Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży

advertisement
CHILD NEUROLOGY
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
PRACA ORYGINALNA/ORIGINAL ARTICLE
Vol. 14/2005 Nr 28
Symptomatologia tików
oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży.
Problemy diagnostyki i terapii
Symptomatology of tic disorder and Tourette’s
syndrome in children and adolescent. Diagnostic
and treatment difficulties
Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn
Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr hab. med. B. Steinborn
Streszczenie
Słowa kluczowe: zaburzenia tikowe, zespół
Tourette’a
Cel pracy. Analiza obrazu klinicznego tików u dzieci i młodzieży hospitalizowanych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, weryfikacja rozpoznania zespołu Tourette’a (TS) oraz ocena sposobów leczenia. Materiał i metody.
Analizie poddano grupę 51 chorych w wieku 11,2 +/– 3,2 hospitalizowanych w latach 2002–2004
w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego w celu diagnostyki i leczenia tików. Analizowano symptomatologię tików, sposób leczenia oraz weryfikowano rozpoznania przy użyciu kryteriów diagnostycznych zespołu Tourette’a wg DSM-IV. Wyniki. W badanej grupie tiki proste ruchowe występowały w 49 przypadkach (98,0%), tiki złożone ruchowe w 6 (11,8%), a tiki wokalne w 26 (51,0%).
Zmienność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 badanych (43,2%). U 13 (25,5%)występowało współistnienie tików z objawami składającymi się na ADHD, a zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u 3 (5,9%). Spośród prostych tików ruchowych w grupie badanej dominującymi objawami były: występujące u 28 chorych (54,9%) mruganie oraz ruchy głowy u 26 (51,0%). W grupie
badanej tiki złożone ruchowe występowały u 6 chorych (9,1%), a najczęstszą ich manifestacją
było podskakiwanie – u 3 (5,9%). U 15 badanych (29,4%) występowało chrząkanie. W grupie badanych dzieci tylko dwoje z nich (3,9%)zostało skierowanych z podejrzeniem zespołu Tourette’a,
natomiast kryteria diagnostyczne tego zespołu DSM-IV spełniało 22 (43,1%). W badanej grupie 15
pacjentów (29,4%) nie wymagało leczenia farmakologicznego. U pozostałych dzieci najczęściej
stosowane były neuroleptyki typowe, a spośród nich u 20 stosowany był haloperidol (co stanowi
55,6% wszystkich leczonych farmakologicznie). Clonidine w leczeniu tików stosowana była u 4
chorych (11,1%). Wnioski. TS jest zespołem chorobowym występującym częściej niż sądzono.
Podczas diagnostyki tików należy wcześniej rozpoznawać TS, stosując kryteria diagnostyczne
DSM-IV lub ICD10, a zwłaszcza kryterium czasu. W leczeniu zaburzeń tikowych nazbyt często
stosowane są neuroleptyki typowe, a zbyt rzadko, obarczone mniejszymi działaniami niepożądanymi, clonidine i neuroleptyki atypowe. Zbyt rzadko też w tikach stosuje się niefarmakologiczne
metody leczenia.
Abstract
Key words: tics disorders, Tourette syndrome
Purpose. The aim of the study was to analyse the clinical symptoms of Tourette’s syndrome (TS)
in children, and verify the diagnosis and assess the methods of treatment. Material and methods.
The analysis was conducted on a group of 51 patients at the age of 11.2 +/– 3.2 years, admitted
to the Chair and Department of Developmental Neurology in the years 2002–2004 to diagnose
and treatment of tic disorder. The researchers analysed the symptomatology and the methods of
treatment and verified the made diagnoses using the TS diagnostic criteria according to DSM-IV.
Results. Simple motor tics occurred in 49 patients (98.0%), complex motor tics in 6 cases (11.8%),
and vocal tics in 26 cases (51.0%). Variable tics symptomatology was observed in 22 patients
(43.2%). In 13 (25.5%) the co-existence of tics with ADHD symptoms was observed. The obsessive – compulsive disorders occurred in 3 patients (5.9%). The dominant symptoms of simple
motor tics included: blinking in 28 patients (54.9%) and head movements in 26 children (51.0%).
Vol. 14/2005, Nr 28
41
Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn
The complex motor tics were the most frequently manifested by jumping – 3 patients (5.9%). In
15 patients (29.4%) the vocal tics manifesting throat cleaning was observed. Only 2 children 2
(3.9%) were directed to hospital with the suspicion of TS, while the diagnostic criteria according to
DSM-IV were met by 22 (43.1%). Fifteen patients (29.4%) did not require pharmacological treatment. Other children were most frequently treated with typical neuroleptics, including haloperidol
administered to 20 patients (55.6% of all the pharmacologically treated patients). Clonidine was
used in 4 cases (11.1%). Conclusions. TS is disorder occurring more often than we thought. It is
necessary during diagnostics of tics to recognize TS earlier applying DSM-IV or ICD10 criteria, but
particularly the time criterion. In treating tick disorder, we too often applied typical neuroleptics and
seldom we used clonidine and atypical neuroleptics. Too seldom we used non-pharmacological
methods of treatment.
Po raz pierwszy zespół charakteryzujący się ruchami mimowolnymi, z towarzyszącą echolalią i koprolalią został opisany w 1885 roku przez Gerogesa Alberta
Edouarda Brutusa Gilles’a de la Tourette (1857–1904)
i nazwany przez niego „chorobą tików” [1–3]. Kilka lat
później Charcot, którego 28-letni Tourette był uczniem,
nadał mu nazwę „zespoł Gilles’a de la Tourette’a”
[1–3]. Do 1965 roku w piśmiennictwie opisano tylko
50 przypadków kwalifikowanych jako zespół Tourette’a (TS) [1, 2]. W latach siedemdziesiątych XX wieku
ponownie zwrócono uwagę na objawy TS jako jedną z
najczęstszych przyczyn występowania tików [1, 4].
Rodzinne występowanie TS wskazuj na podłoże
genetyczne i skłania do podejmowania badań nad identyfikacją defektu molekularnego [5, 6]. W ostatnim
dziesięcioleciu prowadzono wiele badań mających na
celu identyfikację loci genomowych i genów, których
mutacje mogą stanowić podłoże TS [7]. W 1999 r. Tourette Syndrome Association International Consortium
for Genetics opublikowało wyniki badań analizy genomu w celu lokalizacji genu związanego z TS. Badania przeprowadzono dla 76 rodzin, obejmując 110
par rodzeństwa. Nie uzyskano wprawdzie wyników
istotnych statystycznie, wykazano jednak możliwość
sprzężeń TS z loci 4q i 8q. Sprzężenie TS z locus 4q
potwierdziły również badania Zhang i wsp. z 2002 [9].
Należy podkreślić, że w wielu innych pracach wykazano sprzężenie choroby z innymi rejonami chromosomowymi 11q, 19q, często zależnie od pochodzenia
etnicznego badanej grupy [7]. Istnieje wiele genów
kandydackich, z których większość dotyczy receptorów dopaminergicznych [6]. Rozpatruje się również
występowanie wspólnego podłoża genetycznego dla
TS i zespołu obsesyjno-kompulsyjnego [3].
Wpływ czynników genetycznych to jednak tylko
część hipotez na temat etiopatogenezy TS. Postulowano też oddziaływanie niekorzystnych czynników środowiskowych w czasie ciąży lub wczesnego dzieciństwa na występowanie choroby [5]. W rozważaniach
etiologicznych bierze się również pod uwagę związek
części przypadków TS z przebytą infekcją Sterptococcus. Pierwsze sugestie na ten temat datują się na wiek
XIX [6]. Wielokrotnie obserwowano pogorszenie lub
ujawnienie się choroby w przebiegu lub bezpośrednio
42
po infekcji paciorkowcowej [12]. Obecnie sugeruje się,
że w pląsawicy Sydenhama, w przebiegu gorączki reumatycznej uszkodzeniu ulegają te same struktury anatomiczne co w TS. Powoduje to, że u części chorych
występują tiki, objawy obsesyjno-kompulsyjne czy objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) [6]. Istnieją badania potwierdzające autoimmunologiczne wykładniki PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A beta haemolytic Spreptococcal
infections) [5, 6, 10]. Wiedza na temat etiopatogenezy
TS jest bardzo istotna z punktu widzenia racjonalizacji,
a co za tym idzie skuteczności prowadzonej terapii i
rokowania [6]. Częstość występowania TS szacuje się
na 1–3% populacji [10-14]. Choroba występuje znamiennie częściej u chłopców, a stosunek K:M oceniany
jest na ok. 1:4 [10, 15, 16]. Największe nasilenie tików
obserwuje się w wieku 10–12 lat [17].
Aktualnie obowiązująca klasyfikacja ICD 10 opiera się na założeniu, że wszystkie zaburzenia tikowe są
jednym zespołem chorobowym, którego postacie różnią się nasileniem objawów [3].
Tiki przemijające charakteryzują się występowaniem trwających zwykle kilka tygodni lub miesięcy
(nie dłużej niż rok) prostych tików ruchowych [2, 18].
Przemijające wokalizacje występują znacznie rzadziej
[2, 10]. Tiki przemijające dotyczą ok. 18% populacji
ogólnej, a zaczynają się zwykle w wieku szkolnym i
w tym wieku częstość występowania szacuje się na
4–24% [2–3, 10]. Chłopcy chorują częściej [2, 10].
Przewlekłe tiki ruchowe/wokalne różnią się od opisanych wcześniej czasem trwania (występują przez
wiele lat), ale również stosunkowo niezmiennym charakterem stereotypowym [2, 3]. Częstość występowania tego zespołu to ok. 0,1–0,3% [3].
Zespół tików głosowych i ruchowych – zespół Tourette’a – historycznie pierwszy opis Tourette’a z 1885
roku zwracał uwagę na występowanie oprócz tików
echolalii i koprolalii [1, 11]. Jednak obecnie obowiązujące kryteria diagnostyczne nie wymagają występowania tych zaburzeń do rozpoznania TS [19–21].
Kryteria rozpoznania TS wg DSM-IV (DSM-IV
307.23) są następujące:
1. Występowanie wspólnie ruchowych i jednego lub
Neurologia Dziecięca
Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży...
więcej wokalnych tików przez pewien okres w czasie
choroby, chociaż niekoniecznie w tym samym czasie.
2. Tiki pojawiają się wiele razy dziennie, prawie
codziennie, lub okresowo przez czas dłuższy niż rok,
przy czym okres bez tików nie może być dłuższy niż
3 miesiące.
3. Występujące objawy są przyczyną istotnego dyskomfortu i problemów społecznych.
4. Anatomiczna lokalizacja, liczba i częstość występowania, złożoność, typ i ciężkość tików zmienia się
w czasie.
5. Tiki miały swój początek przed 21 rokiem życia.
6. Bezwiedne ruchy i wokalizacje nie mogą być wytłumaczone inną medyczną przyczyną [21].
W obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10 brak
jest stosowanego w DSM-IV kryterium wieku [11, 19].
Klasyfikacja zaproponowana przez Tourette Syndrome
Classification Study Group zawęża to kryterium do 18
roku życia [20].
Ze względu na charakter tiki dzielimy na tiki ruchowe (proste i złożone), tiki wokalne oraz tiki czuciowe
[3, 17, 22].
Proste tiki ruchowe, opisywane jako mimowolne,
krótkie i nierytmiczne kurcze pojedynczych mięśni,
występujące na tle ruchów dowolnych, są najczęstszą
manifestacją choroby tików [2, 4, 10, 16, 17, 22]. Są to
zwykle niecelowe, stereotypowe ruchy [17, 22].
Złożone tiki ruchowe są zorganizowanymi i skoordynowanymi kurczami różnorodnych grup mięśniowych,
mogącymi przypominać ruchy dowolne [17, 22].
Tiki wokalne manifestują się skurczami mięśni dróg
oddechowych, krtani, jamy ustnej oraz nosowej, prowadząc do powstawania nieartykułowanych dźwięków,
takich jak: chrząkanie, kaszel, kichanie, pociąganie nosem, głośne przełykanie itp. [2, 4, 15, 17, 18, 22].
Tiki czuciowe, określane jako doznania somatyczne,
odczuwalne w skórze lub blisko niej, o wyraźnie ustalonej lokalizacji i stereotypowym charakterze [3].
Cel pracy
Celem pracy była analiza obrazu klinicznego tików
u dzieci i młodzieży hospitalizowanych w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, weryfikacja
rozpoznania TS oraz ocena sposobów leczenia.
Materiał i metoda
Analizie poddano grupę 51 dzieci i młodzieży (10
dziewczynek i 41 chłopców) hospitalizowanych w
Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Akademii
Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
w latach 2002–2004. Dzieci hospitalizowano w celu
Vol. 14/2005, Nr 28
diagnostyki zaburzeń tikowych i modyfikacji leczenia
farmakologicznego. Wiek badanych wahał się od 6 do
17 lat (średnio 11,2 ± 3,2). Średni okres występowania
tików wynosił 39,2 miesięcy, charakteryzował się jednak dużą rozpiętością: od 1 tygodnia do 144 miesięcy.
Analizie poddano obraz kliniczny tików oraz sposoby
ich klasyfikacji. Dokonano też przeglądu dotychczas
stosowanego u chorych leczenia farmakologicznego.
Wyniki
W badanej grupie tiki proste ruchowe występowały w 49 przypadkach, co stanowi 98,0%, tiki złożone
ruchowe w 6 (11,8%), a tiki wokalne u 26 pacjentów,
tj. 51%. Szczegółowe zestawienie symptomatologii
przedstawiono w tabelach I–IV.
Tab. I. Objawy kliniczne w grupie badanej. Clinical
symptoms in analyzed group
Rodzaj obserwowanych
objawów
Liczba przypadków
%%
Tiki proste ruchowe
49
98,0%
Tiki złożone ruchowe
6
11,8%
Tiki wokalne
26
51,0%
Objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z
deficytem uwagi
13
25,5%
Objawy zespołu obsesyjno-kompulsyjnego
3
5,9%
Stany lękowe
12
23,5%
Zaburzenia snu – lęki nocne
4
7,8%
Tab. II. Symptomatologia tików prostych ruchowych.
Symptomatology of simple motor tics
Rodzaj tików prostych
ruchowych
Liczba przypadków
%
Mruganie
28
54,9%
Ruchy głową
26
52,0%
Grymas mięsni mimicznych
twarzy
21
41,2%
Ruchy kończyn górnych
15
29,4%
Wzruszanie ramionami
14
27,4%
Ruchy kończyn dolnych
7
13,7%
Zaciskanie oczu
6
11,8%
Ruchy w obrębie tułowia
5
9,8%
Ruchy w obrębie szyi
4
7,8%
Marszczenie czoła
1
2,0%
43
Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn
Tab. III. Symptomatologia tików złożonych ruchowych.
Symptomatology of complex motor tics.
Rodzaj tików złożonych
ruchowych
Liczba
przypadków
%
Podskakiwanie
3
5,88%
Klaskanie
2
3,92%
Dotykanie przedmiotów
obiektów
2
3,92%
Kopropraksja
0
0,00%
Echopraksja
0
0,00%
Tab. IV. Symptomatologia tików wokalnych. Symptomatology of vocal tics
Tab. V. Objawy zespołu ADHD. Symptoms of ADHD
Liczba
przypadków
%
Nadmierna ruchliwość
11
21,6%
Impulsywność
8
15,7%
Deficyt uwagi
6
11,8%
Objawy zespołu ADHD
Kolejną grupą objawów współistniejącą w badanej
grupie były zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD),
na które składały się powtarzające się uporczywe myśli
lub obrazy i odczucia wewnętrznego przymusu wykonania określonej czynności lub rytuałów, występujące
u 3 chorych (5,88%). Zestawienie objawów przedstawiono w tabeli VI.
Rodzaj tików wokalnych
Liczba
przypadków
%
Chrząkanie
15
29,4%
Tab. VI. Objawy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
Symptoms of the obsessive-compulsive disorders
Pociąganie nosem
5
9,8%
Objawy OCD
Dźwięki gardłowe
3
5,9%
Głośne oddychanie
3
5,9%
Mlaskanie
2
3,9%
Pokrzykiwanie
2
3,9%
Pohukiwanie
2
3,9%
Wzdychanie
1
2,0%
Odbijanie
1
2,0%
Śmiech
1
2,0%
Przełykanie
1
2,0%
Czkawka
0
0,00%
Koprolalia
0
0,00%
Echolalia
0
0,00%
W badanej grupie charakterystyczną dla TS zmienność symptomatologii tików zaobserwowano u 22 chorych (43,2%).
Należy podkreślić, że w badanej grupie kryteria rozpoznania TS spełniało 22 badanych (43,1%) i to niezależnie od stosowanej klasyfikacji (DSM-IV, ICD10,
Tourette Syndrome Classification Study Group)
U 13 badanych, co stanowi 25,5%, zaobserwowano
współistnienie tików z objawami składającymi się na
zespół ADHD – określanego na podstawie kryteriów
DSM-IV lub zaburzenia hiperkinetycznego wg obowiązującej w Europie klasyfikacji ICD-10 [2, 4, 6, 18,
23]. Objawy te przedstawiono w tabeli V.
44
Liczba
przypadków
%
Obsesje
3
5,9%
Zachowanie kompulsyjne
3
5,9%
Rytuały
1
2,0%
U badanych chorych obserwowano również inne
objawy, z których na plan pierwszy wysuwają się lęki,
występujące w 12 przypadkach (23,5%). U czworga
(7,8%) pojawiły się zaburzenia snu pod postacią lęków
nocnych. Zestawienie tych objawów przedstawiono w
tabeli VII.
Tab. VII. Inne objawy kliniczne obserwowane w grupie
badanej. Other symptoms observed in analyzed group
Liczba
przypadków
%
Stany lękowe
12
23,5%
Zaburzenia snu – lęki nocne
4
7,8%
Napady agresji i gniewu
2
3,9%
Zaburzenia (obniżenie) nastroju
2
3,9%
Autoagresja
0
0,0%
Obserwowane objawy
W badanej grupie 15 osób (29,4%) nie wymagało
leczenia farmakologicznego ze względu na małe nasilenie objawów. W leczeniu pozostałych chorych dominowały neuroleptyki typowe, a wśród nich haloperidol, stosowany aż u 20 pacjentów, co stanowi 55,6%
wszystkich leczonych farmakologicznie. Thioridazine
Neurologia Dziecięca
Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży...
podawana 12 chorym (33,3%). Clonidine otrzymywało
tylko 4 dzieci (11,1%). Zestawienie leczenia farmakologicznego przedstawiono w tabeli VIII. Wyjaśnić należy, że poszczególni chorzy otrzymywali więcej niż
1 lek.
Tab. VII. Stosowane leczenie. Treatment
Stosowany lek
Liczba przypadków
%
haloperidol
20
55,6%
thioridazine
12
33,3%
risperidon
9
25,0%
clonidine
4
11,1%
kwas walproinowy
4
11,1%
karbamazepina
3
8,3%
diazepam
2
5,6%
tiapride
2
5,6%
liść melisy
2
5,6%
hydroxizinum
2
5,6%
SSRI
1
2,8%
Dolomit
1
2,8%
sertralina
1
2,8%
magnez
1
2,8%
vit. B complex
1
2,8%
bioenergioterapia
1
2,8%
fluoxetyna
1
2,8%
tetrazepam
1
2,8%
klobazam
1
2,8%
aspargin
1
2,8%
zuclopenthixol
1
2,8%
pimozyd
1
2,8%
amitryptylina
1
2,8%
Omówienie
Występowanie tików wokalnych wspólnie z ruchowymi przez okres co najmniej roku spełnia kryteria
diagnostyczne TS. W ciężkiej postaci zespołu pojawiają się również inne objawy, takie jak: koprolalia,
kopropraksja, samouszkodzenia i inne [4, 6]. Obecnie
uważa się, że TS występuje częściej niż wcześniej sądzono [11]. Szacuje się, że częstość występowania wynosi ok. 1–3% [10–13]. Według badań Wang i wsp.,
prowadzonych na Tajwanie i obejmujących ok. 2000
dzieci w wieku szkolnym, częstość TS oceniono w tej
grupie wiekowej na 0,56% [24]. Jednak badania nad
Vol. 14/2005, Nr 28
rozpowszechnieniem TS napotykają wiele trudności
metodologicznych [25].
W grupie badanej tylko u dwojga dzieci przed przyjęciem do kliniki podejrzewano TS. Natomiast po zastosowaniu kryteriów diagnostycznych wg DSM-IV w
celu weryfikacji rozpoznania powyższe kryteria spełniało aż 22 pacjentów (43,14%). Biorąc pod uwagę, że
średni okres występowania tików wynosił 39,2 miesięcy, można stwierdzić, że czas pomiędzy wystąpieniem
objawów i spełnieniem kryterium diagnostycznego,
polegającego na utrzymywaniu się objawów przez jeden rok, a postawieniem rozpoznania był zbyt długi.
Wydaje się, że pomimo wzrastającej wiedzy środowiska medycznego i świadomości pacjentów, czas ten
nadal pozostaje za długi [25]. Badania Wanda i wsp. z
1992 roku określają ten czas nawet na 7,8 lat [26]. Ze
względu na odmienne prognozy TS wydaje się, że prawidłowe i możliwie szybkie postawienie rozpoznania
jest istotne.
Najczęstsza opisywana w piśmiennictwie lokalizacja tików prostych ruchowych to: mruganie, mrużenie
oczu, ruszanie nosem, grymasy twarzy, ruchy głową,
wzruszanie ramionami, drobne ruchy rąk, kopanie
[18]. Według badań Changa i wsp. z 2004 r. najczęstszym z prostych tików ruchowych jest występujące w
65,1% przypadków mruganie, w dalszej kolejności ruchy głowy 32,6% [15]. W grupie badanej dominującymi objawami były występujące u 28 chorych (54,9%)
mruganie oraz ruchy głowy, stwierdzane u 26 dzieci
(51,0%).
Najczęstszymi tikami ruchowymi złożonymi są:
wąchanie, dotykanie różnych części ciała, kucanie,
skakanie, podrygiwanie [18]. W grupie badanej tego
rodzaju tiki występowały u 6 osób, co stanowi 9,1%, a
najczęstszą ich manifestacją było podskakiwanie, opisywane u 3 z nich (5,9%).
Spośród tików wokalnych wg badań Changa i wsp.
najczęstszym było występujące w 32% przypadków
chrząkanie, w dalszej kolejności kaszel – 16% [15]. W
grupie badanej tiki wokalne obserwowane były u 26
dzieci, co daje 51%. U 15 z nich (29,4%) występowało chrząkanie. Nie zanotowano ani jednego przypadku kaszlu, co można tłumaczyć brakiem świadomości
wśród rodziców, a nawet lekarzy, co do możliwości
wystąpienia tego objawu jako manifestacji tików wokalnych.
Koprolalia, określana jako przymus wypowiadania
słów wulgarnych, której rozpowszechnienie ocenia się
na 10–30% pacjentów z rozpoznanym TS, nie występowała u żadnego z dzieci w grupie badanej. Należy
jednak podkreślić, że jest to objaw charakterystyczny,
aczkolwiek rzadziej, niż powszechnie sądzono, występujący w omawianym zespole [11, 16, 18].
W przebiegu TS są obecne dość charakterystyczne
45
Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn
zjawiska, takie jak: zmienności objawów oraz stopniowe narastanie, a następnie zmniejszenie częstości tików
(waxing-waning)[3, 17]. W badanej grupie zmienność
symptomatologii tików zaobserwowano u 22 osób, tj.
43,2%, a okresy bez tików u 10 (19,6%). Zjawisko
to, występujące w naturalnym procesie choroby, jest
znacznym utrudnieniem w prawidłowej ocenie procesu
leczenia [27].
Objawy ADHD współistniejące z TS można podzielić na 3 typy. Są to: zaburzenia uwagi, nadmierna
ruchliwości i impulsywność. Występowanie objawów
ADHD jest znamiennie częstsze u dzieci z TS niż w
populacji ogólnej [5, 13, 16]. Współistnienie tego zespołu z objawami ADHD ocenia się na 20–90%. I tak
w badaniach Teive’a i wsp. w 2001 roku oceniano je na
38,6%, w badaniach Budmana i wsp. w 2003 roku na
77% [2, 28]. Objawy te w badanej grupie występowały
u 13 pacjentów (25,5%). Podkreśla się, że w przebiegu
TS dominują objawy nadpobudliwości i impulsywności, natomiast deficyt uwagi spotyka się rzadziej. W
grupie badanej nadmierna ruchliwość występowała u
11 (21,6%) dzieci, impulsywność u 8 (15,7%), a deficyt uwagi u 6 (11,8%). Objawy ADHD często wyprzedzają wystąpienie tików, nawet o 2,5 roku [29].
Objawy te zmniejszają się wraz z wiekiem, jednak u
znaczniej części pacjentów obserwowane są również
w wieku dorosłym [29]. Należy podkreślić, że dzieci
z tikami powinny być poddawane dokładnym badaniom psychologicznym w celu wykrycia ewentualnego
współistnienia objawów ADHD [27].
W grupie pacjentów z objawami ADHD i TS, obserwuje się napady gniewu, których częstość występowania ocenia się na 25–70% [28]. U dwojga dzieci
(3,9%) w badanej grupie obserwowano także napady
gniewu i agresji skierowanej przeciwko otoczeniu.
Natomiast występowanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), określanych jako pojawiające wbrew
woli chorego natrętne myśli i wyobrażenia (obsesje)
oraz wywołane nimi działania (kompulsje), w TS ocenia się średnio na 28–67% [3, 12, 13]. I tak odpowiednio w badaniach Teive’a i wsp. w 2001 roku oceniano
je na 38,6%, a w badaniach Budmana i wsp. w 2003
roku na 52% [2, 28]. W badanej grupie zaburzenia te
stwierdzono u 3 dzieci (5,9%). Objawy OCD pojawiają
się zwykle w 3–6 lat po wystąpieniu objawów choroby, a ich przebieg jest zmienny, zwykle z remisjami i
zaostrzeniami [3]. Może to tłumaczyć niższą częstość
występowania OCD w grupie badanej.
U chorych z TS pojawiają się również stany lękowe [5, 14]. W obserwowanej grupie wystąpiły w
12 przypadkach (23,5%), głównie pod postacią lęku
uogólnionego.
Zaburzenia snu, przejawiające się trudnościami
w zasypianiu i występowaniem parasomnii, dotyczą
46
44–80% chorych [30–32]. W obserwowanej grupie
u 4 (7,8%) pacjentów wystąpiły zaburzenia snu pod
postacią lęków nocnych diagnozowanych wg kryteriów DSM-IV. Znacznie niższy odsetek zaburzeń snu
w grupie badanej może wynikać z retrospektywnego
charakteru badania i z faktu, że część parasomnii (jak
np. mówienie przez sen) nie jest postrzegana przez rodziców jako zaburzenie i nie była zgłaszana.
W chwili obecnej nie ma idealnego sposobu leczenia tików w TS oraz obowiązujących standardów w tym
zakresie [6]. Leczenie farmakologiczne TS powinno
być podejmowane ostrożnie, po dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści i objawów niepożądanych,
i tylko w sytuacji, gdy tiki w sposób istotny zaburzają
codzienne funkcjonowanie chorego. Leczenie tików
w przebiegu TS jest leczeniem długotrwałym, efekty
działania wielu leków widoczne są dopiero po kilku
tygodniach stosowania. Naturalny przebieg choroby z
charakterystycznym zjawiskiem waxing-waning znacznie utrudnia ocenę efektów leczenia [4, 6, 10, 27, 33].
Najczęściej stosowany do dziś jest klasyczny neuroleptyk – haloperiol [3, 4, 33-35]. Ten antagonista
receptora D2 i alfa-adrenergicznego, stosowany od
lat 30. XX wieku, jest historycznie pierwszym lekiem
używanym z powodzeniem w TS [4, 33, 34]. Poprawę podczas leczenia haloperidolem obserwuje się u
ok. 70–80% chorych [3]. Należy jednak pamiętać o
działaniach niepożądanych tego leku. Haloperidol wykazuje głównie działanie sedatywne, tak niepożądane u dzieci w wieku szkolnym [3, 4, 6, 33]. Może też
wywoływać lęki i fobie szkolne oraz późne dyskinezy
[4, 6, 33, 36]. Pimozyd blokujący oprócz receptorów
D2 również kanały wapniowe, jest lekiem o podobnej
skuteczności do haloperidolu, ale obarczonym mniej
nasilonymi działaniami niepożądanymi. Istnieje jednak
konieczność monitorowania zapisu EKG podczas procesu leczenia (lek ten nie jest zarejestrowany w Polsce)
[3, 17, 33]. W badanej grupie w leczeniu dominowały
neuroleptyki typowe, a wśród nich haloperidol, stosowany u 20 badanych, co stanowi 55,6% wszystkich leczonych farmakologicznie, i thioridazine, stosowany u
12 chorych (33,3%). Należy podkreślić, że thioridazine
wykazuje działanie kardiotoksyczne również w dawkach terapeutycznych [37]. Wydłużenie odcinka QT,
ryzyko nagłej śmierci sercowej i wystąpienia arytmii
powoduje, że jej stosowanie powinno być ograniczane
do starannie wybranych przypadków [37].
Również atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie
jak: risperidone, olanzapine i ziprasidone, znalazły zastosowanie w leczeniu tików u pacjentów z TS [6, 34,
38-41]. Leki te stwarzają mniejsze zagrożenie wystąpieniem objawów niepożądanych niż klasyczne neuroleptyki, jednak należy zwrócić uwagę na konieczność
kontroli zapisu EKG ze względu na możliwe zmiany
Neurologia Dziecięca
Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży...
odcinka QT [6]. Z neuroleptyków blokujących receptory D1 i D2 zastosowanie w leczeniu TS, zwłaszcza
w Europie, znalazł również sulpiryd [3, 6]. W badanej grupie risperidone stosowano znacznie rzadziej od
neuroleptyków typowych, tj. u 9 pacjentów, co stanowi
25,0% leczonych farmakologicznie. Ma to związek z
tym, że lek ten jest refundowany tylko w przypadku
schizofrenii lekoopornej, a nie w przypadku tików.
Agonista presynaptycznego receptora α2 – Clonidine stosowana jest w leczeniu tików od ok. 25 lat. Obecnie coraz większe znaczenie przywiązuje się do prowadzenia terapii tików w przebiegu TS za pomocą α2
agonistów [4, 6, 10, 24, 33, 34, 42, 43]. Zastosowanie
niewielkich dawek clonidine stymuluje presynaptyczne
receptory α2, co prowadzi do redukcji tików potwierdzonej w badaniach randomizowanych z podwójnie
ślepą próbą [44-46]. Ze względu na skuteczność porównywalną do haloperidolu i potencjalnie mniejsze
działania niepożądane clonidine powinna być lekiem
pierwszego rzutu w leczeniu tików w przebiegu TS [3,
4, 6, 43, 44]. Ze względu na korzystne działanie clonidine w przebiegu ADHD, szczególnie warte polecenia
jest jej stosowanie w dzieci z TS z towarzyszącymi objawami ADHD [3, 10, 29, 44–46]. W badanej grupie
zwraca uwagę stosunkowo rzadkie stosowanie clonidine, którą otrzymywało tylko 4 badanych (11,1%) w
chwili przyjęcia do kliniki, natomiast objawy ADHD w
występowały u 13 z nich (25,5%).
Wyniki otwartych obserwacji klinicznych sugerowały, że podawanie przezskórne nikotyny u pacjentów
leczonych neuroleptykami może zwiększać skuteczność terapii [33, 47]. Znalazło to również potwierdzenie w badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą
[48, 49]. Obiecujące efekty terapii dodanej nikotyną do
leczenia neuroleptykami wymagają jednak opracowania schematów dawkowania i dodatkowych badań klinicznych [49, 50]. Metoda ta nie dotyczy jednak dzieci
i modzieży.
Metoclopramide jako ośrodkowy i obwodowy antagonista receptorów D2 również znalazł zastosowanie
w leczeniu TS [36, 51]. Badania na modelach zwierzęcych wskazywały, na regionalnie, ograniczone do prążkowia działanie, metoclopramide’u w stosunku do neuroleptyków [36]. Pierwsze kazuistyczne doniesienia na
temat jego skuteczności pochodzą z lat 80. XX wieku
[52]. Obecnie istnieją też ciekawe doniesienia sugerujące, że matoclopramide może wpływać na reduk-
Vol. 14/2005, Nr 28
cję tików, ale również poprawiać funkcje poznawcze
u dzieci z TS [53]. Jednak nadal nie przeprowadzono
szerokich badań klinicznych nad jego wykorzystaniem
w TS [36].
Stosowanie w TS agonistów receptorów D1/D2/D3,
takich jak pergolid, opisywane jest od kilku lat [24, 54,
55]. W badaniach Gilberta i wsp., randomizowanych z
podwójnie ślepą próbą, pergolid wydaje się w sposób
bezpieczny redukować liczbę tików, zwłaszcza u dzieci [54].
W leczeniu farmakologicznym prostych tików ruchowych w TS znalazły również zastosowanie baklofen i miejscowe podawanie toksyny botulinowej [6,
43, 56]. W badanej grupie nie stosowano powyższych
metod leczenia farmakologicznego, jednak część badanych była leczona preparatami, których skuteczność w
leczeniu tików nie znajduje potwierdzenia w piśmiennictwie (patrz tab. 7).
Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne jest
tylko jednym z elementów terapii w TS [57]. Coraz powszechniej stosowane są techniki behawioralne, takie
jak psychoterapia, habit-reversal (odwracanie nawyków), techniki relaksacyjne, hipnoterapia czy biofeedback [6, 10, 51, 57–59]. Największe nadzieje wiąże
się obecnie z habit-reversal [3, 6, 43, 58–60]. Technika polegająca w pierwszym etapie na dokładnym
rozpoznaniu wszelkich okoliczności poprzedzających
bezpośrednio wystąpienie tików (najlepiej z udziałem
lustra), a w kolejnym etapie na ćwiczeniu świadomego
napinania mięśni dotkniętych tikami [3, 6, 58]. Technika ta, uważana za bardzo skuteczną, jest jednak bardzo pracochłonna [3]. W grupie badanej nie stosowano
wcześniej żadnych technik behawioralnych.
Podsumowanie
1. TS jest zespołem chorobowym występującym
częściej niż dotychczas sądzono. 2. Podczas diagnostyki tików należy wcześniej rozpoznawać TS, stosując
kryteria diagnostyczne DSM-IV lub ICD10, a zwłaszcza kryterium czasu. 3. W sposobie leczenia zaburzeń
tikowych obecnie nazbyt często stosowane są neuroleptyki typowe, a zbyt rzadko, obarczone mniejszymi
działaniami niepożądanymi, clonidine i neuroleptyki
atypowe. 4. Niezwykle rzadko w tikach stosuje się niefarmakologiczne metody leczenia jako uzupełnienie
farmakoterapii.
47
Marcin Żarowski, Justyna Młodzikowska-Albrecht, Barbara Steinborn
Piśmiennictwo
[1] Kramer H., Daniels C.: Pioneers of movement disorders: Georges Gilles de la Tourette. J. Neural. Transm., 2004:111,
691–701.
[2] Teive H.A., Germiniani F.M., Della Coletta M.V. et al.: Tics and Tourette syndrome: clinical evaluation of 44 cases.
Arq. Neuropsiquiatr., 2001:59, 725–728.
[3] Wolańczyk T., Stefanoff P., Komender J.: Zaburzenia tikowe. Postępy w Diagnostyce i Leczeniu Chorób Układu Nerwowego u Dzieci, 2000:2, 84–100.
[4] Neurologia Merritta. Red. Roland L.P., Urban & Partner, Wrocław 2004.
[5] Olson S.: Neurobiology. Making sense of Tourette’s. Science, 2004:305, 1390–1392.
[6] Leckman J.F.: Tourette’s syndrome. Lancet, 2002:360, 1577–1586.
[7] Pauls D.L.: An update on the genetics of Gilles de la Tourette syndrome. J. Psychosom. Res., 2003:55, 7–12.
[8] A complete genome screen in sib pairs affected by Gilles de la Tourette syndrome. The Tourette Syndrome Association
International Consortium for Genetics. Am. J. Hum. Genet., 1999:65, 1428–1436.
[9] Zhang H., Leckman J.F., Pauls D.L. et al.: Genomewide scan of hoarding in sib pairs in which both sibs have Gilles de
la Tourette syndrome. Am. J. Hum. Genet., 2002:70, 896–904.
[10] Chowdhury U., Christie D.: Tourette syndrome and tics. Current Paediatrics, 2003:13, 42–46.
[11] Robertson M.M.: Diagnosing Tourette syndrome: is it a common disorder? J. Psychosom. Res., 2003:55, 3–6.
[12] Czapliński A., Steck A.J., Fuhr P.: Zespół tików. Neurol. Neurochir. Pol., 2002:36 (3), 493–504.
[13] Eapen V., Fox-Hiley P., Banerjee S. et al.: Clinical features and associated psychopathology in a Tourette syndrome
cohort. Acta Neurol. Scand., 2004:109, 255–260.
[14] Zinner S.H.: Tourette syndrome: More than just tics, part 1: Moving beyond misconceptions to a diagnosis. Contemp.
Pediatr., 2004:21, 22–36.
[15] Chang H.L., Tu M.J., Wang H.S.: Tourette’s syndrome: psychopathology in adolescents. Psychiatry Clin. Neurosci.,
2004:58, 353–358.
[16] Elstner K., Selai C.E., Trimble M.R. et al.: Quality of Life (QOL) of patients with Gilles de la Tourette’s syndrome. Acta
Psychiatr. Scand., 2001:103, 52–59.
[17] Leckman J.F.: Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Brain Dev., 2003:25, S24–28.
[18] Baron-Cohen S., Robertson M.: Zespół Tourette’a. Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2001.
[19] International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Revision 10. World Health Organization, Geneva 1992.
[20] Definitions and classification of tic disorders. The Tourette Syndrome Classification Study Group. Arch. Neurol.,
1993:50, 1013–1016.
[21] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington DC 2000 .
[22] Berardelli A., Curra A., Fabbrini G. et al.: Pathophysiology of tics and Tourette syndrome. J. Neurol., 2003:250, 781–787.
[23] Gajewska-Zbiegień Z., Gadamska T., Szilagyi-Pągowska I. et al.: Zaburzenia tikowe u dzieci i młodzieży. Med. Wieku
Rozw., 2001:5 (2), 165–172.
[24] Wang H.S., Kuo M.F.: Tourette’s syndrome in Taiwan: an epidemiological study of tic disorders in an elementary school
at Taipei County. Brain Dev., 2003:25, S29–31.
[25] Stefanoff P., Mazurek J.: Metody epidemiologiczne w badaniach rozpowszechniania zespołu Tourette‘a. Psychiat. Pol.,
2003:37 (1), 97–107.
[26] Wand R., Shady G., Broder R. et al.: Tourette syndrome: issues in diagnosis. Neurosci Biobehav. Rev., 1992:16, 449–
451.
[27] Gadow K.D., DeVincent C.J.: Clinical significance of tics and attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with pervasive developmental disorder. J. Child. Neurol., 2005:20, 481–488.
[28] Budman C.L., Rockmore L., Stokes J. et al.: Clinical phenomenology of episodic rage in children with Tourette syndrome. J. Psychosom. Res., 2003:55, 59–65.
[29] Turek M., Wolańczyk T.: Zaburzenia tikowe i zespół nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci. Psychiat. Psychol.
Klin., 2003:3 (2).
[30] Happe S., Trenkwalder C.: Movement Disorders in Sleep: Gilles de la Tourette Syndrome, Huntington’s Disease, and
Dystonia. Somnologie, 2002:6, 53–67.
[31] Kostanecka-Endress T., Banaschewski T., Kinkelbur J. et al.: Disturbed sleep in children with Tourette syndrome: a
polysomnographic study. J. Psychosom. Res., 2003:55, 23–29.
[32] Silvestri R., Raffaele M., De Domenico P. et al.: Sleep features in Tourette’s syndrome, neuroacanthocytosis and Huntington’s chorea. Neurophysiol. Clin., 1995:25, 66–77.
[33] Sandor P.: Pharmacological management of tics in patients with TS. J. Psychosom. Res., 2003:55, 41–48.
[34] Ohta M., Kano Y.: Clinical characteristics of adult patients with tics and/or Tourette’s syndrome. Brain Dev., 2003:25,
Suppl. 1, S32–36.
48
Neurologia Dziecięca
Symptomatologia tików oraz zespołu Tourette`a u dzieci i młodzieży...
[35] Wojańska B.: Współczesne poglądy na etiologię i leczenie zespołu Gilles de la Tourette. Pol. Tyg. Lek., 1992:47 (9/10),
238–240.
[36] Acosta M.T., Castellanos F.X.: Use of the ”inverse neuroleptic” metoclopramide in Tourette syndrome: an open case
series. J. Child Adolesc. Psychopharmacol., 2004:14, 123–128.
[37] Strachan E.M., Kelly C.A., Bateman D.N.: Electrocardiogram and cardiovascular changes in thioridazine and chlorpromazine poisoning. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2004:60, 541–545.
[38] Bruggeman R., van der Linden C., Buitelaar J.K. et al.: Risperidone versus pimozide in Tourette’s disorder: a comparative double-blind parallel-group study. J. Clin. Psychiatry, 2001:62, 50–56.
[39] Onofrj M., Paci C., D’Andreamatteo G. et al.: Olanzapine in severe Gilles de la Tourette syndrome: a 52-week doubleblind cross-over study vs. low-dose pimozide. J. Neurol., 2000:247, 443–446.
[40] Sallee F.R., Kurlan R., Goetz C.G. et al.: Ziprasidone treatment of children and adolescents with Tourette’s syndrome:
a pilot study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2000:39, 292–299.
[41] Rabe-Jabłońska J.: Zastosowanie risperidonu w psychiatrii dziecięcej. Psychiat. Psychol. Klin. Dzieci i Młodz., 2001:1
(3), 254–255, 257–259.
[42] Kurlan R.: Tourette’s syndrome: are stimulants safe? Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 2003:3, 285–288.
[43] Zinner S.H.: Tourette syndrome – much more than tics, part 2: Management tailored to the entire patient. Contemp.
Pediatr., 2004:21, 38–49.
[44] Group T.S.S.: Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology, 2002:58, 527–536.
[45] Leckman J.F., Hardin M.T., Riddle M.A. et al.: Clonidine treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome. Arch. Gen.
Psychiatry, 1991:48, 324–328.
[46] Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M.: Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (zespół hiperkinetyczny) u
dzieci. Postępy w Diagnostyce i Leczeniu Chorób Układu Nerwowego u Dzieci, 2000:2, 69–83.
[47] Sanberg P.R., Silver A.A., Shytle R.D. et al.: Nicotine for the treatment of Tourette‘s syndrome. Pharmacol. Ther.,
1997:74, 21–25.
[48] Silver A.A., Shytle R.D., Philipp M.K. et al.: Transdermal nicotine and haloperidol in Tourette’s disorder: a double-blind
placebo-controlled study. J. Clin. Psychiatry, 2001:62, 707–714.
[49] Howson A.L., Batth S., Ilivitsky V. et al.: Clinical and attentional effects of acute nicotine treatment in Tourette’s syndrome. Eur. Psychiatry, 2004:19, 102–112.
[50] Marczewski K., Kowalczyk-Bołtuć J., Sitarska E.: Dobroczynna nikotyna, czyli ciekawy pomysł Pana Ministra Zdrowia. Post. Nauk Med., 1996:9 (2), 90–91.
[51] Jimenez-Jimenez F.J., Garcia-Ruiz P.J.: Pharmacological options for the treatment of Tourette’s disorder. Drugs,
2001:61, 2207–2220.
[52] Desai A.B., Doongaji D.R., Satoskar R.S.: Metoclopramide in Gilles de la Tourette’s syndrome (a case report). J. Postgrad. Med., 1983:29, 181–183.
[53] Ye H.C., Xie X.L., You Y.: Effects of metoclopramide on intelligence and memory in patients with Tourette syndrome.
Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2003:28, 301–303.
[54] Gilbert D.L., Dure L., Sethuraman G. et al.: Tic reduction with pergolide in a randomized controlled trial in children.
Neurology, 2003:60, 606–611.
[55] Lipinski J.F., Sallee F.R., Jackson C. et al.: Dopamine agonist treatment of Tourette disorder in children: results of an
open-label trial of pergolide. Mov. Disord., 1997:12, 402–407.
[56] Marras C., Andrews D., Sime E. et al.: Botulinum toxin for simple motor tics: a randomized, double-blind, controlled
clinical trial. Neurology, 2001:56, 605–610.
[57] Pawlak J.: Tiki u dzieci i młodzieży. Stand. Med. Lek. Pediat., 2002:4 (3), 203–204.
[58] O’Connor K.: A cognitive-behavioral/psychophysiological model of tic disorders. Behav. Res. Ther., 2002:40, 1113–
1142.
[59] Wilhelm S., Deckersbach T., Coffey B.J. et al.: Habit reversal versus supportive psychotherapy for Tourette’s disorder:
a randomized controlled trial. Am. J. Psychiatry, 2003:160, 1175–1177.
[60] Peterson A.L., Azrin N.H.: An evaluation of behavioral treatments for Tourette syndrome. Behav. Res. Ther., 1992:30,
167–174.
Adres autora:
Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
60–355 Poznań
email: [email protected]
Vol. 14/2005, Nr 28
49
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Create flashcards