Indywidualne - tarnobrzeg.pl

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
PLAN GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ DLA GMINY TARNOBRZEG
Ankieta dla gospodarstwa domowego – zabudowa indywidualna
Ulica ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr domu ………………………..…..….. Nr lokalu……………….…..….. ..Rok budowy………...………………………
Liczba mieszkańców………………………..
Powierzchnia ogrzewana łącznie………….……….................m2 Kubatura…………………………………….m3
Wyposażenie w instalacje
1. Budynek przyłączony do sieci:
elektroenergetycznej
gazowej
Sposób ogrzewania
2. Indywidualne w izbach - w przypadku braku
centralnego ogrzewania
ciepło systemowe
wodociąg
4. Sposób podgrzewania wody
ciepła woda z systemu ciepłowniczego
piec kaflowy
skojarzony z centralnym ogrzewaniem
piec metalowy
bojler elektryczny
piec metalowy
bojler gazowy
kominek
podgrzewacz elektryczny przepływowy
3. Centralnie w całym mieszkaniu
podgrzewacz gazowy przepływowy
węglowe
inne (jakie?)……………………………….
gazowe
5. Wykorzystywane odnawialne źródła energii
olejowe
kolektory słoneczne (powierzchnia:…………..……m2)
elektryczne
ogniwa fotowolt. (powierzchnia:………………….…m2)
kominek
pompa ciepła (moc……………….………………………..kW)
ciepło systemowe
inne (jakie?)…………………………………..……….
inne (jakie?)………………………………………….
dostarczona rocznie energia:…………………………………kWh
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
Zużycie energii i paliw
6. Ciepło systemowe
9. Paliwo do ogrzewania - roczne zużycie w 2013 r.
moc zamówiona……………………………………………………kW
ekogroszek…………………………………………………….t
roczne zużycie w 2013 r……………...…………………………GJ
węgiel…………………………………………………………….t
roczny koszt zakupu w 2013 r………………………..………..zł
gaz ziemny………………………………………………..Nm3
7. Energia elektryczna
gaz płynny (LPG)…………………………………………….l
moc umowna……..…………………………………………………kW
olej opałowy…………………………………………………..l
roczne zużycie w 2013 r………………….…………...………kWh
drewno……………………………………………………………kg
roczny koszt zakupu w 2013 r………………………..………..zł
energia elektryczna……………………………………kWh
8. Paliwo gazowe
inne (jakie? Ilość, jednostka)…………………………….
moc umowna……..…………………………………………………kW
……………………………………………………………………………
roczne zużycie w 2013 r………………….……………..……Nm3
roczny koszt zakupu…………………………………………zł
roczny koszt zakupu w 2013 r………………………..………..zł
10. Zużycie wody
roczne zużycie w 2013 r………………….…………..…..……m3
roczny koszt zakupu w 2013 r………………………..………..zł
Wykonane działania termomodernizacyjne
11. Ocieplenie ścian
13. Wymiana okien
tak
tak
nie
nie
12. Ocieplenie stropu/stropodachu
14. Wymiana drzwi zewnętrznych
tak
tak
nie
nie
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
Planowane działania termomodernizacyjne
wymiana kotłów i pieców c.o. i indywidualnych
15. Rodzaj
na paliwo stałe (węgiel, drewno) na źródło
niskoemisyjne:
ocieplenie ścian zewnętrznych
sieć ciepłownicza
ocieplenie dachu/stropodachu
elektryczne
wymiana okien
gazowe
wymiana drzwi zewnętrznych
inne (jakie?)………………………………………………………..
zabudowa kolektorów słonecznych
16. Gotowość wykonania działań termomodernizacyjnych
zabudowa ogniw fotowoltaicznych
ze środków własnych
zabudowa pompy ciepła
tak
inne
nie
17. Przewidywany koszt realizacji inwestycji brutto
……………………………………………………………………………..zł
Stan budynku
Transport
18. Ocena stanu budynku
18. Pojazdy w gospodarstwie domowym
bardzo dobry
Liczba posiadanych w gospodarstwie dom. samochodów
dobry
…………………………………………………………..szt.
zadowalający
Średnioroczne zużycie paliwa
niezadowalający
Pb
…………………………………………………….l
zły
ON
…………………………………………………….l
LPG
…………………………………………………….l
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych – tekst jednolity: Dz. U. 2014, poz. 1182). Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych jest
dobrowolne oraz że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania”.
Ankietę wypełnił/a
Imię i nazwisko………………………………………………………. nr tel.:……………………………………………………………..
Wszystkie przekazane informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych,
opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej Gminy Tarnobrzeg i nie będą udostępniane publicznie.
Opracowania będą jedynie zawierać zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji.
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!