Praktyczne zalecenia dotyczące żywienia chorych z cukrzycą typu 2
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Anna Baranik, Lucyna Ostrowska Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Praktyczne zalecenia dotyczące żywienia chorych z cukrzycą typu 2 i otyłością Practical recommendations for feeding the patients with type 2 diabetes and obesity STRESZCZENIE Zasady żywienia w cukrzycy i otyłości uległy znacznej ewolucji w ciągu ostatnich 10-leci. W niniejszym opracowaniu przedstawiono aktualne zalecenia dietetyczne dla chorych z cukrzycą typu 2 i otyłością, a także praktyczne wskazówki, które można przekazać chorym już podczas pierwszej wizyty. (Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 4, 222–230) słowa kluczowe: otyłość, cukrzyca, edukacja, praktyczne zalecenia dietetyczne ABSTRACT Principles of nutrition in diabetes and obesity has been a considerable evolution in recent decades. This document presents the current dietary recommendations for patients with type 2 diabetes and obesity, as well as practical tips that you can share with the patient during the first visit. (Forum Zaburzen Metabolicznych 2011; vol. 2, no 4, 222–230) key words: obesity, diabetes, education, practical dietary recommendations Adres do korespondencji: mgr Anna Baranik Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego UM ul. Mieszka I 4B, 15–054 Białystok tel./faks: (85) 732 82 44 e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Via Medica ISSN 2081–2450 222 WSTĘP niejsza ze wszystkich terapii, gdyż wymaga Otyłość i cukrzyca są jednymi z najczęst- zmiany stylu życia pacjenta [1]. Przez wiele szych zaburzeń metabolicznych społe- lat dieta i wysiłek fizyczny były także jedyny- czeństw krajów rozwiniętych. Otyłość jest mi dostępnymi środkami leczenia cukrzycy. także jedyną tak powszechną chorobą, Opierając się na doświadczeniach lekarzy w której podstawową rolę powinno odgrywać i naukowców pracujących z chorymi na cu- leczenie niefarmakologiczne (właściwa die- krzycę, starano się ustalić zalecenia diete- ta oraz wysiłek fizyczny), a jest to najtrud- tyczne. Poglądy na żywienie chorych na cuwww.fmr.viamedica.pl Anna Baranik, Lucyna Ostrowska Praktyczne zalecenia dotyczące żywienia chorych z cukrzycą typu 2 i otyłością krzycę ulegały zmianie wraz z postępem wie- dotyczące spożycia składników pokarmo- dzy na temat patogenezy i patofizjologii sa- wych w cukrzycy opracowane przez Polskie mej choroby. Tradycyjny podział węglowo- Towarzystwo Diabetologiczne na rok 2011 danów na proste i złożone nie jest już tak rozszerzone o praktyczne wskazówki, które istotny jak indeks glikemiczny (IG — klasy- można przekazać chorym już podczas pierw- fikacja węglowodanów z uwagi na tempo ich szej wizyty [7]. wchłaniania) i ładunek glikemiczny (ŁG — uwzględniający dodatkowo zawartość wę- ZALECENIA DIETETYCZNE glowodanów w produkcie) [2]. Parametry te Właściwa dieta chorego na cukrzycę jest mają zasadniczy wpływ na odpowiedź glike- najczęściej rozumiana jako umiejętność miczną i insulinemię poposiłkową i stanowią ograniczenia łatwo przyswajalnych węglo- podstawę w doborze odpowiednich produk- wodanów. Tymczasem ważne jest również, tów węglowodanowych [3, 4]. W stanowisku aby mimo tych ograniczeń dieta była możli- towarzystw diabetologicznych dotyczącym wie jak najbardziej zbliżona do sposobu żywienia chorych z cukrzycą obserwuje się żywienia człowieka zdrowego [8]. Leczenie różnice, jednak nie są one duże i wszystkie dietetyczne powinno objąć wskazówki doty- towarzystwa opierają się na zasadach racjo- czące całkowitej kaloryczności diety, roz- nalnego żywienia ludzi zdrowych. Normy działu kalorii w ciągu dnia, źródła pokar- dziennego zapotrzebowania na energię, mów, które zabezpieczają zapotrzebowanie podstawowe składniki odżywcze, a także kaloryczne. Przy ustalaniu diety należy zwró- witaminy i składniki mineralne są opracowa- cić uwagę na konieczność indywidualizacji ne i od dawna dostępne, dlatego też głów- zaleceń dietetycznych z uwzględnieniem nym celem stosowania diety w cukrzycy jest wielu czynników, jak: masa ciała, wskaźnik uzyskanie bliskiego normy wyrównania gli- masy ciała (BMI, body mass index), obecność kemii w profilu dobowym [4]. chorób sercowo-naczyniowych, nadciśnie- vv Leczenie dietetyczne powinno objąć wskazówki dotyczące całkowitej kaloryczności diety, rozdziału kalorii w ciągu dnia, źródła pokarmów, które zabezpieczają zapotrzebowanie kaloryczne cc nia, zaburzeń lipidowych, glikemii poposiłCUKRZYCA kowej i uwarunkowań kulturowych związa- Leczenie dietą stanowi integralną część wła- nych z żywieniem [3, 5]. ściwego postępowania terapeutycznego. Podstawowe zalecenia dietetyczne dla cho- Ustalenie jasnych wytycznych leczenia diete- rych na cukrzycę obejmują unikanie węglo- tycznego ułatwia porozumienie między pa- wodanów prostych aż do ich zupełnego wy- cjentem i zespołem terapeutycznym (lekarz, kluczenia, częste spożywanie posiłków, tak dietetyk, psycholog). Zgodnie z Polskim To- zwaną dietę zdrowego człowieka (dużo wa- warzystwem Diabetologicznym głównym ce- rzyw, mało tłuszczów nasyconych). W cu- lem leczenia dietetycznego chorych na cu- krzycy typu 2 podstawowym zadaniem die- krzycę jest utrzymywanie prawidłowego lub ty jest nie tylko utrzymanie dobrej kontroli bliskiego normy stężenia glukozy w surowicy metabolicznej choroby, ale także redukcja/ krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy. /utrzymanie masy ciała chorego, bowiem Właściwa dieta powinna dostarczać wszyst- często pacjent z cukrzycą typu 2 jest otyły. kich niezbędnych składników pokarmo- W związku z tym podstawowe znaczenie ma wych, co pozwoli na osiągnięcie optymal- ogólna wartość energetyczna diety, która nego stężenia lipidów i lipoprotein w suro- powinna umożliwić choremu powolną, ale wicy krwi, optymalnych wartości ciśnienia systematyczną redukcję masy ciała. Umiar- tętniczego oraz zapobiegać rozwojowi kowane zmniejszenie bilansu energetyczne- miażdżycy i nefropatii cukrzycowej [5, 6]. go (o 500–1000 kcal/d.) spowoduje stop- Poniżej zostały przedstawione zalecenia niową utratę masy ciała (ok. 1 kg/tydz.). Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 4, 222–230 vv Umiarkowane zmniejszenie bilansu energetycznego (o 500–1000 kcal/d.) spowoduje stopniową utratę masy ciała (ok. 1 kg/tydz.) cc 223 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Zmniejszenie masy ciała można osiągnąć, ŁG < 10 [3, 6]. Parametry te mają zasadniczy stosując zarówno dietę o zredukowanej ilo- wpływ na odpowiedź glikemiczną i insuline- ści węglowodanów, jak i dietę niskotłusz- mię poposiłkową i stanowią podstawę w do- czową [5]. borze odpowiednich produktów węglowodanowych. Wyniki badań prowadzonych wśród vv Indeks glikemiczny jest systemem klasyfikacji żywności zawierającej węglowodany według tego, jak szybko jest ona trawiona i absorbowana w okresie poposiłkowym cc vv Ładunek glikemiczny określa ilość węglowodanów zawartych w porcji żywności, a oblicza się go, mnożąc wartość IG przez ilość przyswajalnych węglowodanów (g) i dzieli wynik przez 100 cc 224 WĘGLOWODANY zdrowych osób wykazały proporcjonalny Udowodniono, że węglowodany złożone wzrost insulinemii poposiłkowej w zależności są najzdrowszym i najbardziej pożądanym od wysokości IG spożywanego posiłku. źródłem energii w diecie. Przyjmuje się, że Brand-Miller opublikował dane, na podsta- udział węglowodanów o niskim (< 50) in- wie których stwierdzono, że różne produkty deksie glikemicznym w dziennej racji po- o tym samym ŁG mają identyczny wpływ na karmowej osoby z cukrzycą wynosi 40– profil insulinemii i glikemii [3, 9, 10]. –50% wartości energetycznej diety. Podsta- Foster-Powell i wsp. uporządkowali produk- wowe ograniczenie powinno dotyczyć wę- ty zawierające węglowodany pod względem glowodanów prostych, których spożywa- IG i ŁG w formie tabeli, która zawiera 1300 nie chory powinien ograniczyć do mini- pozycji 750 produktów. W tabeli 1 przedsta- mum, łącznie z wykluczeniem ich z diety. wiono kilka z tych produktów [11]. Substancje słodzące (słodziki) mogą być Biorąc pod uwagę IG i ŁG, pacjenci z cu- stosowane w zalecanych przez producen- krzycą powinni spożywać produkty zbożowe ta dawkach. Zawartość błonnika pokar- z pełnego przemiału, kasze gruboziarniste, mowego w diecie powinna wynosić około płatki owsiane, ryż nieoczyszczony. Produk- 20–35 g/dobę [5]. ty te są doskonałym źródłem błonnika, wita- Jednym z ważnych elementów nowego spoj- min z grupy B oraz soli mineralnych. Warzy- rzenia na żywienie w cukrzycy i profilaktykę wa są grupą najmniej ograniczoną w diecie otyłości jest uporządkowanie produktów chorego na cukrzycę, wiąże się to z ich niską węglowodanowych pod względem IG i ŁG. wartością energetyczną. Warzywa zawierają Obecnie uważa się, że tradycyjny podział duże ilości błonnika pokarmowego, a także węglowodanów na proste i złożone nie jest antyoksydanty — kwas askorbinowy, beta już tak istotny, jak indeks i ładunek glike- karoten, alfa tokoferol oraz flawonoidy. Spo- miczny [3]. Indeks glikemiczny jest syste- życie owoców w diecie chorego z cukrzycą mem klasyfikacji żywności zawierającej wę- powinny być ograniczone do 200–300 g dzien- glowodany według tego, jak szybko jest ona nie. Zawierają znaczne ilości węglowodanów. trawiona i absorbowana w okresie poposił- Zaleca się wybór owoców o niskim IG i ŁG, kowym; IG pozwala ocenić, w jaki sposób owoców mniej słodkich i dojrzałych, na przy- produkty zawierające węglowodany wpły- kład wiśni, grejpfrutów, pomarańczy, brzo- wają na stężenie glukozy we krwi w czasie skwiń, jabłek. Z produktów mlecznych nale- 2 godzin po posiłku. Jako standardu używa ży wybierać chude: mleko, jogurty beztłusz- się glukozy, której IG wynosi 100. Przy wyborze czowe lub 0,5%, chude sery twarogowe. Nie produktów żywnościowych pacjent z cu- zaleca się śmietany, serów topionych, żółtych, krzycą powinien zwracać także uwagę na a także zabielaczy do kawy. ładunek glikemiczny, który określa ilość węglowodanów zawartych w porcji żywno- TŁUSZCZE ści, a oblicza się go, mnożąc wartość IG przez Zawartość tłuszczu w diecie chorego na cu- ilość przyswajalnych węglowodanów (g) krzycę powinna dostarczyć 30–35% warto- i dzieli wynik przez 100. Produkty zalecane ści energetycznej diety. W przypadku cho- w diecie chorego na cukrzycę powinny mieć rych z optymalną masą ciała i prawidłowym www.fzm.viamedica.pl Anna Baranik, Lucyna Ostrowska Praktyczne zalecenia dotyczące żywienia chorych z cukrzycą typu 2 i otyłością Tabela 1 Produkty zawierające węglowodany pod względem indeksu glikemicznego (IG) i ładunku glikemicznego (ŁG) [11] Produkt IG Rozmiar porcji [g] Ilość węglowodanów w porcji ŁG porcji Bagietka, bułka pszenna Chleb pumpernikiel 95 ± 15 30 15 15 50 ± 4 30 12 Ziemniaki gotowane (35 min) 6 88 ± 9 150 18 16 Ryż gotowany 64 ± 7 150 36 23 Ryż parboiled 47 ± 3 150 36 17 43 ± 3 250 ml 23 10 80 5 2 Sok marchwiowy Marchew gotowana od 49 ± 2 (w zależności od czasu gotowania) do 92 ± 20 Marchew surowa 16 80 6 5 80 8 1 stężeniem lipidów tłuszcze nasycone po- Tłuszcze należy spożywać w ograniczonych winny stanowić mniej niż 10% wartości ilościach. Ich głównym źródłem powinny być energetycznej diety, u chorych charaktery- oleje roślinne i margaryny miękkie. Oliwa zujących się stężeniem cholesterolu frak- z oliwek i olej rzepakowy zawierają jedno- cji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość nienasycone kwasy tłuszczowe, mogą być tę należy zmniejszyć < 7%. Tłuszcze jed- więc spożywane na surowo lub stosowane do nonienasycone powinny zapewnić 10–15% obróbki termicznej potraw. Olej słoneczni- wartości energetycznej diety, tłuszcze wie- kowy i sojowy to źródło wielonienasyconych lonienasycone powinny stanowić około 6– kwasów tłuszczowych, dlatego powinny być –10% wartości energetycznej diety, w tym spożywane jedynie na surowo. Nie zaleca się kwasy tłuszczowe omega-6: 5–8% oraz spożywania smalcu i słoniny. vv Tłuszcze należy spożywać w ograniczonych ilościach. Ich głównym źródłem powinny być oleje roślinne i margaryny miękkie cc kwasy tłuszczowe omega-3: 1–2%. Zawartość cholesterolu w diecie nie powinna BIAŁKA przekraczać 300 mg/dobę (7,8 mmol/d.). Spożycie białka całkowitego w diecie chore- U chorych charakteryzujących się stężeniem go na cukrzycę powinno zabezpieczyć 15– cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl –20% dziennego zapotrzebowania energe- (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć tycznego, przy czym stosunek białka zwie- do < 200 mg/dobę (< 5,2 mmol/d.). Aby rzęcego do białka roślinnego powinien wy- obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, nosić co najmniej 50/50% [5]. należy zmniejszyć energetyczny udział Należy wybierać tylko chude mięso, spoży- tłuszczów nasyconych w diecie (jeżeli po- wać, drób bez skóry. Należy także unikać żądane jest zmniejszenie masy ciała) lub wędlin z mielonego mięsa (także parówek). zastąpić je węglowodanami i tłuszczami Polecane są ryby, także tłuste, z uwagi na jednonienasyconymi (olej z oliwek oraz zawartość olej rzepakowy niskoerukowy). Należy z grupy omega-3. Dobrymi zamiennikami ograniczyć spożycie izomerów trans kwa- mięsa są nasiona roślin strączkowych, które sów tłuszczowych zawartych w twardych zawierają dużo białka, witamin oraz flawo- margarynach, pieczywie cukierniczym, noidów. W diecie chorego na cukrzycę do- batonach, ciastkach i potrawach typu fast puszcza się także spożycie 2 całych jaj w ty- food [5]. godniu. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 4, 222–230 kwasów wielonienasyconych vv Stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50% cc 225 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE vv Spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane cc WITAMINY I MIKROELEMENTY go. Posiłki powinny być spożywane regu- Zawartość witamin i składników mineral- larnie, o stałych porach i z podobną zawar- nych w diecie chorych na cukrzycę nie róż- tością węglowodanów każdego dnia. Waż- ni się od zalecanej osobom zdrowym. Su- ne jest również urozmaicanie diety. Co- plementacja witamin lub mikroelementów dziennie powinny być spożywane produk- u chorych, u których nie stwierdza się ich ty z każdej grupy produktów spożywczych, niedoborów, jest niewskazana [5]. dlatego chorzy powinni jak najszybciej opanować zasady diety i możliwości za- ALKOHOL miany jednych produktów na drugie (wy- Spożywanie alkoholu w umiarkowanych mienniki pokarmowe). Pacjentom z cu- ilościach (10 g czystego alkoholu/d.) jest krzycą zaleca się następujące techniki traktowane jako metoda profilaktyki cho- przyrządzania potraw: gotowanie w wo- rób sercowo-naczyniowych [12]. Jednak dzie, na parze, przyrządzanie posiłków za spożywanie alkoholu przez chorych na cu- pomocą grilla, rożna, duszenie lub piecze- krzycę nie jest zalecane. Chorego należy nie w folii, pergaminie [4]. poinformować, że alkohol hamuje uwal- vv Posiłki powinny być spożywane regularnie, o stałych porach i z podobną zawartością węglowodanów każdego dnia cc nianie glukozy z wątroby i w związku z tym MASA CIAŁA. jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski) OBLICZANIE ZAPOTRZEBOWANIA może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia. KALORYCZNEGO Jeśli alkohol jest spożywany, to tylko Zapotrzebowanie energetyczne chorych na w czasie posiłków z uwagi na możliwość cukrzycę, podobnie jak u ludzi zdrowych, wystąpienia hipoglikemii. Kaloryczność jest uzależnione od wieku, płci i aktywności alkoholu musi być wliczona do ogólnej ka- fizycznej, pod warunkiem że pacjenci są loryczności diety [5]. Dopuszcza się spoży- w stanie wyrównania metabolicznego cu- wanie nie więcej niż 20 g/dobę czystego krzycy i nie tracą energii poprzez wydalanie alkoholu przez kobiety i 30 g/dobę alkoho- glukozy z moczem. W przypadku chorych lu przez mężczyzn (nie więcej niż 0,33 l otyłych konieczne jest indywidualne dobra- piwa jasnego mocnego lub 200 ml wina nie u każdego odpowiedniej wartości ener- białego lub 150 ml wina czerwonego bądź getycznej diety, która będzie prowadzić do 50 g 40-procentowej wódki) [13]. stopniowej normalizacji masy ciała. Zalecana masa ciała powinna się mieścić w zakre- SÓD sach BMI — masa ciała (w kilogramach) po- Dzienne spożycie soli kuchennej nie po- dzielona przez kwadrat wzrostu (w metrach) winno przekraczać 5000–6000 mg/dobę. — 20–25 kg/m2. Obecnie otyłość jest uważa- U osób z umiarkowanym nadciśnieniem na za chorobę cywilizacyjną, a większość tętniczym spożycie soli nie powinno prze- pacjentów z cukrzycą typu 2 ma nadwagę lub kraczać 4800 mg/dobę, a u osób z nadciśnie- jest otyła, dlatego największy nacisk w tym niem tętniczym i nefropatią 4000 mg/dobę. typie cukrzycy kładzie się na redukcję masy Zaleca się unikanie gotowych przypraw ciała i jej utrzymanie. Zgodnie z wytyczny- typu „Vegeta” na rzecz suszonych ziół i soli mi PTD na rok 2011 obliczanie zapotrzebo- niskosodowej [5]. wania kalorycznego powinno wyglądać następująco — zapotrzebowanie podstawowe: 226 ROZKŁAD I PRZYRZĄDZANIE POSIŁKÓW 20 kcal/kg należnej masy ciała. Dzienny rozkład posiłków zależy od meto- Do całodziennego zapotrzebowania energe- dy leczenia cukrzycy (dieta, tabletki, insu- tycznego należy dodać kalorie w zależności lina) oraz indywidualnych potrzeb chore- od aktywności fizycznej: www.fzm.viamedica.pl Anna Baranik, Lucyna Ostrowska Praktyczne zalecenia dotyczące żywienia chorych z cukrzycą typu 2 i otyłością — siedzący tryb życia: + 10%, ku fizycznego oraz farmakoterapię. Walka — umiarkowanie aktywny tryb życia: + 20%, z otyłością jest ważna ze względu na zwięk- — bardzo aktywny tryb życia: + 40% osza- szone ryzyko śmiertelności związane z powi- cowanego zapotrzebowania podstawo- kłaniem otyłości, jakim jest cukrzyca czy wego. choroba układu krążenia [18]. Od całodziennego zapotrzebowania energetycznego trzeba odjąć kalorie, jeśli jest wska- ZALECENIA DIETETYCZNE zana utrata masy ciała: W leczeniu otyłości stosuje się dietę, zmia- — pacjent siedzący: –30 kcal/kg IMC (ide- nę stylu życia, leczenie farmakologiczne alnej masy ciała)/dobę, — pacjent aktywny: –35–40 kcal/kg IMC/ /dobę, — pacjent siedzący z nadwagą: –20–25 kcal/ /kg IMC/dobę, — pacjent aktywny z nadwagą: –30–35 kcal/ /kg IMC/dobę, — pacjent w starszym wieku siedzący: –20 kcal/kg IMC/dobę [5]. OTYŁOŚĆ Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) zaliczyła otyłość do epidemii naszych czasów. Z danych epidemiologicznych wynika, że około 50% dorosłych ma nadwagę i otyłość. W ciągu 2 ostatnich 10-leci liczba ludzi z nadmierną masą ciała potroiła się. Otyłość stanowi poważny problem zdrowotny ze względu na wiele powikłań towarzyszących, takich jak choroby sercowo-naczyniowe, nowotwory bądź leczenie operacyjne. Redukcja masy ciała wiąże się ze zmniejszeniem występowania nadciśnienia, dyslipidemii i cukrzycy. Jednak istnieje istotny problem z utrzymaniem efektów odchudzania [15]. Podstawowym warunkiem skutecznego leczenia otyłości jest motywacja pacjenta, która ściśle wiąże się ze świadomością własnej (nadmiernej) masy ciała [6]. Podstawą diety redukcyjnej jest zmniejszenie wartości energetycznej spożywanych posiłków, zmiana proporcji węglowodanów, białek i tłuszczów wydaje się mniej istotna [19]. Najczęstszym sposobem ograniczenia wartości energetycznej całodziennej diety jest zmniejszenie zawartości tłuszczu, a dodatek warzyw, owoców i produktów gruboziarnistych pozwala zachować dotychczasową objętość posiłku [20]. Wiele ośrodków zajmujących się leczeniem otyłości zgodnie [14]. Nadmierna masa ciała wiąże się także zaleca dietę ubogoenergetyczną, o małej ze znacząco wyższym ryzykiem zachorowa- zawartości tłuszczu (< 30%), nasyconych nia na cukrzycę typu 2. Utrzymanie się tren- kwasów tłuszczowych (< 10%) i zawartości du wzrostu rozpowszechnienia nadwagi błonnika > 25 g/dobę. Dobowy deficyt i otyłości może prowadzić do zjawiska skra- energetyczny powinien wynosić około 500– cania się przeciętnego trwania życia [14–16]. –600 kcal, co pozwoli na zmniejszenie masy Największe znaczenie w rozwoju nadwagi ciała o około 0,5 kg tygodniowo [20]. Coraz i otyłości odgrywają złe nawyki żywieniowe, częściej mówi się o tym, że dieta redukcyj- wysokokaloryczne i nieprawidłowo skompo- na i u pacjentów chorych na cukrzycę, po- nowane codzienne posiłki, a także mała ak- winna się opierać na modelu diety śró- tywność fizyczna [17]. Po określeniu zawar- dziemnomorskiej [3]. Oprócz stosowania tości tkanki tłuszczowej, indeksu masy cia- zasad diety śródziemnomorskiej, na zaspo- ła, dystrybucji tkanki tłuszczowej oraz po kojenie apetytu wpływa w głównej mierze uwzględnieniu innych czynników ryzyka wielkość porcji — nie mogą być one zbyt chorób układu krążenia należy rozpocząć małe. Porcja nie może być także zbyt duża, leczenie przez indywidualizację diety, wysił- bowiem im większa porcja, tym więcej się Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 4, 222–230 vv Najczęstszym sposobem ograniczenia wartości energetycznej całodziennej diety jest zmniejszenie zawartości tłuszczu, a dodatek warzyw, owoców i produktów gruboziarnistych pozwala zachować dotychczasową objętość posiłku cc 227 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE vv Należy uświadomić pacjentowi cel leczenia dietetycznego, wprowadzać modyfikacje w porozumieniu z pacjentem, tak aby zaproponowana dieta nie powodowała rewolucji w życiu chorego cc 228 je. Najlepiej posłużyć się albumem ze zdję- EDUKACJA OTYŁYCH CHORYCH ciami zalecanych porcji, może się bowiem NA CUKRZYCĘ TYPU 2 okazać, że pacjent spożywa 2–3 małe posił- Edukacja terapeutyczna i behawioralna ki w ciągu dnia, które dostarczają około osób przewlekle chorych jest działaniem 3000 kcal. Od poprzedniego stulecia wiel- warunkującym skuteczność i bezpieczeń- kość talerza zwiększyła się o ponad 30%, stwo wszystkich innych form leczenia. Na gramatura produktów używanych w przepi- jej fundamencie opierają się ważne dla sach z książek kucharskich o ponad 60% uzyskiwania optymalnej jakości wyników [19]. Duże talerze powodują nakładanie leczenia zmiany w osobowości pacjentów, większych porcji. Najlepiej spożywać potra- w ich psychoemocjonalnych i społecznych wy o niskiej gęstości energetycznej, takiej zachowaniach, dążeniach i wartościach jak warzywa czy zupy, których spożycie cha- życiowych [22]. Szkolenie dietetyczne pa- rakteryzuje się niską kalorycznością, nawet cjenta z chorobą przewlekłą powinno mieć w przypadku spożycia dużej porcji, niską na celu przekształcanie decyzji pacjenta odpowiedzią glikemiczną oraz dużą zawar- na temat podjęcia próby stosowania diety tością błonnika pokarmowego, pomagają- w trwałą zmianę nawyku żywieniowego cego w utrzymaniu sytości w przerwach opartą na motywacji wewnętrznej. Należy między posiłkami. Oprócz czynników die- pamiętać, że korzystne efekty diety reduk- tetycznych na nadmierne spożywanie posił- cyjnej uzyskuje się dzięki uświadomieniu ków wysokoenergetycznych wpływa także pacjentom popełnianych błędów i ich eli- stan psychiczny pacjenta oraz miejsce spo- minację poprzez modyfikację dotychczaso- żywania posiłku. Pacjent nie powinien ja- wego sposobu odżywiania uwzględniającą dać w kuchni, aby uniknąć dokładki. Posi- możliwości i preferencje chorego. Wpro- łek powinien rozpocząć od spożycia wa- wadzanie zmian nie jest łatwym procesem, rzyw, następnie pieczonych mięs, a na koń- ponieważ nawyki żywieniowe są kształto- cu ziemniaków, kaszy, czy ryżu. Niestoso- wane we wczesnym dzieciństwie. Same wanie się do zaleceń dietetycznych może wskazówki dotyczące produktów zaleca- być spowodowane również jedzeniem sko- nych i przeciwskazanych oraz broszura in- jarzonym z emocjami i stresem, ponieważ formacyjna są zwykle nieskuteczne. Nale- żywność często jest używana jako mecha- ży uświadomić pacjentowi cel leczenia die- nizm radzenia sobie z niepowodzeniami, tetycznego, sytuacjami kryzysowymi [19]. Z reguły im w porozumieniu z pacjentem, tak aby zapro- wyższe BMI, tym pacjenci częściej radzą ponowana dieta nie powodowała rewolu- sobie z problemami poprzez ich „zajada- cji w życiu chorego. Jej skład nie powinien nie”. W celu poprawy przestrzegania zale- się istotnie różnić od prawidłowej diety dla ceń żywieniowych konieczna jest indywidu- osób zdrowych. Posiłki powinny być przy- alna edukacja z zakresu dietoterapii pa- gotowane w sposób atrakcyjny, zachęcają- cjenta i jego rodziny. Chorego należy objąć cy do ich spożycia, uwzględniając indywidu- właściwą edukacją, a w niektórych przypad- alne upodobania. Szczególną uwagę nale- kach zaproponować wsparcie jak w gru- ży zwrócić na częstotliwość spożywania po- pach AA, bowiem na dobre wyrównanie siłków w ciągu dnia. Należy uważnie prze- metaboliczne w ogromnym stopniu składa śledzić sposób żywienia pacjentów, liczbę się prawidłowy sposób żywienia. Tylko do- posiłków, przerwy między nimi oraz skład brze wyedukowani pacjenci w zakresie die- spożywanych posiłków i wielkość porcji ty redukcyjnej są w stanie osiągnąć oczeki- (album ze zdjęciami zalecanych porcji). wane cele terapeutyczne [19, 21]. Często może się okazać, że pacjent prze- wprowadzać modyfikacje www.fzm.viamedica.pl Anna Baranik, Lucyna Ostrowska Praktyczne zalecenia dotyczące żywienia chorych z cukrzycą typu 2 i otyłością strzega zasad diety (unika produktów ciała. Współwystępowanie otyłości i cu- i potraw powodujących wzrost masy ciała krzycy typu 2 określa się coraz częściej i glikemii), ale jada o nieregularnych po- mianem diabesity [19, 23, 24]. Prawidłowy rach, np. 2 razy dziennie, a pierwszy posi- sposób żywienia jest jednym z elementów łek spożywa około godziny 15.00. Należa- stanowiących o zachowaniu pełnej spraw- łoby również prześledzić skład posiłków ności i zdrowia organizmu. Postępowanie naszych pacjentów. Często nie mają oni dietetyczne stanowi integralną część za- dostatecznej wiedzy na temat właściwego pobiegania i leczenia wielu chorób, doboru produktów, nie wiedzą czym są IG przede wszystkim chorób cywilizacyj- i ŁG, nie znają wartości energetycznej nych. Bardzo ważna jest zatem stała edu- oraz zawartości wymienników węglowoda- kacja pacjenta mająca doprowadzić do nowych w wybranych produktach. Pytając, zaakceptowania i utrwalenia zmiany mo- czy stosują się do zasad diety, słyszy się od- delu żywienia i wzrostu aktywności fizycz- powiedź twierdzącą. Warto jednak przyj- nej. Właśnie w braku podstawowej wiedzy rzeć się temu dokładniej. Pacjenci w róż- na temat prawidłowych nawyków żywie- ny sposób interpretują pojęcie diety, nie niowych upatruje się przyczynę częstych jedzą na przykład tłustego mięsa, spoży- niepowodzeń leczenia farmakologiczne- wają dużo warzyw i owoców. Pytając dalej, go czy chirurgicznego osób otyłych z cu- okazuje się, że tłustego mięsa owszem nie krzycą [4]. vv Współwystępowanie otyłości i cukrzycy typu 2 określa się coraz częściej mianem diabesity cc jedzą, ale na obiad jest codziennie smażony filet z kurczaka, warzywa tylko do obia- PIŚMIENNICTWO du i to w postaci gotowanej marchwi lub 1. buraków, a owoce zawsze po kolacji. Trzeba więc wszystko tłumaczyć od początku, ale w prosty, komunikatywny sposób. Na- A. Żywienie w cukrzycy typu 2 i otyłości. Kardioprofil. 2008; 6 (4): 342–349. 2. Czupryniak L., Strzelczyk J. Otyłość i cukrzyca. Czy faktycznie lekarz jest bezradny? Lek. Rodz. 2003; 8 (3): 354, 356, 358, 360–362. leży pamiętać, że chorego nie można zostawić samemu sobie z poleceniem „Proszę Szeligowska J., Makarewicz-Wujec M., Mamcarz 3. Adamska E., Bonalska B., Górska M. i wsp. Żywienie chorych na cukrzycę. Poradnik dla stosować się do zasad diety”. Choremu członków zespołu opieki diabetologicznej. trzeba pomóc, dzieląc się swoją wiedzą. W: Adamska E., Górska M. (red.). Indeks i ładunek W celu poprawy przestrzegania zaleceń glikemiczny diety w leczeniu cukrzycy. Biblioteka żywieniowych konieczna jest zatem indywidualna edukacja z zakresu dietoterapii Diabetologii na co Dzień, Warszawa 2010; 19–26. 4. w insulinoterapii i nowe spojrzenie na żywienie zarówno pacjentów, jak i ich rodzin [21]. w cukrzycy. Prz. Lek. 2006; 63 (5): 284–286. 5. 6. (A): 8–9. 7. chorych na cukrzycę. Diab. Prak. 2011; 12 (B): się do rozwoju cukrzycy, a wzrastająca 39. 8. Scaglioni S., Stival G., Giovannini M. Dietary glycemic load, overall glycemic index, and serum nasilenie insulinooporności jest odpowie- insulin concentrations healthy schoolchildren. dzialna za wzrost zachorowalności na cukrzycę. Z danych epidemiologicznych Kostrzewa-Zabłocka E., Dziemidok P. Teoria a praktyka w zwyczajach żywieniowych pacjentów z trzech akceleratorów przyczyniających częstość występowania otyłości poprzez Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2011. Diab. Prak. 2011; 12 cy w populacji wyraźnie wzrasta w wielu krajach. Insulinooporność jest jednym Kunkel-Stoyanow M., Walczak A. Żywienie w cukrzycy. Nowa Klin. 1999; 6 (7): 708–711. PODSUMOWANIE Częstość występowania otyłości i cukrzy- Pańkowska E., Szypowska A., Lipka M. Postęp Am. J. Clin. Nutr. 2004; 79: 339. 9. Brand-Miller J., Thomas M., Swan V. i wsp. Physio- wynika, iż u ponad 90% pacjentów z cu- logical validation of the concept of glycemic load krzycą typu 2 występuje nadmierna masa in lean young adults. J. Nutr. 2003; 133: 2728. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, tom 2, nr 4, 222–230 229 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE 10. Foster-Powell K., Holt S.H.A., Brand-Miller J. 18. Niezaj M., Szymańska-Garbacz E., Pawłowski M. International table of glycemic index and gly- i wsp. Świadomość własnej masy ciała u chorych cemic load values. Am. J. Clin. Nutr. 2002; 76: 5–56. 11. Kłosiewicz-Latoszek L. Cukrzyca. W: Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010; 336–346. 12. Jarosz M. Sajór I. Nowotwory złośliwe. W: Instytut Żywności i Żywienia. Warszawa 2010; 391–422. 13. Budzyński A. Postępowanie bariatryczne. Diab. Prak. 2011; 12 (B): 11–12. 14. Kłosiewicz-Latoszek L. Otyłość jako problem społeczny, zdrowotny i leczniczy. Probl. Hig. Epidemiol. 2010; 91 (3): 339–343. rostu masy ciała. Diab. Prak. 2011; 12 (B) 63. 20. Figura B. Czy potrafimy leczyć otyłość? Świat Farm. 2009; 22, 24–26. 21. Kowalcze K., Gromadzka-Ostrowska J. Zachowania żywienowe otyłych osób z cukrzycą typu 2 leczonych dietą a rekomendacje. Diab. Prak. 2011; 12 (B): 64. 22. Czech A. Profesjonalna edukacja terapeutyczna i behawioralna jako fundament opieki diabetologicznej — badania własne i standardy metodologiczne. Diab. Prak. 2011; 12 (B) 10. 15. Jarosz M., Rychlik E. Otyłość — problem coraz 23. Pupek-Musialik D., Bogdański P., Zatoński W.A. bardziej powszechny. Fam. Med. Prim. Care Rev. Otyłość — zagrożenie XXI wieku. Otyli żyją kró- 2009; 11 (3): 647–653. cej. [Komentarze do artykułu pt. Przewidywany 16. Hady-Razak H., Zbucki R.Ł., Łuba M.E. i wsp. wpływ otyłości i palenia tytoniu na oczekiwaną Obesity as a social disease and the influence of długość życia w Stanach Zjednoczonych]. Kar- environmental factors on BMI in own material. Adv. Clin. Exp. Med. 2010; 19 (3): 369–378. 17. Szadkowska A. Wpływ otyłości na przebieg cukrzycy typu 2. Diab. Prak. 2011; 12 (B): 4. 230 na cukrzycę typu 2. Diab. Prak. 2011; 12 (B): 52. 19. Junik R. Dieta w profilaktyce nadmiernego przy- diol. Dypl. 2010; 9 (7): 21–27. 24. Krętowski A. Genomika otyłości — poszukiwanie molekularnych mechanizmów prowadzących do rozwoju cukrzycy typu 2. Diab. Prak. 2011; 12 (B): 2. www.fzm.viamedica.pl
