Kaniulacja naczyń - Waldemar Machała
advertisement
Anna Durka K A N I U L A C J A N A C Z Y Ń Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi Opiekun SKN: Dr hab. n. med. Waldemar Machała K a n i u l a c j a n a c z y ń Cele uzyskania dostępu dożylnego: Podawanie leków. Podawanie płynów. Pobieranie próbek krwi. Kaniulacja naczyń – podstawowe zasady Wybór drogi dostępu zależy od: Celu w jakim ma kaniula być założona. Doświadczenia lekarza wykonującego wkłucie. Dostępności do żył. Czasu, jaki można poświęcić kaniulacji. Potencjalnego czasu konieczności utrzymania kaniuli. Stanu ogólnego chorego. Dostęp dożylny – sprzęt Rozmiar kaniuli podaje się w jednej z dwóch głównych skal: SWG (Standard Wire Guage) Standardowa skala wielkości G Średnica kaniuli zwiększa się w miarę jak obniża się podana w tej skali liczba FG (French Guage) Skala francuska Średnica kaniuli zwiększa się wraz ze zwiększaniem liczby oznaczającej rozmiar Długość kaniuli rośnie wraz ze średnicą. Dostęp dożylny – rozmiary kaniuli Nazwa Średnica (mm) Skala G Prędkość przepływu (ml/min) Neoflon 0,6 24 13 Venflon 0,8 22 31 Venflon 1,0 20 64 Venflon 1,2 18 80 Venflon 1,4 17 125 Venflon 1,7 16 180 Venflon 2,0 14 270 Dostęp dożylny – sprzęt Rozmiar kaniuli, jaką się wprowadza, zależy od celu, jakiemu ma służyć. Do szybkiego podawania płynów konieczne jest użycie kaniuli o dużej średnicy. Dostęp dożylny – kaniula na igle Są szeroko stosowane do zapewnienie dostępu dożylnego. Są dostępne w różnych rozmiarach. Można je wykorzystać zarówno do żył obwodowych, jak i centralnych. Długość kaniuli najczęściej rośnie wraz ze średnicą. Wielkość kaniuli oznacz się kolorami. Dostęp dożylny – kaniula na igle Komora wypływu wstecznego wypełnia się krwią, wskazując, że kaniula znajduje się w żyle Wlot do wstrzyknięć wyposażony w zastawkę Można przez niego podawać leki ze strzykawki, bez konieczności odkręcania koreczka Końcówki z zamkiem typu Luer do połączenia z zestawem do infuzji Skrzydełka ułatwiają przymocowanie do skóry Kaniula z tworzywa sztucznego umieszczona na metalowej igle o mniejszej średnicy, której ścięcie wystaje poza kaniulę Dostęp dożylny – cewnik wprowadzany przez igłę Zbudowany jest z igły o dużej średnicy, przez którą wprowadza się cewnik o nieco mniejszej średnicy. Wada: przypadkowe cofnięcie cewnika znajdującego się już w igle, może doprowadzić do odcięcia przez ostrze igły fragmentu cewnika, co zagraża zatorem. Nie zaleca się więc stosowania tego typu cewników podczas RKO. Kaniulacja żył obwodowych Najczęściej wykorzystuje się w tym celu powierzchowne żyły obwodowe na kończynach górnych. Kolejność postępowania: Przedramię lub grzbiet ręki. Skóra głowy (noworodki). Żyła szyjna zewnętrzna. Zgięcie łokciowe. Kostka lub stopa. Kaniulacja żył obwodowych Kaniulacja żył obwodowych – kończyny górne Mimo, że żyły tej okolicy są dobrze widoczne, ich kaniulacja wiąże się z możliwością uszkodzenia wielu sąsiednich struktur anatomicznych. Tętnica ramienna – leży poniżej żyły łokciowej przyśrodkowej, pod ścięgnem mięśnia dwugłowego. Istnieje ryzyko jej kaniulacji, szczególnie, gdy jest ona położona powierzchniowo. Nerw pośrodkowy – przebiegający przyśrodkowo w stosunku do t. ramiennej. Nerw skórny przyśrodkowy przedramienia – sąsiaduje z żyłą odłokciową. Nerw skórny boczny przedramienia – sąsiaduje z żyłą odpromieniową. Kaniulacja żył - RKO Dobrą alternatywą jest też wykorzystanie żyły szyjnej zewnętrznej (v. jugularis externa), gdyż w NZK jest ona często dobrze widoczna. Żyła udowa – zapewnia szybszy dopływ leków do serca, niż większość innych żył obwodowych. Kaniulacja żył - RKO Dostępy donaczyniowe są metodą z wyboru do podawania leków w RKO. Skuteczność podawanych w trakcie RKO leków jest wprost proporcjonalna do szybkości ich dotarcia do krążenia centralnego. Preferowanym miejscem dostępu są żyły centralne: żyła szyjna wewnętrzna ( v. jugularis interna), żyła pobojoczykowa (v. subclavia) Spływ krwi z żyły centralnej wynosi jest 2 x szybszy niż z żyły obwodowej ( 30 sek. Vs 60 sek.) Dostęp przez żyły obwodowe – żyła szyjna zewnętrzna Anatomia Anatomia:: Żyła szyjna zewnętrzna ( v. jugularis externa ) przebiega ku dołowi i ku przodowi od kąta żuchwy i przechodzi za środkową częścią obojczyka. Położona jest płytko, pokryta tylko cienką warstwą mięśnia (platysma), powięzią i skórą. Dostęp przez żyły obwodowe – żyła szyjna zewnętrzna Przydatne zasady: Niewielkie nachylenie głowy w dół (15o) sprzyja lepszemu wypełnianiu się żyły. Żyła ta lepiej się wypełnia, gdy uciśnie się ją w odcinku proksymalnym, tuż nad obojczykiem. Skórę najlepiej nakłuć igłą 19 G lub naciąć ją skalpelem. Do nakłucia tej żyły lepiej służy metoda Seldingera niż kaniula na igle. Dostęp przez żyły obwodowe anestezjologia Każdorazowo przed indukcją znieczulenia należy założyć dostęp dożylny. Bardzo rzadko kaniuluje się żyłę dopiero po wprowadzeniu wziewnym (np. u dzieci). Obowiązuje zasada: Indukcja znieczulenia u dorosłych bez założonej kaniuli dożylnej jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Kaniulacja żył obwodowych - technika Kaniulacja żył obwodowych – umocowanie wkłucia Po wprowadzeniu kaniulę trzeba dobrze umocować, gdyż w warunkach resuscytacji łatwo dochodzi do jej przemieszczania. Przy kaniulacji należy zachować ogólne zasady ostrożności! Zużyte igły trzeba od razu umieszczać w pojemniku przeznaczonym na ostre narzędzia! narzędzia! Kaniulacja żył obwodowych – kraniki Kaniulacja żył obwodowych – powikłania wczesne Kaniulacja nieudana. Krwiak. Wynaczynienie płynów lub leków . Uszkodzenie innych struktur anatomicznych. Zator powietrzny . Odcięcie kończ kaniuli. Kaniulacja żył obwodowych – powikłania późne Zakrzepowe zapalenie żył. Zapalenie skóry lub tkanki podskórnej. Kaniulacja naczyń centralnych Kaniulacja naczyń centralnych – podstawowe zasady Wprowadzony do żyły cewnik z końcem tkwiącym w dużych żyłach w klatce piersiowej, w których nie ma zastawek. Właściwym miejscem, w którym powinna znajdować się końcówka kaniuli jest żyła górna główna, tuż nad jej ujściem do prawego przedsionka. Kaniula centralna powinna umożliwiać pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz ciągły wlew leków. Wybór drogi dostępu zależy od celu w jakim ma on służyć, od doświadczenia lekarza, od czasu, jaki można poświęcić kaniulacji oraz od stanu ogólnego chorego. Kaniulacja naczyń centralnych – dostępy Dostęp do żyły głównej górnej można uzyskać poprzez kaniulację: Żyły odłokciowej i odpromieniowej. Żyły szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej. Żyły podobojczykowej. Żyły ramienno – głowowej (bezimiennej). Żyły udowej. Żyły odpiszczelowej. Kaniulacja naczyń centralnych- wskazania Konieczność szybkiego przetaczania dużej objętości płynów ( oparzenia, rozległe zabiegi chirurgiczne). Częste pobieranie próbek krwi. Żywienie pozajelitowe. Ciągłe lub częste stosowanie leków (szczególnie amin katecholowych, chemioterapii, przedłużonej antybiotykoterapii, leków drażniących naczynia). Trudności w uzyskaniu / utrzymaniu dostępu przez żyły obwodowe. Kaniulacja naczyń centralnych- wskazania Usuwanie z ustroju substancji toksycznych (dializa). Wprowadzenie elektrody do stymulacji endokawitarnej. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. Wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej i inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne. Aspiracja powietrza przy zatorowości powietrznej. Kaniule centralne – opcje Śluzy naczyniowe. Kaniule MAC MAC--Multi Lumen Access Catheter. Kaniule z powłoką przeciwbakteryjną. Kaniule dializacyjne. Wkłucia permanentne. Kaniulacja naczyń centralnych – sprzęt Kaniulacja naczyń centralnych – sprzęt Kaniulacja naczyń centralnych – sprzęt Kaniulacja żyły centralnej – podstawowe zasady Kaniulacja żyły centralnej – podstawowe zasady Kaniulacja naczyń centralnych – metoda Seldingera Stosuje się go głównie do cewnikowania żył centralnych. Dzięki tej metodzie można do żyły wprowadzić cewnik o jednym lub kilku światłach, o dużej średnicy ( 12 – 16 G, czyli 7 - 8,5 FG) i długości 1515-20 cm. Umożliwia on monitorowanie OCŻ i wlew leków. W razie potrzeby można przez nie wprowadzić cewnik do tętnicy płucnej. Kaniulacja naczyń centralnych – metoda Seldingera Kaniulacja naczyń centralnych – metoda Seldingera Cewnik mocuje się do skóry poprzez przyszycie go i oklejenie. Kaniulacja żyły odłokciowej Kaniulacja żyły odłokciowej ZALETY Nieskomplikowane i szybkie wykonanie. WADY Duża częstość powikłań zakrzepowych. Częste niewłaściwe umieszczenie końcówki cewnika. Ograniczenie ruchomości ramienia. Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej Dostęp przedni Dostęp tylny Igłę wprowadza się w przyśrodkowy brzeg Igłę wprowadza się w Okolicę połączenia m. mostkowo– mostkowo–obojczykowo– obojczykowo–sutkowego, między przyśrodkową i dolną częścią w ½ jego długości, kierując się w stronę m. mostkowo– mostkowo–obojczykowo– obojczykowo–sutkowego, brodawki sutkowej po tej samej stronie. kierując się w stronę dołu szyjnego, równolegle do t. szyjnej. Uwaga!!! Niebezpieczeństwo nakłucia tętnicy. Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej ZALETY Wysoki odsetek powodzeń. WADY Ryzyko nakłucia tętnicy szyjnej. Krótkie i proste wejście do żyły głównej górnej. Rzadkie nieprawidłowe położenie cewnika. Mała częstość powikłań. Groźba zakażenia przy istniejącej tracheostomii. Kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej PRZECIWWSKAZANIA Zaburzenia krzepnięcia / leczenie heparyną. Wcześniejsze zabiegi operacyjne w obrębie szyi. Uszkodzenia tkanek / guzy w sąsiedztwie miejsca nakłucia. Trudności z właściwym ułożeniem głowy chorego. Kaniulacja żyły podobojczykowej Kaniulacja żyły podobojczykowej Dostęp podobojczykowy Należy zlokalizować boczny brzeg m. mostkowomostkowoobojczykowoobojczykowo-sutkowego w miejscu jego przyczepu do obojczyka. Igłę wprowadza się w dolną linię brzegową obojczyka, ścięciem ku górze, następnie wzdłuż obojczyka, tuż pod nim, ku wcięciu mostka. Po wejściu do żyły igłę należy obrócić ścięciem do pozycji na godz. 3:00, tak aby prowadnica została skierowana do żyły głównej górnej. Kaniulacja żyły podobojczykowej Dostęp nadobojczykowy Należy zlokalizować kąt utworzony przez boczny brzeg mięśnia mostkowomostkowo-obojczykowoobojczykowo-sutkowego i obojczyk. Igłę wprowadza się w linii dwusiecznej tego kąta, ścięciem skierowanym ku górze, pod obojczyk, w kierunku brodawki sutkowej po stornie przeciwnej. Żyłę osiąga się na głębokości ok. 1 – 2 cm od powierzchni skóry. Po wejściu do żyły igłę należy obrócić do pozycji na godz. 9:00, tak, aby prowadnica została skierowana do żyły głównej górnej. Kaniulacja żyły podobojczykowej ZALETY Szybka kaniulacja. Nakłucie możliwe do wykonania nawet we wstrząsie lub po zatrzymaniu krążenia. Niewielkie utrudnienie ruchów ciała. WADY Niebezpieczeństwo wystąpienia groźnych dla życia powikłań podczas wykonywania kaniulacji. Kaniulacja żyły podobojczykowej PRZECIWWSKAZANIA Wentylacja dodatnim ciśnieniem, zwłaszcza z użyciem dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP). Zaawansowana rozedma płuc. Zaburzenia krzepnięcia / leczenie antykoagulantami. Ciężkie zniekształcenie klatki piersiowej. Zlamania w obrębie obręczy barkowej. Otyłość. Kaniulacja żył centralnych – położenie końcówki cewnika Kaniulacja żył centralnych – położenie końcówki cewnika Punktem odniesienia dla końcówki cewnika w kontrolnym zdjęciu RTG jest ostroga tchawicy (leży powyżej osierdzia.) Kaniulacja żył centralnych – powikłania wczesne Niewłaściwe umieszczenie końcówki cewnika: W prawym przedsionku / prawej komorze. W kierunku dogłowowym. W żyle pachowej / podobojczykowej. Zapętlenie się cewnika. Kaniulacja żył centralnych – powikłania wczesne Nakłucie tętnicy. Krwiak. Odma opłucnej. Krwiak opłucnej. Zator powietrzny. Zator cewnikiem. Zaburzenia rytmu serca. Rozerwanie przewodu piersiowego i wylew chłonki do jamy opłucnej. Uszkodzenie nerwów. Przedostanie się prowadnicy do krążenia. Kaniulacja żył centralnych – powikłania późne Zakrzepowe zapalenia żyły. Zakażenie, posocznica. Zator powietrzny. Przetoka tętniczo – żylna. Kaniulacja żył centralnych – zapobieganie powikłaniom Ścisłe przestrzeganie wskazań do kaniulacji. Przestrzeganie zasad aseptyki. Właściwe posługiwanie się sprzętem do nakłuwania naczyń. Kontrola radiologiczna pozycji cewnika. Stabilne umocowanie cewnika w miejscu jego wprowadzenia i założenie jałowego opatrunku okleinowego. Właściwa zmiana opatrunku. Przestrzeganie zasad higieny przy podłączaniu i zmianie płynów do infuzji, podawaniu leków oraz pomiarach OCŻ. Wypełnienie kaniuli roztworem heparyny. Usunięcie cewnika w razie wystąpienia odczynu zapalnego. Kaniulacja tętnicy promieniowej Kaniulacja tętnicy promieniowej Kaniulacja tętnicy promieniowej Kaniulacja tętnicy promieniowej Kaniulacja tętnicy promieniowej Kaniulacja tętnicy promieniowej Kaniulacja tętnicy promieniowej K a n i u l a c j a n a c z y ń Podczas RKO najczęściej korzysta się z drogi dożylnej, jednak gdy to zawiedzie, leki można podać: podać drogą dotchawiczą do jamy szpikowej Doszpikowe podawanie leków Stosowane jest częściej u dzieci. Miejsca podania: Proksymalny odcinek kości piszczelowej - 2 cm poniżej guzowatości piszczelowej, na stronie przednio – przyśrodkowej Dystalny odcinek kości piszczelowej – 2 cm proksymalnie w stosunku do kostki przyśrodkowej Dziękuję za uwagę…
