Insert Title

Koinfekcje: Wirusowe zapalenie wątroby
typu C
1
Co to jest WZW (ang. hepatitis)?
‘hepat’ = wątroba
‘itis’ = zapalenie
Wirusowe zapalenie wątroby typu...
A Droga fekalno-oralna, nigdy nie ma przebiegu przewlekłego
B Przenoszone przez krew, kontakty seksualne, może mieć
przewlekły przebieg
C Przenoszone przez krew, kontakty seksualne, często o
przewlekłym przebiegu
D Wyłącznie przy WZW B, zwykle ma przewlekły przebieg
E Droga fekalno-oralna, rzadko ma przebieg przewlekły
SZCZEPIONKA ZAPOBIEGA
ZAKAŻENIU
Czym jest wirusowe zapalenie wątroby C
(HCV) ?
• Przed rokiem 1989 znane jako WZW „nie-A nie-B”
• Wirusowe zapalenie wątroby „nie-A nie-B” związane z
transfuzjami
• Wirus RNA, który zakaża komórki wątroby, wywołując
stan zapalny; nieleczony prowadzi do bliznowacenia
wątroby
• Od 1991 roku wszystkie transfuzje krwi w Wielkiej
Brytanii są badane pod kątem HCV
Wirusowe zapalenie wątroby typu A i B
•
Wirusowe zapalenie wątroby typu A: można się nim zakazić
przez zainfekowaną wodę lub jedzenie i, pomimo że może
być poważne, ma krótki przebieg.
• Zaleca się szczepienie przed podróżą do takich regionów,
jak: Azja, Środkowy Wschód czy Europa Wschodnia
(zapytaj lekarza pierwszego kontaktu/sanepid)
• Wirusowe zapalenie wątroby typu B: nie można się nim
zakazić przez zainfekowaną wodę ani jedzenie, lecz poprzez
zakażoną krew lub inne płyny ustrojowe. Często przechodzi
w chorobę przewlekłą, która może prowadzić do raka
wątroby.
Jakie są drogi zakażenia HCV?
• Najbardziej zakaźnym płynem jest krew
 Często poprzez używanie narkotyków w iniekcjach
 Produkty krwiopochodne, niesterylny sprzęt chirurgiczny/iniekcyjny
 Nieiniekcyjny sprzęt do podawania narkotyków, np. słomki,
rozcieńczalniki
 Wykonywanie piercingu, tatuaży (czyste igły ORAZ tusz!)
• Poprzez kontakty seksualne
 Krew > wydzieliny płciowe; NISKI poziom w spermie – mężczyźni
mający kontakty z mężczyznami stosujący ostre praktyki seksualne są
szczególnie narażeni
 Ryzyko dla partnerów heteroseksualnych osób HCV+ wynosi rocznie
0,07% 1
• Z matki na dziecko, ale NIE przez ślinę czy mleko
[1 Terrault NA et al. Hepatology 2013. [2] Bradshaw et al. Current Opinion 2013. [3] Wandeler G et al. CID 2012.
Kto jest bardziej narażony na zakażenie HCV?
• Osoby poddające się zabiegom medycznym w
ośrodkach, gdzie jest niska kontrola infekcji
• Osoby przyjmujące dożylnie narkotyki > osoby
„wciągające” narkotyki
• Osoby posiadające tatuaże i piercingi
• Partnerzy seksualni osób żyjących z HCV
• Osoby żyjące z HIV (szczególnie mężczyźni mający
kontakty seksualne z mężczyznami - MSM)
• Noworodki matek HCV+
Zakażenie HCV na świecie (2014)
Świat: jak ilu osób dotyczy koinfekcja HCV i
HIV?
HIV
40
milionów
HCV
10
milionów
175
milionów
W jaki sposób HIV wpływa na HCV?
• Szybsze bliznowacenie wątroby (włóknienie
prowadzące do marskości wątroby)
• Gorzej przy niskiej liczbie komórek CD4
• Skuteczne leczenie HIV może przerwać ten proces
• HCV staje się bardziej zakaźne (osoby żyjące z HIV
mają na ogół wyższą wiremię HCV we krwi i
nasieniu)
• Często słabsza reakcja na leczenie oparte na
interferonie
Zgony z powodu chorób wątroby są częstą
niezwiązaną z AIDS przyczyną śmierci u osób
zakażonych HIV
Zgony (%)
Badanie D:A:D: Przyczyny śmierci u n=49,734 pacjentów zakażonych HIV objętych
opieką w latach1999-2011
AIDS
Choroby
wątroby
Weber R, et al. AIDS 2012. Washington USA. Oral presentation THAB0304.
Choroby
sercowonaczyniowe
lub inne
choroby
serca
Nowotwory
niezwiązane z
AIDS
Inne
Leczenie HCV – dawniej i teraz
• Przez lata interferon/rybawiryna były standardowym
leczeniem
• Obecnie dostępnych jest wiele nowych leków bezpośrednio
działających przeciwwirusowo (DAA = direct acting antivirals)
• Ale BARDZO DROGIE, dlatego obecnie dostęp do nich jest
ograniczony
• Prawie 100% wyleczalność w wielu populacjach, również tych,
które dotychczas było trudniej leczyć, m.in.:
HIV+
Otłuszczenie wątroby/marskość
Starszy wiek
Cukrzyca
HCV/HIV SVR24 przy pegylowanym interferonie i
rybawirynie – niski odsetek wyleczeń
100
Genotyp 1
SVR 14–38%
Genotyp 3
SVR 44–73%
SVR (%)
75
Monoinfekcja
APRICOT
ACTG
RIBAVIC
Laguno et al.
PRESCO
50
25
0
G1
Genotyp
G2/3
Adapted from: Fried et al, NEJM 2002;347:975-982, Torriani et al, NEJM 2004;351:438-50, Chung R, et al, NEJM 2004;351:451-9
Carrat F, et al, JAMA 2004;292:2839-42, Laguno et al, AIDS 2004;18:F27-F36, Nunez et al, JAIDS 2007;45:439-44
5’UTR
Core
E1
E2
p7
Jak rozróżnić rodzaje DAA?
NS2
....previr (PI)
NS3
....asvir
NS4B
(NS5A)
NS5A
Proteaza
Rybawiryna
NS3
Inhibitory
proteazy
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
Paritaprevir
Grazoprevir
3’UTR
NS5B
Polimeraza
NS5A
Inhibitory replikacji
NS5B
Nukleozydowe
inhibitory
NS5B
Nienukleozydowe
inhibitory
Sofosbuvir
VX-135
IDX21437
ACH-3422
Dasabuvir
Beclabuvir
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
GS-5816
*Reprezentatywna lista, zmodyfikowana, z CCO. *niezarejestrowane
....buvir (Pol)
Interakcje międzylekowe pomiędzy lekami na HCV
i lekami ARV
Wykres aktualizowany w 04.2015.
NNRTI = Nienukleozydowy inhibitor
odwrotnej transkryptazy;
NRTI = Nukleozydowy inhibitor odwrotnej
transkryptazy.
www.hep-druginteractions.org (Sierpień 2015).
Kto wymaga leczenia oraz ustalanie hierarchii
priorytetów
• IDEALNIE zaleca się wszystkim osobom z
przewlekłym zakażeniem HCV (wytyczne WHO,
IAS-USA, EASL)
• ALE coraz częściej leczenie przepisuje się zgodnie
z ustaloną hierarchią priorytetów (z powodu
wysokich kosztów oraz krajowych wytycznych)
Hierarchia priorytetów
według Wytycznych EASL
Leczenie „w pierwszej kolejności”
Leczenie „uzasadnione”
•F2
•F3/F4
•Niewyrównana marskość wątroby
•Koinfekcja HIV lub HBV
•Przeszczep wątroby
•Istotne objawy kliniczne
niezwiązane z wątrobą
•Wyniszczające zmęczenie
•(Na rok 2015) Osoby narażone na
zakażenie (Stopień B1)
•„Można rozważyć
odroczenie leczenia”
F0/F1
Wytyczne EASL, Journal of Hepatology, 2015
Acute HCV w populacji HIV+ MSM
Kanada24: ~30
przypadków
Prevalence chronic HCV/HIV25
19%: 11.200
USA1,2: 55 przypadków
Prevalence chronic HCV/HIV12–14
15 – 30%: 180.000 – 360.000
Europa: 1068 przypadków
Prewalencja przewlekłego
HCV/HIV14,15
25%: 185.500
- UK3,4 552 - Niemcy5,18, 28 157
- Francja6,7 126
- Holandia8,17 97
-Belgia20 69
-Szwajcaria9 23
- Włochy10 21
- Dania21 13
27
- Hiszpania
~8
Liban22: 1 przypadek
Prevalence chronic HCV/HIV26
49%: 1.500
Australia11: 47 przypadków
Prevalence chronic HCV/HIV16,19
< 1%: 1.000
1. Luetkemeyer JAIDS 2006; 2. Cox Gastroenterology 2008; 3. Giraudon Sex Transm Infect 2008; 4. Ruf Eurosurveill 2008; 5. Vogel CID 2009;
6. Gambotti Euro Surveill 2005; 7. Morin Eur J Gastro Hepat 2010; 8. Urbanus AIDS 2009; 9. Rauch CID 2005; 10. Gallotta 4th Works. HIV & Hep. Coinf. 2008;
11. Matthews CID 2009; 12. Sherman CID 2002; 13. Backus JAIDS 2005; 14. UNAIDS Report 2008; 15. Soriano JID 2008; 16. Matthews CID 2011; 17. Arends Neth J Med 2011;
18. Neukam HIV Med 2011; 19. Pfafferott PLoS One 2011; 20. Bottieau Euro Surveill 2010; 21. Barfod Scand JID 2011; 22. Dionne-Odom Lancet Infect Dis 2009;
23. Taylor Gastroenterology 2009; 24. Hull personal conversation 2011; 25. Remis 1st Canadian HCV Conference 2001; 26. UNGASS Country progress Report 2010;
27. Soriano personal conversation 2011; 28. Boesecke 18thCROI Boston 2011 abstract #113; 29. Sun Liver International 2011; 30. Lee J F, Med Assoc 2008.
Dlaczego wciąż dochodzi do zakażeń HCV
wśród MSM?
• Tzw. bare-backing
• Ostry seks powodujący krwawienie
• Inne ostre praktyki, jak np. piercing w czasie seksu albo wlew
soli fizjologicznej do moszny
• Przypadkowe lub celowe korzystanie ze wspólnych
strzykawek
• Wspólne korzystanie z gadżetów erotycznych
• Niebadanie się w kierunku HCV
• Seks z osobami z ostrym zakażeniem HCV/świeżo zakażonymi
(wysoka wiremia)
HCV: obecna sytuacja w kontekście
niezaspokojonych potrzeb medycznych
• Duża liczba chorych (80-130 mln z wykrywalnym wirusem)
• Duże braki danych; potrzeba lepszego nadzoru
epidemiologicznego
• Coraz częstsza przyczyna śmierci (700 tys. zgonów rocznie)
• Wysoce skuteczna terapia bezpośrednio działająca
przeciwwirusowo, jednak kosztowna, a odsetek leczonych
bardzo niski
• Potrzeba jasnych strategii ustalania priorytetów –
pomocne może się okazać modelowanie matematyczne
• 95% osób HCV+ nie otrzymało leczenia HCV w 2012 roku
Grebely & Dore, Journal of Antivir Ther , 2014
Wnioski
• Choroby wątroby są częstą przyczyną zachorowalności i
śmiertelności wśród osób zakażonych HIV
• Najważniejsze kwestie = terapia ARV, HCV i styl życia
• HCV
–
–
–
–
Nadeszła era terapii opartych na lekach DAA
Rzeczywistością stało się leczenie bezinterferonowe
Podobna skuteczność u osób HIV+ i HIVOstrożnie z interakcjami międzylekowymi
• Osoby z HIV są wciąż „szczególną populacją”, pomimo
podobnej wyleczalności – jako że HCV jest agresywną,
wielonarządową chorobą, istnieje pilna potrzeba nowych
terapii
• Potrzeba poprawy kompleksowej opieki medycznej i
dostępu do terapii