już tylko 0.56.
Tabela 5
Rezultaty i wielkość efektu (ES), porównanie pomiarów przed i po
zakończeniu terapii.
* - słaby efekt
** - umiarkowany efekt
*** - silny efekt
Rycina 1 przedstawia porównanie związków między czasem trwania a
korzyściami z terapii. Sukces terapii został zdefiniowany jako „absolutny sukces
(n=61, u tych pacjentów odnotowano poprawę we wszystkich miarach skutków
terapii), „powodzenie” (n=81, to pacjenci, u których odnotowano poprawę
przynajmniej trzech z czterech miarach skutków terapii). Najmniejszym
powodzeniem zakończyła się terapia tych pacjentów (n=81), u których nie
odnotowano poprawy w jednej lub dwóch dziedzinach mierzących skutki
terapii i u tych, którzy nie odnieśli z terapii żadnych korzyści (absolutny brak
powodzenia) (brak zmian w choćby jednej z miar wyniku terapii n=19).
Tylko 17.8% wszystkich pacjentów spełniło kryteria powodzenia po 14 sesjach
a 82.2% ich nie spełniło. Natomiast po zakończeniu terapii 59% (n=144) naszej
całkowitej grupy (n=244) doznało wyraźnej poprawy w wyniku uczestnictwa w
długoterminowej analitycznej terapii grupowej. Biorąc pod uwagę nasz
konserwatywny sposób kwalifikacji, należy uznać że u 41% (n=100) terapia
zakończyła się najmniejszym powodzeniem, ale tylko 7.8% uczestników terapii
poniosło zupełną porażkę i nie odniosło żadnych korzyści z udziału w terapii.
Dlatego jasne jest, że pozostała część tych stu pacjentów (n=81) przynajmniej
częściowo skorzystała z terapii w długoterminowej grupie analitycznej.
Rycina 1
Ogólne wyniki leczenia
After 14 sessions = po 14 sesjach
End of long-term treatment = pod koniec długoterminowej terapii
Successful patients = pacjenci, którzy odnieśli korzyść z terapii
Least successful patients = pacjenci, którzy odnieśli najmniejszą korzyść z
terapii.
Z danych tych wynika, że – konserwatywnie licząc – około 60% pacjentów
odnosi znaczne korzyści a pozostali, a w każdym razie ponad 30% pozostałych,
odnoszą przynajmniej częściowe korzyści z udziału w długoterminowej terapii
w grupie analitycznej.
Tabela 6
Wskaźniki istotności klinicznej
T1 – wynik osiągnięty w badaniu przed terapią
T3 – wynik osiągnięty w badaniu po zakończeniu terapii
W Tabeli 6 podane są szczegóły dotyczące klinicznej istotności miar
wyniku przedstawionych w Tabeli 5
a. Ponieważ w IIP nie ma absolutnego punktu odcięcia, dla tego testu
zastosowano wskaźnik rzetelności zmiany, a nie punkty odcięcia,
tak jak w pozostałych testach
Niemal u 62% wszystkich pacjentów terapeuci stwierdzili znaczącą poprawę
kliniczną (ogólne funkcjonowanie psychiatryczne w skali GAF) (Zobacz: Tabela
6). Sami pacjenci doznali znacznej poprawy zbliżając się do osiągnięcia
wyznaczonych początkowo celów terapii (główne dolegliwości). Przeciętnie
trzech spośród czterech pacjentów uważa, że osiągnęli już cele swojej terapii
bądź są na dobrej drodze do ich realizacji. U 60% pacjentów znacząco
zmniejszyło się nasilenie objawów a niemal 58% na istotnym kliniczne poziomie
zmodyfikowało swoje nieprzystosowawcze zachowania interpersonalne.
Terapię 59% wszystkich pacjentów (n=144) można określić jako
niepodważalnie udaną. 25% wszystkich pacjentów (n=61) osiągnęło poziom
absolutnego sukcesu (kliniczna poprawa zaobserwowana we wszystkich
czterech miarach wyniku terapii) a 34% (n=83) osiągnęło co najmniej poziom
„powodzenia” (statystycznie istotna poprawa w zakresie co najmniej trzech
miar). Z zebranych danych wynika wszakże również, że terapię 41% wszystkich
pacjentów należy uznać za nieudaną: u 33.2% pacjentów (n=81) w dwóch z
czterech miar wyniku terapii doszło do znaczącego pogorszenia, poprawy tylko
w dwóch z czterech miar lub nie zaobserwowano zmiany w dwóch z czterech
miar. Jednoznacznie brakiem powodzenia zakończyła się terapia 7.8%
pacjentów (n=19), u których nie zaobserwowano poprawy na poziomie
klinicznie istotnym w zakresie żadnej z analizowanych miar wyniku terapii.
Pacjenci, którzy stawiali sobie jako cel terapii zmiany w zakresie
funkcjonowania interpersonalnego (główne dolegliwości) częściej odnosili
korzyści z udziału w terapii grupowej niż pacjenci z mniejszą liczbą bądź bez
sformułowanych celów w tym zakresie (iloraz szans = 1.60, interwał pewności
0.51-4.85, p=0.43) z drugiej strony, nie stwierdzono by którekolwiek
szczegółowe cele terapii dawały możliwość formułowania przewidywań co do
powodzenia terapii.
Jako wskaźniki przewlekłości problemów psychologicznych przyjęto co
najmniej jedną wcześniejszą próbę uczestnictwa w leczeniu psychiatrycznym
lub
w psychoterapii bądź/i rozpoznanie zaburzenia osobowości. Nie
zaobserwowano jednak żadnych różnic statystycznych jeśli chodzi o wyniki
terapii ( chi2, regresja logistyczna). Stu pięćdziesięciu sześciu pacjentów
uczestniczyło uprzednio w co najmniej 25 sesjach grupowej terapii
psychodynamicznej. Dla 62.8% z nich (n=98) udział w analizowanej terapii
zakończył się sukcesem. Siedemdziesiąt cztery osoby nie miały żadnych
uprzednich doświadczeń z terapią, 55.4% z nich (n=41) doznało poprawy w
wyniku terapii. Pacjenci przystępujący do terapii z rozpoznaniem zaburzeń
osobowości, osiągali porównywalne wyniki terapii jak ci, u których rozpoznano
jedynie określone objawy (zobacz: Tabela 7).
Nasuwają się dwa możliwe wyjaśnienia tego stanu rzeczy: pacjenci mający za
sobą próby terapii wymagali więcej i/lub bardziej długotrwałej pomocy
psychologicznej lub też częściowo odnosili korzyści z uprzedniej terapii. W
każdym razie nie zaobserwowano żadnych różnic między tymi podgrupami w
dłuższej perspektywie czasowej. To samo dotyczy pacjentów z zaburzeniami
osobowości i pacjentów z kilkoma różnymi rozpoznaniami.
Tabela 7
Zaburzenia osobowości a wynik leczenia (n=244)
Pacjenci bez zaburzeń osobowości
udana terapia
57.3%
(n=110; 45.1%)
mniej udana
42.7%
Pacjenci z zaburzeniami osobowości
udana terapia
60.9%
(n=134; 54.9%)
mniej udana
39.1%
p (chi2) = 0.57
Związek między długością terapii a korzyścią terapeutyczną znajduje
odzwierciedlenie w ogólnych wielkościach efektu i można go postrzegać jako
znacząco dodatnią korelację rang między rangą wyniku osiągniętego przez
daną jednostkę a liczbą sesji terapeutycznych, w której brała udział. W im
większej liczbie sesji uczestniczył pacjent, tym lepszy ogólny wynik terapii, i na
odwrót (R=+0.19, P<0.004, n=233). Prawidłowość ta szczególnie widoczna jest
w odniesieniu do ocen terapeutów (GAF) (R=+0.24, p<0.001, n=240). Niemniej
jednak korelacje te są niewielkie. Analiza krzywej ROC ujawnia, że liczba sesji
(dawka terapii) wyjaśnia 54% statystycznej istotności i 48% klinicznej istotności.
Ze względu na określony schemat badania nie było możliwe dokonywanie
wielokrotnej oceny związku między dawką (liczbą sesji) a miarami wyniku
terapii. Niemożliwe zatem było przeprowadzenie odpowiednich obliczeń, które
wiązałyby dawkę terapii z jej wynikiem, podobnie jak miało to miejsce w
badaniach Howarda i in. (1986) oraz Luegera (1995). Wyniki analizy wariancji
(wielokrotne pomiary) pozwoliły stwierdzić znaczące zmiany zachodzące u
pacjentów w okresie trwania terapii (zobacz: Tabela 8).
Dyskusja
Niniejszy artykuł przedstawia długofalowe skutki efekty terapii u 244
pacjentów, którzy poddali się analitycznej terapii grupowej. Badaniem
początkowo objęto 451 pacjentów. Ponieważ 207 osób (45.9%) wypadło z
terapii przedwcześnie lub nie dostarczyło odpowiednich danych, zostały one
wyłączone z ostatecznych analiz. Niemniej jednak artykuł niniejszy opiera się
na kompletnych zestawach danych dotyczących ponad 54% wszystkich
uczestników zarejestrowanych na początku badania, a zatem jest
reprezentatywny. Wielkość pozostałej grupy pacjentów (n=244) pozwala
wyciągać systematyczne wnioski na temat skutków terapii.
Uwzględniając obie perspektywy – statystycznej i klinicznej istotności – można
konserwatywnie oceniać, że około 60% pacjentów należących do badanej
grupy odnosi znaczące korzyści z udziału w terapii grupowej. Dla potrzeb
niniejszej publikacji postanowiliśmy dokonać skrajnie konserwatywnej
interpretacji uzyskanych wyników. Bardzo łatwo można by dowodzić, że ponad
30% osób które zaliczyliśmy do grupy, która nie odniosła powodzenia w terapii,
skorzystała z udziału w niej przynajmniej częściowo, gdyż w przeciwnym
wypadku niemożliwe byłoby osiągnięcie przez całą grupę wielkości efektu
przekraczających wartość 1.30. Tylko 7.8% wszystkich pacjentów w żaden
sposób nie skorzystało z udziału w terapii.
Jest to niezwykle wręcz wysoki wskaźnik sukcesu zwłaszcza w porównaniu z
wniosków płynących z międzynarodowej literatury dotyczącej wyników
psychoterapii, gdzie podaje się, że do 30% pacjentów uczestniczących w terapii
nie odnosi żadnych korzyści bądź doznaje pogorszenia (Hubble i in., 1999.,
Lambert, Ogles, 204).
Z drugiej strony trzeba uwzględnić fakt, że większa część pierwotnie objętych
badaniem 451 pacjentów wypadła z terapii przed jej ukończeniem (207 osób).
Z kilku powodów niemożliwe było uwzględnienie efektów terapii u tych osób –
terapeuci, którzy współuczestniczyli w tym badaniu byli rozsiani po całym
kraju, nie mogli podjąć się zadania kontaktowania się z pacjentami po tym jak
ci przedwcześnie przerwali terapię, niektórzy pacjenci odmówili powtórnego
wypełniania kwestionariuszy, niektórzy terapeuci zrezygnowali z udziału w
badaniu, co doprowadziło do utraty możliwości zbadania znacznej liczby
pacjentów, którzy mogli być może zechcieć wziąć udział w badaniu i odnieść
korzyści z terapii. Możemy co najwyżej spekulować, co do liczby pacjentów do
których nie udało nam się dotrzeć, którzy mogli odnieść, bądź nie odnieść
korzyści z udziału w terapii grupowej. Niemniej jednak na pewno nie można
wszystkich 207 osób, które wypadły z naszego badania uznać za całkowitą
porażkę terapeutyczną, gdyż brak nam danych jednoznacznie wskazujących na
odniesione przez nich częściowe korzyści bądź porażki.
Biorąc pod uwagę, że zaburzenia w badanej grupie mają naturę przewlekłą,
wielkość efektu mieszcząca się w przedziale między 0.71 a 2.21 w zakresie
czterech podlegających analizie miar, jak również fakt, że 59% z wszystkich 244
pacjentów, którzy ukończyli terapię, odniosło wyraźne korzyści płynące z
udziału w niej (statystycznie i klinicznie istotne korzyści, co każe się domyślać,
że jeszcze większy ich odsetek odniosło jakieś korzyści), wyniki
długoterminowej terapii grupowej prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych
śmiało można określić jako zachęcające.
Wydaje się, że bardziej długotrwałe oddziaływanie psychoterapeutyczne –
trwające dłużej i obejmujące więcej dawek terapii (sesji) – prowadzi do
większych i głębszych efektów terapeutycznych niż krótsze terapie. Nie można
nic powiedzieć na temat swoistości grupowej terapii psychodynamicznej czy
analitycznej ponieważ w badaniu niniejszym nie można było uwzględnić
wyników grup porównawczych. Nie możemy porównywać pacjentów
korzystających z długoterminowej terapii analitycznej z pacjentami z grup
psychodynamicznych (50 sesji) ponieważ w obu tych settingach stosuje się
różne wskazania i inne stawia się prognozy. Analityczne grupy pracują z
klasycznymi, technicznymi aspektami takimi jak regresja, typowy dla nich jest
nieustrukturyzowany styl przywództwa i brak pośpiechu podczas gdy grupy
psychodynamiczne koncentrują się na problemach obecnych tu i teraz,
dotyczących obecnych członków grupy, nie dochodzi do głębokiej regresji a
rola terapeuty polega na strukturyzowaniu pracy.
Niemniej jednak z uzyskanych danych wynika, że długość terapii jest nie bez
znaczenia. Pomimo tego, że krzywe poprawy z biegiem czasu i przy coraz
większej liczbie sesji ulegają spłaszczeniu (Howard i in., 1986; Lueger, 1995),
wydaje się, że pacjenci dotknięci chronicznymi problemami i zaburzeniami
osobowości odnoszą korzyści z uczestnictwa w dłuższej terapii, jak widać z
wielkości efektów przedstawionych w niniejszym studium. U około połowy
pacjentów uczestniczących w badaniu rozpoznano zaburzenia osobowości,
jeszcze więcej z nich miało za sobą próby poddania się terapii poprzedzające
przystąpienie do tej, opisanej w badaniu. Pacjenci, którzy uprzednio nie
poszukiwali możliwości terapii i/lub bez diagnozy o zaburzeniu osobowości
podobne efekty terapii osiągali po ponad 80 sesjach (lub, odpowiednio, po 100
sesjach) w porównaniu do pacjentów bardziej obciążonych (wcześniejsze
terapie, zaburzenia osobowości). Można zatem przypuszczać, że im dłużej trwa
terapia, tym większe korzyści odniosą z uczestnictwa w niej poważnie
zaburzeni pacjenci, co z kolei prowadzi do porównywalnych wyników u
pacjentów mniej zaburzonych.
Na poparcie tego wniosku można przytoczyć fakt, że w przeciętnej populacji
pacjentów możliwe jest łagodzenie problemów interpersonalnych. Wielkość
efektu jest stosunkowo duża (ES=0.71) biorąc pod uwagę fakt, że wzorce
zachowań interpersonalnych uważa się za cechę osobowości a nie stan. U
pacjentów, u których zaobserwowano istotną klinicznie poprawę (58%),
wielkość efektu jest jeszcze wyższa niż wyniki osiągane w IIP-C , co
odzwierciedla korzyści z terapii, które można raczej uważać za skorelowane ze
zmianami strukturalnymi w obrębie osobowości.
Na podstawie zebranych danych nie można formułować wniosków dotyczących
trwałości efektów terapii. Jednym z ograniczeń niniejszego badania jest to, że
nie było możliwe prowadzenie badań follow-up. Dla terapeutów i pacjentów
stresująca była już sama konieczność wypełnienia kwestionariuszy przed
przystąpieniem do terapii i tuż przed jej zakończeniem. Próby nawiązania
dodatkowego kontaktu z byłymi pacjentami, np. po roku od zakończenia
terapii, stanowiłyby zarówno dla terapeutów jak i dla pacjentów nadmierny
stres, co przypuszczalnie mogłoby doprowadzić do nasilonego wypadania z
terapii. Z drugiej strony, z dużą dozą prawdopodobieństwa można
przypuszczać, że długoterminowa terapia, taka jak w omawianym badaniu –
pod okiem doskonale wyszkolonych i doświadczonych terapeutów grupowych
– może pozwalać osiągać znaczną poprawę (wysoki wskaźnik wielkości efektu)
nawet u mocno zaburzonych i cierpiących na chroniczne problemy grup
pacjentów, co przemawiałoby za tym, że efekty te są trwałe.
Osiągnięte wyniki pozwalają na formułowanie uogólnień. Grupa pacjentów
reprezentatywna dla populacji pacjentów zwykle podlegających terapii w
psychodynamicznych i analitycznych grupach pracujących w warunkach
ambulatoryjnych, znakomicie wyszkoleni i dysponujący rozległym
doświadczeniem analitycy grupowi, brak jakichkolwiek wpływów na terapię ze
strony badaczy (badacze w ogóle nie kontaktowali się z pacjentami),
pozostawianie decyzji o długości terapii w gestii terapeutów i pacjentów –
wszystkie te elementy spełniają kryteria naturalistycznego badania o wysokiej
trafności zewnętrznej. Biorąc także pod uwagę, że nie było żadnych
zewnętrznych nacisków w kierunku modyfikacji zwykłej praktyki klinicznej, że
terapeuci zaznajomieni byli z procedurami diagnozowania wymaganymi przez
ICD-10 i że do oceny wyników zastosowano międzynarodowo akceptowany
zestaw kwestionariuszy, można powiedzieć, że w badaniu niniejszym
osiągnięto co najmniej drugi poziom wiarygodności (Leichsenring, 2004).
Trafność
ocen diagnostycznych formułowanych przez terapeutów nie
podlegała kontroli w sensie naukowym ponieważ, naturalistyczny schemat
badania nie pozwalał na interwencje tego rodzaju. Co więcej nie było
możliwości przeszkolenia terapeutów, ponieważ pochodzą z różnych regionów
kraju i nie byliby zainteresowani poświęcaniem czasu na przyjazd i udział w
szkoleniu. Niemniej jednak dysponowali doświadczeniem w zakresie stawiania
diagnozy zgodnych ze schematem ICD-10 nabytym w ciągu wielu lat pracy i
komunikowania się z ubezpieczycielami swoich pacjentów.
Fakt, że trafność stawianych przez terapeutów diagnoz zgodnych ze
schematem ICD-10 nie była kontrolowana w niniejszym badaniu może
stanowić jego pewną słabość.
Ogólnie rzecz biorąc można jednak uznać, że rezultaty badania PAGE dowodzą
wartości długoterminowych psychodynamicznych i analitycznych grup
terapeutycznych dla pacjentów cierpiących na poważne i chroniczne
zaburzenia (badanie skuteczności). Niniejsze badanie wykracza poza wyniki
badań laboratoryjnych (badanie efektywności), które skupiają się na
krótkoterminowych terapiach homogenicznych grup pacjentów, w których
często uczestniczą nieodpowiednio dobrane grupy pacjentów a terapię
prowadzą niedostatecznie przygotowani i niedoświadczeni terapeuci, przez co
nie spełniają kryteriów zewnętrznej trafności.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Create flashcards