PRACE KAZUISTYCZNE Agnieszka MOCARSKA1 Elżbieta STAROSŁAWSKA1 Krzysztof CZARNOCKI1 Hanna KUBIATOWSKA1 Iwonna ŻELAZOWSKA-CIEŚLIŃSKA1 Tomasz KUBIATOWSKI1 Franciszek BURDAN1,2 Przerzuty raka gruczołu krokowego do opon mózgowych - opis przypadku Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, Lublin Dyrektor: Prof. dr hab. Elżbieta Starosławska Przerzuty raka gruczołu krokowego występują najczęściej w kościach, rzadziej w węzłach chłonnych miednicy, wątrobie, płucach, pęcherzu moczowym i mózgu. Do nietypowych lokalizacji wtórnych ognisk raka należy skóra i jądro, a sporadycznie także inne struktury. W pracy przedstawiono rzadki przypadek zmian naciekowych opony twardej u pacjenta z rakiem gruczołu krokowego (Gleason 8 (4+4)) z rozsianymi zmianami przerzutowymi do układu kostnego. Tomografia rezonansu magnetycznego głowy ujawniła naciek obejmujący oponę dołu przedniego i środkowego czaszki. Naciek szerzył się wzdłuż nerwów wzrokowych, uwypuklając się także do prawego oczodołu. Nie stwierdzono zmian nowotworowych w obrębie mózgu. Metastatic changes secondary to prostate cancer usually occur in bones, less commonly in pelvic lymph nodes, liver, lungs, urinary balder and brain. Less common localization includes skin, testis and other structures. The current paper reports a rare case of metastatic infiltration of the dura mater in patient with prostate cancer (Gleason 8 (4+4)) with disseminated bone metastasis. Magnetic resonance imaging revealed an advance infiltration of dura mater of anterior and posterior cranial fossa without any neoplasmatic-related changes in brain. Along optic nerves it penetrated to the optic canal and right orbit. Rak gruczołu krokowego jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u mężczyzn, którego częstość wzrasta wraz z wiekiem [1-3].W zaawansowanych stadiach przerzuty występują w kościach, rzadziej w węzłach chłonnych miednicy, wątrobie, płucach, pęcherzu moczowym i mózgu. Do nietypowego umiejscowienia wtórnych ognisk raka należy także skóra i jądro, a sporadycznie inne struktury [4]. W pracy przedstawiono rzadki przypadek nacieków nowotworowych opony twardej mózgowia u pacjenta z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego (Gleason 8 (4+4); T4N1M1). udowych. W postępowaniu leczniczym stosowano hormonoterapię oraz napromienianie paliatywne kręgosłupa, kości udowych i miednicy. W badaniu okulistycznym potwierdzono objawy zgłaszane przez pacjenta, stwierdzono także obrzęk tarczy nerwu wzrokowego oka lewego. Analiza biochemiczna surowicy krwi wykazała wysoki poziom specyficznego antygenu sterczowego, utrzymujący się przez sześć miesięcy do wartości rzędu 1900 ng/ml, najniższy poziom trakcie hormonoterapii wynosił 1838 ng/ml. Potwierdzono również długotrwałą anemię (czerwone ciałka krwi – 3,562 x 106/ mm3, norma 4,63-6,08 x 106/mm3; poziom hemoglobiny – 9,7 g/dl, norma 13,7-17,5 g/ dl). Pozostałe parametry laboratoryjne nie wykazywały istotnych odchyleń od normy. W trybie pilnym z użyciem aparatu 1,5 T oraz wykorzystaniem sekwencji podstawowych (T1- i T2-zależnych, z saturacją tłuszczu i wody), obrazowaniem zależnym od dyfuzji (DWI) oraz sekwencji T1-zależnej po dożylnym podaniu preparatu paramagnetycznego (Gadobutrolum 1,0 mmol/ml) wykonano tomografię rezonansu magnetycznego głowy i oczodołów. Badanie ujawniło liczne zmiany przerzutowe w obrębie kości czaszki oraz rozległe nieprawidłowe pogrubienie opon mózgowych od podstawy do sklepistości mózgu na poziomie dołu przedniego i środkowego czaszki (Ryc. 1-3), obejmujące przeponę siodła i przylegające zatoki żylne opony twardej (jamiste, klinowo-ciemieniowe i strzałkową górną). Przez prawy kanał nerwu wzrokowego i szczelinę oczodołową górną naciek uwypuklał się do oczodołu. Zmiany obejmowały również 1 Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Człowieka, Uniwersytet Medyczny Lublin Kierownik: Prof. dr hab. Ryszard Maciejewski 2 Dodatkowe słowa kluczowe: rak gruczołu krokowego przerzuty opony mózgowe rezonans magnetyczny Additional key words: prostate cancer metastases meninges dura matter magnetic resonance Adres do korespondencji: Franciszek Burdan, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, Lublin, ul. Jaczewskiego 7, 20-090 Lublin, tel.+48 81 747 75 11 fax. +48 81 747 89 11 e-mail: [email protected] Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 7 Dural metastatic infiltration in prostate cancer - case report Opis przypadku 63-letni mężczyzna, pozostający przez 10 miesięcy pod opieką onkologiczną, został skierowany do poradni okulistycznej z powodu nagłej utraty widzenia oka prawego i pogorszenia ostrości widzenia oka lewego. Pacjent przebył wcześniej przezcewkową resekcję gruczołu krokowego TURP (transurethral resection of the prostate), z powodu zatrzymania moczu. W badaniu histopatologicznym stwierdzono gruczolakoraka stercza (adenocrcinoma tubulare, Gleason 8 (4+4)). Poziom specyficznego antygenu sterczowego (PSA) przed zabiegiem wynosił 100 ng/ml (norma 0,0-4,0 ng/ ml). Wywiad rodzinny wykazał analogiczny typ nowotworu u ojca i brata. W badaniach obrazowych (zdjęcia radiologiczne, scyntygrafia kości, tomografia komputerowa) ujawniono liczne, uogólnione przerzuty do kości, położone w czaszce, miednicy, żebrach, kręgosłupie i kościach 391 kanałowy i wewnątrzczaszkowy odcinek lewego nerwu wzrokowego ale bez nacieku oczodołu. Wykazano także pogrubienie oraz wzmocnienie kontrastowe okostnej w prawym dole skroniowym i podskroniowym, bez cech nacieku sąsiadujących mięśni. Ze względu na stan ogólny chorego i obecność innych zmian typowych dla przerzutów raka stercza nie wykonano badania histopatologicznego, podjęto decyzję o napromienianiu paliatywnym głowy. Z uwagi na przewlekle utrzymującą się niedokrwistość w II stopniu toksyczności – prawdopodobnie wynikającą z uogólnionego zajęcia układu kostnego – odstąpiono od chemioterapii. Dyskusja Potwierdzone przyżyciowo przerzuty raka stercza do opon mózgowych opisywane są rzadko. Bubendorf i wsp. [5] w oparciu o pośmiertną ocenę 1589 pacjentów, wykazali, iż omawiane zmiany obserwowane były tylko w 19,5% przypadków, przy czym w części nie potwierdzono typowych objawów podmiotowych i przedmiotowych w dokumentacji chorych. Autorzy wskazują również, że najbardziej prawdopodobną drogą szerzenia nowotworu był układ żylny. Lavton i wsp. [6] wskazują również na bezpośrednie szerzenie nacieku z kości. Mimo, że w omawianym przypadku wykazano zajęcie sąsiadujących ze sobą dołów czaszki, typowe dla nacieku wzdłuż pni nerwowych, ten typ szerzenia nowotworu należy uznać jednak za mniej prawdopodobny ze względu na zaawansowanie choroby i zajęcie przylegających struktur kostnych. Należy podkreślić, że we wstępnej fazie choroby nowotwór przez ciągłość może naciekać pęcherzyki nasienne, pęcherz moczowy oraz moczowody, a nierzadko również odbytnicę i miękkotkankowe struktury krocza [7,8]. Rzadką, źle rokującą, lokalizacją wtórnych ognisk raka stercza w zaawansowanym stadium choroby jest także skóra [9]. Wśród najczęstszych objawów klinicznych nacieków nowotworowych opon wymieniane są bóle głowy, drgawki, porażenie nerwów czaszkowych oraz zaburzenia psychiczne. Weiner i wsp. [10] sugerują, że obecność przerzutów o takiej lokalizacji należy rozpatrywać u wszystkich pacjentów z zaawansowanym rakiem stercza, u których pojawiają się objawy neurologiczne. Rozsiew raka do opon jest jednak związany z ogniskami w innych narządach, co znacznie pogarsza rokowanie [11]. Diagnostyka omawianych przerzutów opiera się o tomografię komputerową z dożylnym podaniem środków kontrastowych lub rezonans magnetyczny. Pierwsza metoda jest szczególnie przydatna do oceny struktur kostnych, druga natomiast z uwagi na lepszą rozdzielczość, dokładniej obrazuje opony mózgowe i ośrodkowy układ nerwowy [12]. Morfologia zmian odpowiada obrazom otrzymanym u omawianego pacjenta. W dia- Rycina 1 Naciek obejmujący stok i skrzydła kości klinowej (A) oraz szczyt oczodołu prawego z naciekiem opony twardej dołu przedniego czaszki, a także okostną dołu podskroniowego (B). Przekroje strzałkowe w sekwencji T1zależnej po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego. Neoplastic infiltration of the clivus and lesser sphenoidal wings (A) and apex of the right orbit, dura matter as well as perosteal membrane of the infratemporal fossa (B). Sagittal T1-weighted post contrast MRI. Rycina 2 Naciek opony twardej uciskający płat czołowy prawy (A) oraz wpuklający się do prawego oczodołu, z zajęciem okostnej przylegającego dołu skroniowego (B). Przekroje czołowe w sekwencji T1-zależnej po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego. Dural impression on the frontal lobe (A); concomitant neoplastic penetration to the right orbit and infiltration of the periosteum of the nearby located infratemporal fossa (B). Frontal T1-weighted post contrast MRI. 392 Rycina 3 Nieprawidłowe pogrubienie i nieregularny obrys opony twardej sklepistości mózgu (A, B, C) na przekrojach poprzecznych w sekwencji T1-zależnej przed (A) i po dożylnym podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego (C) i FLAIR (B). Abnormal thickness and irregular margin of the cerebral dura mater (A, B, C) on the axil MRI section in T1weighted sequence before (A) and after intravenous contrast enhancement (C) and FLAIR (B). A. Mocarska i wsp. gnostyce różnicowej należy jednak uwzględnić współistnienie oponiaków i chłoniaków [13,14]. Obraz radiologiczny oponiaków i przerzutów z nowotworów innych narządów jest bardziej regularny niż masa nacieku nowotworowego z raka stercza [15]. Jednakże współistnienie takich nowotworów zostało uprzednio opisane [15,16]. Piśmiennictwo: 1. Se YK, Hyun SJ, Jung GL, Seock HC, Tae GK, TaeHwan K: Solitary testicular metastasis of prostate cancer mimicking primary testicular cancer. Korean J Urol. 2011; 52: 718-720. 2. Stasiewicz D, Starosławska E, Brzozowska, Mocarska A, Łosicki M. i wsp: Epidemiologia oraz czynniki ryzyka rozwoju raka gruczołu krokowego. Pol Merkur Lekarski 2012; 195: 163-168. 3. Mocarska A, Czarnocki K, Starosławska E, Janczarek M, Żelazowska-Cieślińska I. i wsp: Ocena zaawansowania raka gruczołu krokowego. Pol Merkur Lekarski 2014; 222: 356-364. 4. Honogo H, Kosaka T, Yoshimine S, Oya M: Ureteral metastases from prostate cancer. BMJ Case Rep. Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 7 2014; 28: bcr2014206736. 5. Bubendorf L, Schopfer A, Wagner U, Sauter G, Moch H. et al: Metastatic patterns of prostate cancer: an autopsy study of 1,589 patients. Hum Pathol. 2000; 31: 578-583. 6. Lavton A, Sudakoff G, Dezelan LC, Davis N: Presentation, treatment and outcomes of dural metastases in men with metastatic castrate-resistant prostate cancer: a case series. J Palliat Med. 2010; 13: 1125–1129. 7. De Vasconcelos Sobriera Guedes B, Da Roch AJ, Gama HP, Da Silva CJ: Dural metastases from prostate carcinoma: a systematic revive of the literature apropos of six patients. Eur J Radiol. 2011; 80: 236-240. 8. Schneider S, Popp D, Denzinger S, Oto W: A rare location of matastasis from prostate cancer: hydronephrosis associated with ureteral metastasis. Adv Urol. 2012; 2012: 656023. 9. Mak G, Chin M, Nahar N, De Suoza P: Cuteneous metastasis of prostate carcinoma treated with radiotherapy: a case presentation. BMC Res. Notes. 2014; 7: 505. 10. Weiner AB, Cortes-Mateus S, De Luis E, Duran I: Dural Metastases in advanced prostate cancer: A case report and revive of the literature. Curr Urol. 2014; 7: 166-168. 11. Doĝu GG, Özkan M, Koçyiĝit I, Durak AC, ER Ö, Altibas M: Intracranial metastasis from adenocarcinoma of prostate: case report. CILT. 2011; 26: 174-177. 12. Yu WL, Sitt CM, Cheung TC: Dural metastases from prostate cancer mimicking acute sub-dural hematoma. Emerg Radiol. 2012; 19: 549-552. 13. Chen TY, Lee HJ, Wu TC, Tsui YK, Wu TC: Intracranial dural metastatic prostate cancer mimic meningioma: a report for two cases. Clin Imaging. 2011; 35: 391-394. 14. Drazkowski JF, Fitch TR, Lyons MK, Nelson KD, Wong WW: Metastatic prostate carcinoma mimiking meningioma. AJNS. 2005; 24: 96-100. 15. Pugsley D, Bailly G, Guota Ret, Wilke D, Wood L: A case of metastatic adenocarcinoma of the prostate arising in a meningioma. Can Urol Assoc J. 2009; 3: E4–E6. 16. Rahmathulla G, Prayson RA, Weil RJ: Rare presentation of metastatic prostate adenocarcinoma as a meningioma Mimi. J Neurol Surg Rep. 2014; 75: e81–e83. 393