Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży
advertisement
CHILD NEUROLOGY NEUROLOGIA DZIECIĘCA PRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE Vol. 14/2005 Nr 28 Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży. Problemy diagnostyki i terapii Symptomatology of tic disorder and Tourette’s syndrome in children and adolescent. Diagnostic and treatment difficulties Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. med. B. Steinborn Streszczenie Słowa kluczowe: zaburzenia tikowe, zespół Tourette’a Cel pracy. Analiza obrazu klinicznego tików u dzieci i młodzieży hospitalizowanych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, weryfikacja rozpoznania zespołu Tourette’a (TS) oraz ocena sposobów leczenia. Materiał i metody. Analizie poddano grupę 51 chorych w wieku 11,2 +/– 3,2 hospitalizowanych w latach 2002–2004 w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego w celu diagnostyki i leczenia tików. Analizowano symptomatologię tików, sposób leczenia oraz weryfikowano rozpoznania przy użyciu kryteriów diagnostycznych zespołu Tourette’a wg DSM-IV. Wyniki. W badanej grupie tiki proste ruchowe występowały w 49 przypadkach (98,0%), tiki złożone ruchowe w 6 (11,8%), a tiki wokalne w 26 (51,0%). Zmienność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 badanych (43,2%). U 13 (25,5%)występowało współistnienie tików z objawami składającymi się na ADHD, a zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u 3 (5,9%). Spośród prostych tików ruchowych w grupie badanej dominującymi objawami były: występujące u 28 chorych (54,9%) mruganie oraz ruchy głowy u 26 (51,0%). W grupie badanej tiki złożone ruchowe występowały u 6 chorych (9,1%), a najczęstszą ich manifestacją było podskakiwanie – u 3 (5,9%). U 15 badanych (29,4%) występowało chrząkanie. W grupie badanych dzieci tylko dwoje z nich (3,9%)zostało skierowanych z podejrzeniem zespołu Tourette’a, natomiast kryteria diagnostyczne tego zespołu DSM-IV spełniało 22 (43,1%). W badanej grupie 15 pacjentów (29,4%) nie wymagało leczenia farmakologicznego. U pozostałych dzieci najczęściej stosowane były neuroleptyki typowe, a spośród nich u 20 stosowany był haloperidol (co stanowi 55,6% wszystkich leczonych farmakologicznie). Clonidine w leczeniu tików stosowana była u 4 chorych (11,1%). Wnioski. TS jest zespołem chorobowym występującym częściej niż sądzono. Podczas diagnostyki tików należy wcześniej rozpoznawać TS, stosując kryteria diagnostyczne DSM-IV lub ICD10, a zwłaszcza kryterium czasu. W leczeniu zaburzeń tikowych nazbyt często stosowane są neuroleptyki typowe, a zbyt rzadko, obarczone mniejszymi działaniami niepożądanymi, clonidine i neuroleptyki atypowe. Zbyt rzadko też w tikach stosuje się niefarmakologiczne metody leczenia. Abstract Key words: tics disorders, Tourette syndrome Purpose. The aim of the study was to analyse the clinical symptoms of Tourette’s syndrome (TS) in children, and verify the diagnosis and assess the methods of treatment. Material and methods. The analysis was conducted on a group of 51 patients at the age of 11.2 +/– 3.2 years, admitted to the Chair and Department of Developmental Neurology in the years 2002–2004 to diagnose and treatment of tic disorder. The researchers analysed the symptomatology and the methods of treatment and verified the made diagnoses using the TS diagnostic criteria according to DSM-IV. Results. Simple motor tics occurred in 49 patients (98.0%), complex motor tics in 6 cases (11.8%), and vocal tics in 26 cases (51.0%). Variable tics symptomatology was observed in 22 patients (43.2%). In 13 (25.5%) the co-existence of tics with ADHD symptoms was observed. The obsessive – compulsive disorders occurred in 3 patients (5.9%). The dominant symptoms of simple motor tics included: blinking in 28 patients (54.9%) and head movements in 26 children (51.0%). Vol. 14/2005, Nr 28 41 Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn The complex motor tics were the most frequently manifested by jumping – 3 patients (5.9%). In 15 patients (29.4%) the vocal tics manifesting throat cleaning was observed. Only 2 children 2 (3.9%) were directed to hospital with the suspicion of TS, while the diagnostic criteria according to DSM-IV were met by 22 (43.1%). Fifteen patients (29.4%) did not require pharmacological treatment. Other children were most frequently treated with typical neuroleptics, including haloperidol administered to 20 patients (55.6% of all the pharmacologically treated patients). Clonidine was used in 4 cases (11.1%). Conclusions. TS is disorder occurring more often than we thought. It is necessary during diagnostics of tics to recognize TS earlier applying DSM-IV or ICD10 criteria, but particularly the time criterion. In treating tick disorder, we too often applied typical neuroleptics and seldom we used clonidine and atypical neuroleptics. Too seldom we used non-pharmacological methods of treatment. Po raz pierwszy zespół charakteryzujący się ruchami mimowolnymi, z towarzyszącą echolalią i koprolalią został opisany w 1885 roku przez Gerogesa Alberta Edouarda Brutusa Gilles’a de la Tourette (1857–1904) i nazwany przez niego „chorobą tików” [1–3]. Kilka lat później Charcot, którego 28-letni Tourette był uczniem, nadał mu nazwę „zespoł Gilles’a de la Tourette’a” [1–3]. Do 1965 roku w piśmiennictwie opisano tylko 50 przypadków kwalifikowanych jako zespół Tourette’a (TS) [1, 2]. W latach siedemdziesiątych XX wieku ponownie zwrócono uwagę na objawy TS jako jedną z najczęstszych przyczyn występowania tików [1, 4]. Rodzinne występowanie TS wskazuj na podłoże genetyczne i skłania do podejmowania badań nad identyfikacją defektu molekularnego [5, 6]. W ostatnim dziesięcioleciu prowadzono wiele badań mających na celu identyfikację loci genomowych i genów, których mutacje mogą stanowić podłoże TS [7]. W 1999 r. Tourette Syndrome Association International Consortium for Genetics opublikowało wyniki badań analizy genomu w celu lokalizacji genu związanego z TS. Badania przeprowadzono dla 76 rodzin, obejmując 110 par rodzeństwa. Nie uzyskano wprawdzie wyników istotnych statystycznie, wykazano jednak możliwość sprzężeń TS z loci 4q i 8q. Sprzężenie TS z locus 4q potwierdziły również badania Zhang i wsp. z 2002 [9]. Należy podkreślić, że w wielu innych pracach wykazano sprzężenie choroby z innymi rejonami chromosomowymi 11q, 19q, często zależnie od pochodzenia etnicznego badanej grupy [7]. Istnieje wiele genów kandydackich, z których większość dotyczy receptorów dopaminergicznych [6]. Rozpatruje się również występowanie wspólnego podłoża genetycznego dla TS i zespołu obsesyjno-kompulsyjnego [3]. Wpływ czynników genetycznych to jednak tylko część hipotez na temat etiopatogenezy TS. Postulowano też oddziaływanie niekorzystnych czynników środowiskowych w czasie ciąży lub wczesnego dzieciństwa na występowanie choroby [5]. W rozważaniach etiologicznych bierze się również pod uwagę związek części przypadków TS z przebytą infekcją Sterptococcus. Pierwsze sugestie na ten temat datują się na wiek XIX [6]. Wielokrotnie obserwowano pogorszenie lub ujawnienie się choroby w przebiegu lub bezpośrednio 42 po infekcji paciorkowcowej [12]. Obecnie sugeruje się, że w pląsawicy Sydenhama, w przebiegu gorączki reumatycznej uszkodzeniu ulegają te same struktury anatomiczne co w TS. Powoduje to, że u części chorych występują tiki, objawy obsesyjno-kompulsyjne czy objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) [6]. Istnieją badania potwierdzające autoimmunologiczne wykładniki PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A beta haemolytic Spreptococcal infections) [5, 6, 10]. Wiedza na temat etiopatogenezy TS jest bardzo istotna z punktu widzenia racjonalizacji, a co za tym idzie skuteczności prowadzonej terapii i rokowania [6]. Częstość występowania TS szacuje się na 1–3% populacji [10-14]. Choroba występuje znamiennie częściej u chłopców, a stosunek K:M oceniany jest na ok. 1:4 [10, 15, 16]. Największe nasilenie tików obserwuje się w wieku 10–12 lat [17]. Aktualnie obowiązująca klasyfikacja ICD 10 opiera się na założeniu, że wszystkie zaburzenia tikowe są jednym zespołem chorobowym, którego postacie różnią się nasileniem objawów [3]. Tiki przemijające charakteryzują się występowaniem trwających zwykle kilka tygodni lub miesięcy (nie dłużej niż rok) prostych tików ruchowych [2, 18]. Przemijające wokalizacje występują znacznie rzadziej [2, 10]. Tiki przemijające dotyczą ok. 18% populacji ogólnej, a zaczynają się zwykle w wieku szkolnym i w tym wieku częstość występowania szacuje się na 4–24% [2–3, 10]. Chłopcy chorują częściej [2, 10]. Przewlekłe tiki ruchowe/wokalne różnią się od opisanych wcześniej czasem trwania (występują przez wiele lat), ale również stosunkowo niezmiennym charakterem stereotypowym [2, 3]. Częstość występowania tego zespołu to ok. 0,1–0,3% [3]. Zespół tików głosowych i ruchowych – zespół Tourette’a – historycznie pierwszy opis Tourette’a z 1885 roku zwracał uwagę na występowanie oprócz tików echolalii i koprolalii [1, 11]. Jednak obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne nie wymagają występowania tych zaburzeń do rozpoznania TS [19–21]. Kryteria rozpoznania TS wg DSM-IV (DSM-IV 307.23) są następujące: 1. Występowanie wspólnie ruchowych i jednego lub Neurologia Dziecięca Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży... więcej wokalnych tików przez pewien okres w czasie choroby, chociaż niekoniecznie w tym samym czasie. 2. Tiki pojawiają się wiele razy dziennie, prawie codziennie, lub okresowo przez czas dłuższy niż rok, przy czym okres bez tików nie może być dłuższy niż 3 miesiące. 3. Występujące objawy są przyczyną istotnego dyskomfortu i problemów społecznych. 4. Anatomiczna lokalizacja, liczba i częstość występowania, złożoność, typ i ciężkość tików zmienia się w czasie. 5. Tiki miały swój początek przed 21 rokiem życia. 6. Bezwiedne ruchy i wokalizacje nie mogą być wytłumaczone inną medyczną przyczyną [21]. W obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10 brak jest stosowanego w DSM-IV kryterium wieku [11, 19]. Klasyfikacja zaproponowana przez Tourette Syndrome Classification Study Group zawęża to kryterium do 18 roku życia [20]. Ze względu na charakter tiki dzielimy na tiki ruchowe (proste i złożone), tiki wokalne oraz tiki czuciowe [3, 17, 22]. Proste tiki ruchowe, opisywane jako mimowolne, krótkie i nierytmiczne kurcze pojedynczych mięśni, występujące na tle ruchów dowolnych, są najczęstszą manifestacją choroby tików [2, 4, 10, 16, 17, 22]. Są to zwykle niecelowe, stereotypowe ruchy [17, 22]. Złożone tiki ruchowe są zorganizowanymi i skoordynowanymi kurczami różnorodnych grup mięśniowych, mogącymi przypominać ruchy dowolne [17, 22]. Tiki wokalne manifestują się skurczami mięśni dróg oddechowych, krtani, jamy ustnej oraz nosowej, prowadząc do powstawania nieartykułowanych dźwięków, takich jak: chrząkanie, kaszel, kichanie, pociąganie nosem, głośne przełykanie itp. [2, 4, 15, 17, 18, 22]. Tiki czuciowe, określane jako doznania somatyczne, odczuwalne w skórze lub blisko niej, o wyraźnie ustalonej lokalizacji i stereotypowym charakterze [3]. Cel pracy Celem pracy była analiza obrazu klinicznego tików u dzieci i młodzieży hospitalizowanych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, weryfikacja rozpoznania TS oraz ocena sposobów leczenia. Materiał i metoda Analizie poddano grupę 51 dzieci i młodzieży (10 dziewczynek i 41 chłopców) hospitalizowanych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2002–2004. Dzieci hospitalizowano w celu Vol. 14/2005, Nr 28 diagnostyki zaburzeń tikowych i modyfikacji leczenia farmakologicznego. Wiek badanych wahał się od 6 do 17 lat (średnio 11,2 ± 3,2). Średni okres występowania tików wynosił 39,2 miesięcy, charakteryzował się jednak dużą rozpiętością: od 1 tygodnia do 144 miesięcy. Analizie poddano obraz kliniczny tików oraz sposoby ich klasyfikacji. Dokonano też przeglądu dotychczas stosowanego u chorych leczenia farmakologicznego. Wyniki W badanej grupie tiki proste ruchowe występowały w 49 przypadkach, co stanowi 98,0%, tiki złożone ruchowe w 6 (11,8%), a tiki wokalne u 26 pacjentów, tj. 51%. Szczegółowe zestawienie symptomatologii przedstawiono w tabelach I–IV. Tab. I. Objawy kliniczne w grupie badanej. Clinical symptoms in analyzed group Rodzaj obserwowanych objawów Liczba przypadków %% Tiki proste ruchowe 49 98,0% Tiki złożone ruchowe 6 11,8% Tiki wokalne 26 51,0% Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi 13 25,5% Objawy zespołu obsesyjno-kompulsyjnego 3 5,9% Stany lękowe 12 23,5% Zaburzenia snu – lęki nocne 4 7,8% Tab. II. Symptomatologia tików prostych ruchowych. Symptomatology of simple motor tics Rodzaj tików prostych ruchowych Liczba przypadków % Mruganie 28 54,9% Ruchy głową 26 52,0% Grymas mięsni mimicznych twarzy 21 41,2% Ruchy kończyn górnych 15 29,4% Wzruszanie ramionami 14 27,4% Ruchy kończyn dolnych 7 13,7% Zaciskanie oczu 6 11,8% Ruchy w obrębie tułowia 5 9,8% Ruchy w obrębie szyi 4 7,8% Marszczenie czoła 1 2,0% 43 Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn Tab. III. Symptomatologia tików złożonych ruchowych. Symptomatology of complex motor tics. Rodzaj tików złożonych ruchowych Liczba przypadków % Podskakiwanie 3 5,88% Klaskanie 2 3,92% Dotykanie przedmiotów obiektów 2 3,92% Kopropraksja 0 0,00% Echopraksja 0 0,00% Tab. IV. Symptomatologia tików wokalnych. Symptomatology of vocal tics Tab. V. Objawy zespołu ADHD. Symptoms of ADHD Liczba przypadków % Nadmierna ruchliwość 11 21,6% Impulsywność 8 15,7% Deficyt uwagi 6 11,8% Objawy zespołu ADHD Kolejną grupą objawów współistniejącą w badanej grupie były zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD), na które składały się powtarzające się uporczywe myśli lub obrazy i odczucia wewnętrznego przymusu wykonania określonej czynności lub rytuałów, występujące u 3 chorych (5,88%). Zestawienie objawów przedstawiono w tabeli VI. Rodzaj tików wokalnych Liczba przypadków % Chrząkanie 15 29,4% Tab. VI. Objawy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Symptoms of the obsessive-compulsive disorders Pociąganie nosem 5 9,8% Objawy OCD Dźwięki gardłowe 3 5,9% Głośne oddychanie 3 5,9% Mlaskanie 2 3,9% Pokrzykiwanie 2 3,9% Pohukiwanie 2 3,9% Wzdychanie 1 2,0% Odbijanie 1 2,0% Śmiech 1 2,0% Przełykanie 1 2,0% Czkawka 0 0,00% Koprolalia 0 0,00% Echolalia 0 0,00% W badanej grupie charakterystyczną dla TS zmienność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 chorych (43,2%). Należy podkreślić, że w badanej grupie kryteria rozpoznania TS spełniało 22 badanych (43,1%) i to niezależnie od stosowanej klasyfikacji (DSM-IV, ICD10, Tourette Syndrome Classification Study Group) U 13 badanych, co stanowi 25,5%, zaobserwowano współistnienie tików z objawami składającymi się na zespół ADHD – określanego na podstawie kryteriów DSM-IV lub zaburzenia hiperkinetycznego wg obowiązującej w Europie klasyfikacji ICD-10 [2, 4, 6, 18, 23]. Objawy te przedstawiono w tabeli V. 44 Liczba przypadków % Obsesje 3 5,9% Zachowanie kompulsyjne 3 5,9% Rytuały 1 2,0% U badanych chorych obserwowano również inne objawy, z których na plan pierwszy wysuwają się lęki, występujące w 12 przypadkach (23,5%). U czworga (7,8%) pojawiły się zaburzenia snu pod postacią lęków nocnych. Zestawienie tych objawów przedstawiono w tabeli VII. Tab. VII. Inne objawy kliniczne obserwowane w grupie badanej. Other symptoms observed in analyzed group Liczba przypadków % Stany lękowe 12 23,5% Zaburzenia snu – lęki nocne 4 7,8% Napady agresji i gniewu 2 3,9% Zaburzenia (obniżenie) nastroju 2 3,9% Autoagresja 0 0,0% Obserwowane objawy W badanej grupie 15 osób (29,4%) nie wymagało leczenia farmakologicznego ze względu na małe nasilenie objawów. W leczeniu pozostałych chorych dominowały neuroleptyki typowe, a wśród nich haloperidol, stosowany aż u 20 pacjentów, co stanowi 55,6% wszystkich leczonych farmakologicznie. Thioridazine Neurologia Dziecięca Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży... podawana 12 chorym (33,3%). Clonidine otrzymywało tylko 4 dzieci (11,1%). Zestawienie leczenia farmakologicznego przedstawiono w tabeli VIII. Wyjaśnić należy, że poszczególni chorzy otrzymywali więcej niż 1 lek. Tab. VII. Stosowane leczenie. Treatment Stosowany lek Liczba przypadków % haloperidol 20 55,6% thioridazine 12 33,3% risperidon 9 25,0% clonidine 4 11,1% kwas walproinowy 4 11,1% karbamazepina 3 8,3% diazepam 2 5,6% tiapride 2 5,6% liść melisy 2 5,6% hydroxizinum 2 5,6% SSRI 1 2,8% Dolomit 1 2,8% sertralina 1 2,8% magnez 1 2,8% vit. B complex 1 2,8% bioenergioterapia 1 2,8% fluoxetyna 1 2,8% tetrazepam 1 2,8% klobazam 1 2,8% aspargin 1 2,8% zuclopenthixol 1 2,8% pimozyd 1 2,8% amitryptylina 1 2,8% Omówienie Występowanie tików wokalnych wspólnie z ruchowymi przez okres co najmniej roku spełnia kryteria diagnostyczne TS. W ciężkiej postaci zespołu pojawiają się również inne objawy, takie jak: koprolalia, kopropraksja, samouszkodzenia i inne [4, 6]. Obecnie uważa się, że TS występuje częściej niż wcześniej sądzono [11]. Szacuje się, że częstość występowania wynosi ok. 1–3% [10–13]. Według badań Wang i wsp., prowadzonych na Tajwanie i obejmujących ok. 2000 dzieci w wieku szkolnym, częstość TS oceniono w tej grupie wiekowej na 0,56% [24]. Jednak badania nad Vol. 14/2005, Nr 28 rozpowszechnieniem TS napotykają wiele trudności metodologicznych [25]. W grupie badanej tylko u dwojga dzieci przed przyjęciem do kliniki podejrzewano TS. Natomiast po zastosowaniu kryteriów diagnostycznych wg DSM-IV w celu weryfikacji rozpoznania powyższe kryteria spełniało aż 22 pacjentów (43,14%). Biorąc pod uwagę, że średni okres występowania tików wynosił 39,2 miesięcy, można stwierdzić, że czas pomiędzy wystąpieniem objawów i spełnieniem kryterium diagnostycznego, polegającego na utrzymywaniu się objawów przez jeden rok, a postawieniem rozpoznania był zbyt długi. Wydaje się, że pomimo wzrastającej wiedzy środowiska medycznego i świadomości pacjentów, czas ten nadal pozostaje za długi [25]. Badania Wanda i wsp. z 1992 roku określają ten czas nawet na 7,8 lat [26]. Ze względu na odmienne prognozy TS wydaje się, że prawidłowe i możliwie szybkie postawienie rozpoznania jest istotne. Najczęstsza opisywana w piśmiennictwie lokalizacja tików prostych ruchowych to: mruganie, mrużenie oczu, ruszanie nosem, grymasy twarzy, ruchy głową, wzruszanie ramionami, drobne ruchy rąk, kopanie [18]. Według badań Changa i wsp. z 2004 r. najczęstszym z prostych tików ruchowych jest występujące w 65,1% przypadków mruganie, w dalszej kolejności ruchy głowy 32,6% [15]. W grupie badanej dominującymi objawami były występujące u 28 chorych (54,9%) mruganie oraz ruchy głowy, stwierdzane u 26 dzieci (51,0%). Najczęstszymi tikami ruchowymi złożonymi są: wąchanie, dotykanie różnych części ciała, kucanie, skakanie, podrygiwanie [18]. W grupie badanej tego rodzaju tiki występowały u 6 osób, co stanowi 9,1%, a najczęstszą ich manifestacją było podskakiwanie, opisywane u 3 z nich (5,9%). Spośród tików wokalnych wg badań Changa i wsp. najczęstszym było występujące w 32% przypadków chrząkanie, w dalszej kolejności kaszel – 16% [15]. W grupie badanej tiki wokalne obserwowane były u 26 dzieci, co daje 51%. U 15 z nich (29,4%) występowało chrząkanie. Nie zanotowano ani jednego przypadku kaszlu, co można tłumaczyć brakiem świadomości wśród rodziców, a nawet lekarzy, co do możliwości wystąpienia tego objawu jako manifestacji tików wokalnych. Koprolalia, określana jako przymus wypowiadania słów wulgarnych, której rozpowszechnienie ocenia się na 10–30% pacjentów z rozpoznanym TS, nie występowała u żadnego z dzieci w grupie badanej. Należy jednak podkreślić, że jest to objaw charakterystyczny, aczkolwiek rzadziej, niż powszechnie sądzono, występujący w omawianym zespole [11, 16, 18]. W przebiegu TS są obecne dość charakterystyczne 45 Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn zjawiska, takie jak: zmienności objawów oraz stopniowe narastanie, a następnie zmniejszenie częstości tików (waxing-waning)[3, 17]. W badanej grupie zmienność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 osób, tj. 43,2%, a okresy bez tików u 10 (19,6%). Zjawisko to, występujące w naturalnym procesie choroby, jest znacznym utrudnieniem w prawidłowej ocenie procesu leczenia [27]. Objawy ADHD współistniejące z TS można podzielić na 3 typy. Są to: zaburzenia uwagi, nadmierna ruchliwości i impulsywność. Występowanie objawów ADHD jest znamiennie częstsze u dzieci z TS niż w populacji ogólnej [5, 13, 16]. Współistnienie tego zespołu z objawami ADHD ocenia się na 20–90%. I tak w badaniach Teive’a i wsp. w 2001 roku oceniano je na 38,6%, w badaniach Budmana i wsp. w 2003 roku na 77% [2, 28]. Objawy te w badanej grupie występowały u 13 pacjentów (25,5%). Podkreśla się, że w przebiegu TS dominują objawy nadpobudliwości i impulsywności, natomiast deficyt uwagi spotyka się rzadziej. W grupie badanej nadmierna ruchliwość występowała u 11 (21,6%) dzieci, impulsywność u 8 (15,7%), a deficyt uwagi u 6 (11,8%). Objawy ADHD często wyprzedzają wystąpienie tików, nawet o 2,5 roku [29]. Objawy te zmniejszają się wraz z wiekiem, jednak u znaczniej części pacjentów obserwowane są również w wieku dorosłym [29]. Należy podkreślić, że dzieci z tikami powinny być poddawane dokładnym badaniom psychologicznym w celu wykrycia ewentualnego współistnienia objawów ADHD [27]. W grupie pacjentów z objawami ADHD i TS, obserwuje się napady gniewu, których częstość występowania ocenia się na 25–70% [28]. U dwojga dzieci (3,9%) w badanej grupie obserwowano także napady gniewu i agresji skierowanej przeciwko otoczeniu. Natomiast występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), określanych jako pojawiające wbrew woli chorego natrętne myśli i wyobrażenia (obsesje) oraz wywołane nimi działania (kompulsje), w TS ocenia się średnio na 28–67% [3, 12, 13]. I tak odpowiednio w badaniach Teive’a i wsp. w 2001 roku oceniano je na 38,6%, a w badaniach Budmana i wsp. w 2003 roku na 52% [2, 28]. W badanej grupie zaburzenia te stwierdzono u 3 dzieci (5,9%). Objawy OCD pojawiają się zwykle w 3–6 lat po wystąpieniu objawów choroby, a ich przebieg jest zmienny, zwykle z remisjami i zaostrzeniami [3]. Może to tłumaczyć niższą częstość występowania OCD w grupie badanej. U chorych z TS pojawiają się również stany lękowe [5, 14]. W obserwowanej grupie wystąpiły w 12 przypadkach (23,5%), głównie pod postacią lęku uogólnionego. Zaburzenia snu, przejawiające się trudnościami w zasypianiu i występowaniem parasomnii, dotyczą 46 44–80% chorych [30–32]. W obserwowanej grupie u 4 (7,8%) pacjentów wystąpiły zaburzenia snu pod postacią lęków nocnych diagnozowanych wg kryteriów DSM-IV. Znacznie niższy odsetek zaburzeń snu w grupie badanej może wynikać z retrospektywnego charakteru badania i z faktu, że część parasomnii (jak np. mówienie przez sen) nie jest postrzegana przez rodziców jako zaburzenie i nie była zgłaszana. W chwili obecnej nie ma idealnego sposobu leczenia tików w TS oraz obowiązujących standardów w tym zakresie [6]. Leczenie farmakologiczne TS powinno być podejmowane ostrożnie, po dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści i objawów niepożądanych, i tylko w sytuacji, gdy tiki w sposób istotny zaburzają codzienne funkcjonowanie chorego. Leczenie tików w przebiegu TS jest leczeniem długotrwałym, efekty działania wielu leków widoczne są dopiero po kilku tygodniach stosowania. Naturalny przebieg choroby z charakterystycznym zjawiskiem waxing-waning znacznie utrudnia ocenę efektów leczenia [4, 6, 10, 27, 33]. Najczęściej stosowany do dziś jest klasyczny neuroleptyk – haloperiol [3, 4, 33-35]. Ten antagonista receptora D2 i alfa-adrenergicznego, stosowany od lat 30. XX wieku, jest historycznie pierwszym lekiem używanym z powodzeniem w TS [4, 33, 34]. Poprawę podczas leczenia haloperidolem obserwuje się u ok. 70–80% chorych [3]. Należy jednak pamiętać o działaniach niepożądanych tego leku. Haloperidol wykazuje głównie działanie sedatywne, tak niepożądane u dzieci w wieku szkolnym [3, 4, 6, 33]. Może też wywoływać lęki i fobie szkolne oraz późne dyskinezy [4, 6, 33, 36]. Pimozyd blokujący oprócz receptorów D2 również kanały wapniowe, jest lekiem o podobnej skuteczności do haloperidolu, ale obarczonym mniej nasilonymi działaniami niepożądanymi. Istnieje jednak konieczność monitorowania zapisu EKG podczas procesu leczenia (lek ten nie jest zarejestrowany w Polsce) [3, 17, 33]. W badanej grupie w leczeniu dominowały neuroleptyki typowe, a wśród nich haloperidol, stosowany u 20 badanych, co stanowi 55,6% wszystkich leczonych farmakologicznie, i thioridazine, stosowany u 12 chorych (33,3%). Należy podkreślić, że thioridazine wykazuje działanie kardiotoksyczne również w dawkach terapeutycznych [37]. Wydłużenie odcinka QT, ryzyko nagłej śmierci sercowej i wystąpienia arytmii powoduje, że jej stosowanie powinno być ograniczane do starannie wybranych przypadków [37]. Również atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak: risperidone, olanzapine i ziprasidone, znalazły zastosowanie w leczeniu tików u pacjentów z TS [6, 34, 38-41]. Leki te stwarzają mniejsze zagrożenie wystąpieniem objawów niepożądanych niż klasyczne neuroleptyki, jednak należy zwrócić uwagę na konieczność kontroli zapisu EKG ze względu na możliwe zmiany Neurologia Dziecięca Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży... odcinka QT [6]. Z neuroleptyków blokujących receptory D1 i D2 zastosowanie w leczeniu TS, zwłaszcza w Europie, znalazł również sulpiryd [3, 6]. W badanej grupie risperidone stosowano znacznie rzadziej od neuroleptyków typowych, tj. u 9 pacjentów, co stanowi 25,0% leczonych farmakologicznie. Ma to związek z tym, że lek ten jest refundowany tylko w przypadku schizofrenii lekoopornej, a nie w przypadku tików. Agonista presynaptycznego receptora α2 – Clonidine stosowana jest w leczeniu tików od ok. 25 lat. Obecnie coraz większe znaczenie przywiązuje się do prowadzenia terapii tików w przebiegu TS za pomocą α2 agonistów [4, 6, 10, 24, 33, 34, 42, 43]. Zastosowanie niewielkich dawek clonidine stymuluje presynaptyczne receptory α2, co prowadzi do redukcji tików potwierdzonej w badaniach randomizowanych z podwójnie ślepą próbą [44-46]. Ze względu na skuteczność porównywalną do haloperidolu i potencjalnie mniejsze działania niepożądane clonidine powinna być lekiem pierwszego rzutu w leczeniu tików w przebiegu TS [3, 4, 6, 43, 44]. Ze względu na korzystne działanie clonidine w przebiegu ADHD, szczególnie warte polecenia jest jej stosowanie w dzieci z TS z towarzyszącymi objawami ADHD [3, 10, 29, 44–46]. W badanej grupie zwraca uwagę stosunkowo rzadkie stosowanie clonidine, którą otrzymywało tylko 4 badanych (11,1%) w chwili przyjęcia do kliniki, natomiast objawy ADHD w występowały u 13 z nich (25,5%). Wyniki otwartych obserwacji klinicznych sugerowały, że podawanie przezskórne nikotyny u pacjentów leczonych neuroleptykami może zwiększać skuteczność terapii [33, 47]. Znalazło to również potwierdzenie w badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą [48, 49]. Obiecujące efekty terapii dodanej nikotyną do leczenia neuroleptykami wymagają jednak opracowania schematów dawkowania i dodatkowych badań klinicznych [49, 50]. Metoda ta nie dotyczy jednak dzieci i modzieży. Metoclopramide jako ośrodkowy i obwodowy antagonista receptorów D2 również znalazł zastosowanie w leczeniu TS [36, 51]. Badania na modelach zwierzęcych wskazywały, na regionalnie, ograniczone do prążkowia działanie, metoclopramide’u w stosunku do neuroleptyków [36]. Pierwsze kazuistyczne doniesienia na temat jego skuteczności pochodzą z lat 80. XX wieku [52]. Obecnie istnieją też ciekawe doniesienia sugerujące, że matoclopramide może wpływać na reduk- Vol. 14/2005, Nr 28 cję tików, ale również poprawiać funkcje poznawcze u dzieci z TS [53]. Jednak nadal nie przeprowadzono szerokich badań klinicznych nad jego wykorzystaniem w TS [36]. Stosowanie w TS agonistów receptorów D1/D2/D3, takich jak pergolid, opisywane jest od kilku lat [24, 54, 55]. W badaniach Gilberta i wsp., randomizowanych z podwójnie ślepą próbą, pergolid wydaje się w sposób bezpieczny redukować liczbę tików, zwłaszcza u dzieci [54]. W leczeniu farmakologicznym prostych tików ruchowych w TS znalazły również zastosowanie baklofen i miejscowe podawanie toksyny botulinowej [6, 43, 56]. W badanej grupie nie stosowano powyższych metod leczenia farmakologicznego, jednak część badanych była leczona preparatami, których skuteczność w leczeniu tików nie znajduje potwierdzenia w piśmiennictwie (patrz tab. 7). Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne jest tylko jednym z elementów terapii w TS [57]. Coraz powszechniej stosowane są techniki behawioralne, takie jak psychoterapia, habit-reversal (odwracanie nawyków), techniki relaksacyjne, hipnoterapia czy biofeedback [6, 10, 51, 57–59]. Największe nadzieje wiąże się obecnie z habit-reversal [3, 6, 43, 58–60]. Technika polegająca w pierwszym etapie na dokładnym rozpoznaniu wszelkich okoliczności poprzedzających bezpośrednio wystąpienie tików (najlepiej z udziałem lustra), a w kolejnym etapie na ćwiczeniu świadomego napinania mięśni dotkniętych tikami [3, 6, 58]. Technika ta, uważana za bardzo skuteczną, jest jednak bardzo pracochłonna [3]. W grupie badanej nie stosowano wcześniej żadnych technik behawioralnych. Podsumowanie 1. TS jest zespołem chorobowym występującym częściej niż dotychczas sądzono. 2. Podczas diagnostyki tików należy wcześniej rozpoznawać TS, stosując kryteria diagnostyczne DSM-IV lub ICD10, a zwłaszcza kryterium czasu. 3. W sposobie leczenia zaburzeń tikowych obecnie nazbyt często stosowane są neuroleptyki typowe, a zbyt rzadko, obarczone mniejszymi działaniami niepożądanymi, clonidine i neuroleptyki atypowe. 4. Niezwykle rzadko w tikach stosuje się niefarmakologiczne metody leczenia jako uzupełnienie farmakoterapii. 47 Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn Piśmiennictwo [1] Kramer H., Daniels C.: Pioneers of movement disorders: Georges Gilles de la Tourette. J. Neural. Transm., 2004:111, 691–701. [2] Teive H.A., Germiniani F.M., Della Coletta M.V. et al.: Tics and Tourette syndrome: clinical evaluation of 44 cases. Arq. Neuropsiquiatr., 2001:59, 725–728. [3] Wolańczyk T., Stefanoff P., Komender J.: Zaburzenia tikowe. Postępy w Diagnostyce i Leczeniu Chorób Układu Nerwowego u Dzieci, 2000:2, 84–100. [4] Neurologia Merritta. Red. Roland L.P., Urban & Partner, Wrocław 2004. [5] Olson S.: Neurobiology. Making sense of Tourette’s. Science, 2004:305, 1390–1392. [6] Leckman J.F.: Tourette’s syndrome. Lancet, 2002:360, 1577–1586. [7] Pauls D.L.: An update on the genetics of Gilles de la Tourette syndrome. J. Psychosom. Res., 2003:55, 7–12. [8] A complete genome screen in sib pairs affected by Gilles de la Tourette syndrome. The Tourette Syndrome Association International Consortium for Genetics. Am. J. Hum. Genet., 1999:65, 1428–1436. [9] Zhang H., Leckman J.F., Pauls D.L. et al.: Genomewide scan of hoarding in sib pairs in which both sibs have Gilles de la Tourette syndrome. Am. J. Hum. Genet., 2002:70, 896–904. [10] Chowdhury U., Christie D.: Tourette syndrome and tics. Current Paediatrics, 2003:13, 42–46. [11] Robertson M.M.: Diagnosing Tourette syndrome: is it a common disorder? J. Psychosom. Res., 2003:55, 3–6. [12] Czapliński A., Steck A.J., Fuhr P.: Zespół tików. Neurol. Neurochir. Pol., 2002:36 (3), 493–504. [13] Eapen V., Fox-Hiley P., Banerjee S. et al.: Clinical features and associated psychopathology in a Tourette syndrome cohort. Acta Neurol. Scand., 2004:109, 255–260. [14] Zinner S.H.: Tourette syndrome: More than just tics, part 1: Moving beyond misconceptions to a diagnosis. Contemp. Pediatr., 2004:21, 22–36. [15] Chang H.L., Tu M.J., Wang H.S.: Tourette’s syndrome: psychopathology in adolescents. Psychiatry Clin. Neurosci., 2004:58, 353–358. [16] Elstner K., Selai C.E., Trimble M.R. et al.: Quality of Life (QOL) of patients with Gilles de la Tourette’s syndrome. Acta Psychiatr. Scand., 2001:103, 52–59. [17] Leckman J.F.: Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Brain Dev., 2003:25, S24–28. [18] Baron-Cohen S., Robertson M.: Zespół Tourette’a. Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2001. [19] International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Revision 10. World Health Organization, Geneva 1992. [20] Definitions and classification of tic disorders. The Tourette Syndrome Classification Study Group. Arch. Neurol., 1993:50, 1013–1016. [21] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington DC 2000 . [22] Berardelli A., Curra A., Fabbrini G. et al.: Pathophysiology of tics and Tourette syndrome. J. Neurol., 2003:250, 781–787. [23] Gajewska-Zbiegień Z., Gadamska T., Szilagyi-Pągowska I. et al.: Zaburzenia tikowe u dzieci i młodzieży. Med. Wieku Rozw., 2001:5 (2), 165–172. [24] Wang H.S., Kuo M.F.: Tourette’s syndrome in Taiwan: an epidemiological study of tic disorders in an elementary school at Taipei County. Brain Dev., 2003:25, S29–31. [25] Stefanoff P., Mazurek J.: Metody epidemiologiczne w badaniach rozpowszechniania zespołu Tourette‘a. Psychiat. Pol., 2003:37 (1), 97–107. [26] Wand R., Shady G., Broder R. et al.: Tourette syndrome: issues in diagnosis. Neurosci Biobehav. Rev., 1992:16, 449– 451. [27] Gadow K.D., DeVincent C.J.: Clinical significance of tics and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with pervasive developmental disorder. J. Child. Neurol., 2005:20, 481–488. [28] Budman C.L., Rockmore L., Stokes J. et al.: Clinical phenomenology of episodic rage in children with Tourette syndrome. J. Psychosom. Res., 2003:55, 59–65. [29] Turek M., Wolańczyk T.: Zaburzenia tikowe i zespół nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci. Psychiat. Psychol. Klin., 2003:3 (2). [30] Happe S., Trenkwalder C.: Movement Disorders in Sleep: Gilles de la Tourette Syndrome, Huntington’s Disease, and Dystonia. Somnologie, 2002:6, 53–67. [31] Kostanecka-Endress T., Banaschewski T., Kinkelbur J. et al.: Disturbed sleep in children with Tourette syndrome: a polysomnographic study. J. Psychosom. Res., 2003:55, 23–29. [32] Silvestri R., Raffaele M., De Domenico P. et al.: Sleep features in Tourette’s syndrome, neuroacanthocytosis and Huntington’s chorea. Neurophysiol. Clin., 1995:25, 66–77. [33] Sandor P.: Pharmacological management of tics in patients with TS. J. Psychosom. Res., 2003:55, 41–48. [34] Ohta M., Kano Y.: Clinical characteristics of adult patients with tics and/or Tourette’s syndrome. Brain Dev., 2003:25, Suppl. 1, S32–36. 48 Neurologia Dziecięca Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży... [35] Wojańska B.: Współczesne poglądy na etiologię i leczenie zespołu Gilles de la Tourette. Pol. Tyg. Lek., 1992:47 (9/10), 238–240. [36] Acosta M.T., Castellanos F.X.: Use of the ”inverse neuroleptic” metoclopramide in Tourette syndrome: an open case series. J. Child Adolesc. Psychopharmacol., 2004:14, 123–128. [37] Strachan E.M., Kelly C.A., Bateman D.N.: Electrocardiogram and cardiovascular changes in thioridazine and chlorpromazine poisoning. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2004:60, 541–545. [38] Bruggeman R., van der Linden C., Buitelaar J.K. et al.: Risperidone versus pimozide in Tourette’s disorder: a comparative double-blind parallel-group study. J. Clin. Psychiatry, 2001:62, 50–56. [39] Onofrj M., Paci C., D’Andreamatteo G. et al.: Olanzapine in severe Gilles de la Tourette syndrome: a 52-week doubleblind cross-over study vs. low-dose pimozide. J. Neurol., 2000:247, 443–446. [40] Sallee F.R., Kurlan R., Goetz C.G. et al.: Ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette’s syndrome: a pilot study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000:39, 292–299. [41] Rabe-Jabłońska J.: Zastosowanie risperidonu w psychiatrii dziecięcej. Psychiat. Psychol. Klin. Dzieci i Młodz., 2001:1 (3), 254–255, 257–259. [42] Kurlan R.: Tourette’s syndrome: are stimulants safe? Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 2003:3, 285–288. [43] Zinner S.H.: Tourette syndrome – much more than tics, part 2: Management tailored to the entire patient. Contemp. Pediatr., 2004:21, 38–49. [44] Group T.S.S.: Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology, 2002:58, 527–536. [45] Leckman J.F., Hardin M.T., Riddle M.A. et al.: Clonidine treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome. Arch. Gen. Psychiatry, 1991:48, 324–328. [46] Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M.: Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (zespół hiperkinetyczny) u dzieci. Postępy w Diagnostyce i Leczeniu Chorób Układu Nerwowego u Dzieci, 2000:2, 69–83. [47] Sanberg P.R., Silver A.A., Shytle R.D. et al.: Nicotine for the treatment of Tourette‘s syndrome. Pharmacol. Ther., 1997:74, 21–25. [48] Silver A.A., Shytle R.D., Philipp M.K. et al.: Transdermal nicotine and haloperidol in Tourette’s disorder: a double-blind placebo-controlled study. J. Clin. Psychiatry, 2001:62, 707–714. [49] Howson A.L., Batth S., Ilivitsky V. et al.: Clinical and attentional effects of acute nicotine treatment in Tourette’s syndrome. Eur. Psychiatry, 2004:19, 102–112. [50] Marczewski K., Kowalczyk-Bołtuć J., Sitarska E.: Dobroczynna nikotyna, czyli ciekawy pomysł Pana Ministra Zdrowia. Post. Nauk Med., 1996:9 (2), 90–91. [51] Jimenez-Jimenez F.J., Garcia-Ruiz P.J.: Pharmacological options for the treatment of Tourette’s disorder. Drugs, 2001:61, 2207–2220. [52] Desai A.B., Doongaji D.R., Satoskar R.S.: Metoclopramide in Gilles de la Tourette’s syndrome (a case report). J. Postgrad. Med., 1983:29, 181–183. [53] Ye H.C., Xie X.L., You Y.: Effects of metoclopramide on intelligence and memory in patients with Tourette syndrome. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2003:28, 301–303. [54] Gilbert D.L., Dure L., Sethuraman G. et al.: Tic reduction with pergolide in a randomized controlled trial in children. Neurology, 2003:60, 606–611. [55] Lipinski J.F., Sallee F.R., Jackson C. et al.: Dopamine agonist treatment of Tourette disorder in children: results of an open-label trial of pergolide. Mov. Disord., 1997:12, 402–407. [56] Marras C., Andrews D., Sime E. et al.: Botulinum toxin for simple motor tics: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. Neurology, 2001:56, 605–610. [57] Pawlak J.: Tiki u dzieci i młodzieży. Stand. Med. Lek. Pediat., 2002:4 (3), 203–204. [58] O’Connor K.: A cognitive-behavioral/psychophysiological model of tic disorders. Behav. Res. Ther., 2002:40, 1113– 1142. [59] Wilhelm S., Deckersbach T., Coffey B.J. et al.: Habit reversal versus supportive psychotherapy for Tourette’s disorder: a randomized controlled trial. Am. J. Psychiatry, 2003:160, 1175–1177. [60] Peterson A.L., Azrin N.H.: An evaluation of behavioral treatments for Tourette syndrome. Behav. Res. Ther., 1992:30, 167–174. Adres autora: Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 60–355 Poznań email: [email protected] Vol. 14/2005, Nr 28 49
