Zakażenia Streptococcus pneumoniae u osób dorosłych

choroby zakaźne
Zakażenia Streptococcus pneumoniae
u osób dorosłych – zagrożenie
w czasie pandemii grypy
Dr n. med. Krzysztof Tomasiewicz
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Uniwersy‑
tetu Medycznego
Ul. Staszica 16, 20­‍‑041 Lublin
Dr n. med.
Krzysztof
Tomasiewicz
16
MEDYCYNA I PASJE GRUDZIEŃ 2009
Pandemia grypy, zarówno tzw. świńskiej
AH1N1, jak też sezonowej, jaka obecnie
przetacza się przez wiele krajów na różnych
kontynentach, sprawiła że główne zainte‑
resowanie osób odpowiedzialnych za zdro‑
wie publiczne skupia się wokół zagadnień
związanych z diagnostyką, leczeniem i pro‑
filaktyką oraz nadzorem zakażeń wirusem
grypy.
Paradoksalnie omawiana sytuacja epi‑
demiologiczna uwidoczniła wagę pato‑
genów bakteryjnych, które mogą być
przyczyną ciężkich infekcji układowych
i narządowych, stanowiących powikłania
grypy, w tym zakażeń, które mogą stano‑
wić zagrożenie dla życia pacjentów.
Spośród bakterii o pierwotnym tropi‑
zmie do nabłonka układu oddechowego na
pierwsze miejsce wysuwają się zakażenia
pneumokokowe, tym bardziej, że w przy‑
padku tej bakterii od wielu lat dysponujemy
skuteczną szczepionką. Odsetek zakażeń
pneumokowych wikłających grypę i inne
infekcje wirusowe układu oddechowego
nie jest dobrze znany, w związku z niedo‑
stateczną w wielu krajach diagnostyką i sys‑
temem rejestracji. Ostatnie dane pocho‑
dzące ze Stanów Zjednoczonych w sposób
jednoznaczny wskazują na stale rosnącą
liczbę zachorowań na choroby pneumo‑
kokowe. W październiku 2009 r. średnia
liczba przypadków inwazyjnej choroby
pneumokokowej w Denver była trzykrotnie
wyższa niż w analogicznym okresie w ciągu
ostatnich 5 lat. Jednocześnie ustalono, że
jedynie 25% osób dorosłych poniżej 65. r.ż.
otrzymało w przeszłości szczepionkę pneu‑
mokokową.
Podobne obserwacje pochodzą z krajów
europejskich. I tak w Niemczech w ciągu
ostatnich 5 lat (dane z końca 2008 r.) zano‑
towano ponad czterokrotny wzrost liczby
przypadków inwazyjnej choroby pneu‑
mokokowej (z 421 przypadków w sezonie
2003­‍‑2004 do 1761 w sezonie 2007­‍‑2008).
W związku z tymi obserwacjami, Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)
w listopadzie 2009 r. uznała wzrastającą
liczbę zakażeń pneumokokami za istotny
problem powiązany z pandemią grypy.
Powszechnie stosowana nazwa pneu‑
mokok określa bakterię Gram­‍‑dodatnią
Streptococcus pneumoniae. Jej występowa‑
nie jest powszechne i często jest izolowana
z jamy nosowej lub gardłowej osób zdro‑
duszność oraz bóle opłucnowe w klatce
piersiowej. Należy pamiętać, ze u osób
w bardzo zaawansowanym wieku zarówno
gorączka, jak i produktywny kaszel mogą
być nieobecne.
Bardzo groźną formą infekcji Streptococcus pneumoniae jest zapalenie opon
mózgowo­‍‑rdzeniowych, które manifestuje
się typowymi dla tej choroby objawami, tj.
bólem głowy, światłowstrętem, sztywno‑
ścią karku, nudnościami i/lub wymiotami,
sennością i zaburzeniami świadomości.
Obie formy infekcji pneumokokowej –
płucna i oponowa – mogą stanowić zagro‑
żenie dla życia pacjenta, podobnie jak
posocznica pneumokokowa. Umieralność
z powodu inwazyjnej choroby pneumoko‑
kowej wynosi od 5% do 35%, w zależności
od miejsca infekcji, wieku pacjenta i obec‑
ności chorób współistniejących.
W leczeniu zakażeń pneumokokowych
antybiotykiem z wyboru pozostaje peni‑
cylina G. Przeprowadzone w Niemczech
w latach 2003­‍‑2004 badania dużej popu‑
lacji pacjentów z inwazyjną chorobą pneu‑
mokokową wykazały, że 95,8% izolatów
S. pneumoniae pozostaje wrażliwych na peni‑
choroby zakaźne
wych. Najczęściej do szerzenia się infekcji
dochodzi podczas bliskiego kontaktu osoby
zakażonej z osobą podatną na zakażenie,
zwłaszcza na drodze oddechowej (aero‑
zole zawierające bakterie). Pneumokoki są
częstą przyczyną łagodnych zachorowań,
takich jak infekcje uszu, zatok, ale mogą
również powodować ciężkie, zagrażające
życiu choroby, między innymi zapalenie
płuc, opon mózgowo­‍‑rdzeniowych oraz
posocznicę.
W skali świata roczna liczba zgonów
z powodu zakażeń pneumokowych jest
szacowana na około 1,6 miliona przypad‑
ków (dane Światowej Organizacji Zdrowia,
WHO). W Stanach Zjednoczonych bakte‑
riemia S. pneumoniae co roku występuje
u 50 000 osób, z czego w 60­‍‑87% przypad‑
ków towarzyszy zapaleniu płuc.
Zasadniczo największe ryzyko rozwoju
choroby wywołanej przez Streptococcus
pneumoniae dotyczy małych dzieci, osób
starszych (powyżej 65. r.ż.) oraz osób
w różnym wieku ze współistniejącymi
chorobami przewlekłymi, jak na przykład
cukrzycą, chorobami układu krążenia lub
oddechowego, a także stanami patologicz‑
nymi, które powodują supresję układu
immunologicznego (np. nowotwory, zaka‑
żenie HIV, przyjmowanie leków immuno‑
supresyjnych). Zwiększone ryzyko zaka‑
żenia dotyczy także dorosłych palących
papierosy oraz osób mających bliski kon‑
takt z dziećmi (narażenie zawodowe).
Jak wspomniano powyżej, liczba zaka‑
żeń pneumokokowych ewidentnie zwięk‑
sza się w czasie wzrostu zachorowań na
wirusowe infekcje układu oddechowego,
zwłaszcza w okresach epidemii grypy, co
warunkuje obserwowaną sezonowość
zachorowań.
Obraz kliniczny zakażeń pneumoko‑
wych cechuje duże zróżnicowanie, jednak
najczęściej obserwuje się infekcje układu
oddechowego, w tym zapalenia płuc. Domi‑
nującymi objawami są wówczas gorączka,
często poprzedzona dreszczami, kaszel,
Skuteczność w zapobieganiu inwazyjnym zakażeniom pneumokokowym u osób z grup ryzyka (Żródło: Butler
JC et al. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy. An evaluation of current recommendations. JAMA.
1993;270:1826-31)
MEDYCYNA I PASJE GRUDZIEŃ 2009
17
choroby zakaźne
Skuteczność szczepień przeciw pneumokokom i grypie wśród osób w podeszłym wieku, chorych na przewlekłe
choroby płuc (Źródło: Nichol KL., Vaccine, 1999; 17(suppl 1): S91-3).
cylinę G, w przypadku 3,9% wrażliwość ta
jest umiarkowana, a jedynie 0,3% izolatów
było całkowicie opornych na penicylinę
G. Dla amoksycyliny i cefotaksymu odse‑
tek oporności wynosił odpowiednio 0,2%
i 0,9%. Znacznie wyższe odsetki szczepów
opornych stwierdzano w przypadku tetra‑
cykliny, klindamycyny i klarytromycyny
(odpowiednio 7,1%; 4,1% i 15,1%). Dane te,
jak również wyniki badań prowadzonych
w innych ośrodkach mikrobiologicznych
wskazują na narastające zjawisko oporno‑
ści na makrolidy. Istotność tego problemu
wynika z faktu, że antybiotyki z tej grupy
są chętnie przepisywane w terapii infekcji
dróg oddechowych w warunkach ambula‑
toryjnych.
Przedstawione powyżej wyniki z ośrod‑
ków niemieckich napawają optymizmem,
ale analizując problem oporności pneumo‑
koków na antybiotyki należy zwrócić uwagę
na różnice geograficzne. Dane pochodzące
18
MEDYCYNA I PASJE GRUDZIEŃ 2009
z Europy południowej i wschodniej wska‑
zują na znacznie częstsze występowanie
odporności pneumokoków na antybiotyki,
zwłaszcza nowe makrolidy i fluorochino‑
lony. Zdaniem wielu autorów jest to efekt
nadmiernego stosowania antybiotyków
w warunkach pozaszpitalnych, a w szczegól‑
ności prawie całkowite odejście od penicy‑
liny, która na przykład w krajach skandynaw‑
skich nadal stanowi jeden z podstawowych
antybiotyków, stosowanych do terapii zaka‑
żeń dróg oddechowych.
Oczywiście z problemem doboru
antybiotykoterapii wiąże się zagadnienie
dostępności testów do diagnostyki infek‑
cji, zwłaszcza testów szybkich, których
łatwość wykonania, szybkość (w przeci‑
wieństwie do klasycznej hodowli mikro‑
biologicznej) oraz niska cena pozwalają na
zastosowanie w praktyce ambulatoryjnej.
W przypadku zakażeń pneumokokowych
problem z interpretacją na przykład szyb‑
kiego testu na obecność antygenu bakterii
w moczu wynika z niemożliwości odróż‑
nienia infekcji inwazyjnej od nosicielstwa
w jamie nosowo­‍‑gardłowej.
Wobec przedstawionych powyżej
faktów szczególnego znaczenia nabiera
zagadnienie profilaktyki zakażeń pneumo‑
kowych. O ile bezdyskusyjne są korzyści
wynikające z zastosowania szczepionki
w populacji pediatrycznej, o tyle wokół
zasadności szczepienia osób dorosłych
narosło wiele mitów i kontrowersji. Nie‑
stety częściowo za negatywne, a przynaj‑
mniej obojętne nastawienie pacjentów
wobec tego zagadnienia odpowiadają sami
lekarze. Brak zrozumienia korzyści jakie
wynikają z immunoprofilaktyki zakażeń
S. pneumoniae i ryzyka jakie niesie ze sobą
inwazyjna choroba pneumokokowa skut‑
kuje niskim odsetkiem „wyszczepialności”
populacji osób dorosłych, co ewidentnie
jest widoczne w naszym kraju.
Wydaje się, że bezdyskusyjne pozostają
wytyczne międzynarodowych i narodo‑
wych komitetów ekspertów (np. ACP, CDC