1) Proponujemy dodatnie §7 w brzemieniu: Rozporządzenie podlega aktualizacji co 5 lat po wcześniejszych konsultacjach ze środowiskiem ratowników medycznych i towarzystwami naukowymi. Uzasadnienie: Proponowany zapis umożliwi dostosowanie treści rozporządzenia do aktualnych standardów postępowania zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. W załączniku nr 1 proponujemy: 2) Pkt. 6. Wykreślić „z górnych” Uzasadnienie: W przypadku pacjenta, który jest zaintubowany bądź ratownik medyczny udrożnił górne drogi oddechowe za pomocą intubacji dotchawiczej, odsysanie dolnych dróg oddechowych jest zabiegiem nieskomplikowanym, a jednocześnie w znacznym stopniu prowadzącym do poprawy parametrów wymiany gazowej. W obecnym zapisie, po intubacji w nagłym zatrzymaniu krążenia ratownik medyczny nie może odsysać wydzieliny z rurki intubacyjnej, ponieważ ta wydzielina umiejscowienia jest poniżej krtani, czyli w dolnych drogach oddechowych. 3) Pkt. 7, ppkt. 1, b. Wyraz „oddechowego” zastąpić wyrazem „samorozprężalnego”. Uzasadnienie: Zamiana ta wynika z prawidłowego nazewnictwa worka samorozprężalnego np. typu Ambu. 4) pkt 8 proponujemy w brzmieniu: wykonanie intubacji dotchawiczej bez użycia środków zwiotczających i prowadzenie wentylacji zastępczej w przypadku pacjentów: a. w nagłym zatrzymaniu krążenia, b. przy braku możliwości utrzymania drożności dróg oddechowych, w przypadku wykorzystania innych dostępnych metod udrażniania dróg oddechowych, c. w przypadku pacjenta nieprzytomnego ocenionego w Glasgow Coma Scale ≤8, Uzasadnienie: Udrożnienie dróg oddechowych to zadanie priorytetowe w postępowaniu ratownika medycznego. W przypadku braku możliwości skutecznego wykonania tego zabiegu przy pomocy przyrządów nadgłośniowych lub w przypadku wysokiego ryzyka regurgitacji wykonanie intubacji dotchawiczej może okazać się jedynym odpowiednim działaniem umożliwiającym utrzymanie drożności dróg oddechowych w konsekwencji ratującym życie i zdrowie pacjenta. 5) Pkt. 9. wyraz „ręcznej” zastąpić „manualnej” 1 Uzasadnienie: Zamiana wyrazu ręcznej na manualną, jest wynikiem prawidłowego określenia, aby defibrylacja ręczna nie była kojarzona z defibrylacją mechaniczną już nie zalecaną. 6) Pkt. 13. Po wyrazie EKG dopisać „oraz jego wstępna ocena” Uzasadnienie: Ratownicy medyczni w toku swojego kształcenia nabywają umiejętności interpretowania zapisu EKG. Brak jasno określonej możliwości interpretowania np. prawidłowego EKG, zmuszać będzie po każdorazowym wykonaniu EKG do teletransmisji do ośrodka specjalistycznego. 7) Po punkcie 13 proponujemy dodać punkt kolejny w brzmieniu: Wykonanie ratunkowego badania ultrasonograficznego według znanych protokołów (po odbyciu specjalistycznego kursu). Uzasadnienie: Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej wydane w 2015 roku wskazują na stosowanie ultrasonografii w celu wykrywania odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia w trakcie resuscytacji. Badanie ultrasonograficzne ma również zastosowanie w przypadku pacjenta z tępym urazem brzucha, czy klatki piersiowej ułatwiając tym samym podejmowanie decyzji przez ratowników medycznych dotyczących zabiegów ratunkowych w tym odbarczenia odmy prężnej lub stosowania umiarkowanej płynoterapii w przypadku krwawienia wewnętrznego. 8) W punkcie 18. wykreślić wyraz „oraz” i po wyrazie „doszpikową” dopisać „wziewną oraz dotchawiczą” Uzasadnienie: Brak możliwości podania leku drogą wziewną należy uznać za przeoczenie, w sytuacji, gdy w pkt 29, w tabeli - wykaz leków, znajdują się leki wziewne. Również jedną z dróg podawania leków podczas resuscytacji jest droga dotchawicza. Droga dotchawicza wg wytycznych ERC 2010, jest drogą niezalecaną ale w nielicznych przypadkach jedyną, szczególnie w początkowej fazie resuscytacji, kiedy inne techniki zawodzą (dożylna, doszpikowa). 9) Po punkcie 28 proponujemy dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Zastosowanie przymusu bezpośredniego zgodnie z art. 18. ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994 r. Nr 111, poz. 535)” Uzasadnienie: Ratownik medyczny zgodnie z w ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994 r. Nr 111, poz. 535) może stosować przymus bezpośredni na zasadach określonych w art. 18 pkt. 1, 5, 6,7, 8, 9, 10, 11 w/w ustawy. 2 10) Po punkcie 28 dodać punkt kolejny w brzmieniu: „wykonanie pomiaru temperatury głębokiej” Uzasadnienie: Jest to niezbędne badanie ujęte w wytycznych postępowania w hipotermii. 11) Punkt 29 proponujemy w brzmieniu: „Podawanie oraz zlecanie leków zamieszczonych w tabeli.” Uzasadnienie: Proponujemy dopisać „oraz zlecanie”. Kierujący akcją medycznych czynności ratunkowych ratownik medyczny powinien mieć możliwość zlecenia podania leków pozostałym członkom zespołu ratownictwa medycznego. W tabeli załącznika nr 1: 12) W pozycji 9 “Dopaminum hydrochloricum" – wykreślić: “po wykonaniu teletransmisji zapisu EKG i konsultacji z lekarzem oceniającym zapis EKG”. Ponad to proponujemy dopisanie do wymogów sprzętowych w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego sprzętu w postaci pompy infuzyjne Uzasadnienie: Podanie Dopaminum hydrochloricum nie powinno być uzależnione od wykonania teletransmisji oraz konsultacji telefonicznej z lekarzem, ponieważ znacznie wydłuży to czas niezbędny do podania leku pacjentowi. 13) W pozycji 24 dookreślić stężenie roztworu - Lidocaina 0,5%, 1%, 2%. 14) Dodać w kolejności: Lidocaina 2%; postać: żel. Uzasadnienie: Lek ten jest stosowany między innymi przy zabiegu cewnikowania, dopuszczonym w załączniku nr 2. 15) W pozycji 18 dookreślić stężenie roztworu - Glucosum 20%, Uzasadnienie: Uszczegółowienie stężenia roztworu pozwoli na szybsze stosowanie odpowiedniej dawki u pacjentów z ciężką hipoglikemią. 16) W pozycji 19 dookreślić stężenie roztworu – Glucosum 5%, 17) Dodać w kolejności: Adenozyna po wykonaniu teletransmisji zapisu EKG i konsultacji z lekarzem; postać: roztwór do wstrzykiwań. Uzasadnienie: Adenozyna jest lekiem "pierwszego rzutu" zalecanym przez wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji w przypadku częstoskurczu nadkomorowego. Specyfika wyjazdów podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego w wielu rejonach nie odbiega od specyfiki wyjazdów zespołów specjalistycznych w związku z tym zespoły podstawowe często mają do czynienia z szybkimi zaburzeniami rytmu serca. Aktualna wiedza medyczna tj. niektóre podręczniki akademickie z zakresu chorób wewnętrznych i kardiologii negują skuteczność amiodaronu przy tachyarytmiach pochodzenia nadkomorowego. 18) Dodać w kolejności: Budesonid; postać: roztwór do nebulizacji, 3 Uzasadnienie: Glikokortykosteroid zalecany do stosowania drogą wziewną w ostrym zapaleniu krtani. Zastosowanie wziewne umożliwi wcześniejsze rozpoczęcie farmakoterapii w szczególności w grupie pacjentów pediatrycznych. 19) Dodać w kolejności: Calcium chloratum 10%; postać: roztwór do wstrzykiwań Uzasadnienie: Pełni on ważną rolę w algorytmie ratunkowego postępowania w hiperkaliemii w wytycznych resuscytacji ERC 2015. Zalecany w sytuacji kiedy hiperkaliemia jest u pacjenta mocno podejrzewana (na podstawie objawów, zmian w EKG i historii chorobowej), a nie mamy dostępnych badań laboratoryjnych. W hiperkaliemii Calcium Chloratum 10 % działa kardioprotekcyjnie nie dopuszczając do zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. Calcium Chloratum 10% jest więc także lekiem który może okazać się niezbędny w leczeniu odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia. 20) Dodać w kolejności: Ketoprofen; postać: roztwór do wstrzykiwań, Uzasadnienie: Ketoprofen jest sprawdzonym, bezpiecznym i stosowanym przez ratowników medycznych preparatem. Jest podstawowym składnikiem skojarzonej terapii przeciwbólowej. 21) Dodać w kolejności: Metoprolol po wykonaniu teletransmisji zapisu EKG i konsultacji z lekarzem; postać: roztwór do wstrzykiwań, Uzasadnienie: Wytyczne Resuscytacji wydane przez Europejską Radę Resuscytacji w 2015 wskazują na zasadność stosowania metody „track and trigger” – obserwuj i reaguj. Zastosowanie metoprololu w warunkach przedszpitalnych w częstoskurczach powinno być ograniczone do sytuacji, w której jego podaż może zapobiec wystąpieniu nagłego pogorszenia stanu pacjenta lecz po wcześniejszej konsultacji z telefonicznej i interpretacji przesłanego zapisu EKG przez lekarza konsultującego. 22) Dodać w kolejności; Noradrenalina: postać: roztwór do wstrzykiwań, Uzasadnienie: Noradrenalina jest zalecana przez Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii (ESICM) jako lek wazopresyjny pierwszego wyboru szczególnie we wstrząsie septycznym. Niektóre badania naukowe wskazują na redukcję śmiertelności o około 4% podczas wczesnego zastosowania. 23) Dodać w kolejności: Propofol; postać: roztwór do wstrzykiwań; Uzasadnienie: Sekwencja szybkiego znieczulenia do intubacji (RSI – Rapid Sequnce of Intubation) jest metodą intubacji pacjenta w stanie zagrożenia życia zalecaną przez większość towarzystw naukowych (zarówno intensywnej terapii, medycyny ratunkowej, resuscytacji jak i leczenia urazów). Metoda ta oparta jest na szybkim wprowadzeniu do znieczulenia za pomocą propofolu. 24) Dodać w kolejności: Tikagrelor po wykonaniu teletransmisji zapisu EKG i konsultacji z lekarzem; postać: tabletki; 4 Uzasadnienie: Skuteczności Tikagreloru w warunkach przedszpitalnych dowiodło badanie ATLANTIC Study, które wykazało znaczną redukcję powikłań krwotocznych oraz rzadsze występowanie zakrzepicy w stencie. 25) Dodać w kolejności: Tramadoli hydrochloridum, postać: roztwór do wstrzyknięć Uzasadnienie: Zwiększa możliwości ratownika medycznego w walce z bólem u osób dorosłych. Umożliwia lepsze dobieranie leku w zależności od rodzaju, pochodzenia i nasilenia bólu. Tramadol z powodzeniem od lat jest stosowany w polskim ratownictwie medycznym. 26) Dodać w kolejności: Urapidyl; postać: roztwór do wstrzykiwań, Uzasadnienie: Działanie hipotensyjne zalecane w postępowaniu u ciężarnych z podejrzeniem gestozy. Jest to jeden z nielicznych preparatów nie wykazujących teratogennego działania. W załączniku nr 2 proponujemy: 27) Punkt 3 proponujemy w brzmieniu: zakładanie sondy żołądkowej i płukanie żołądka, również po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych Uzasadnienie: Proponowana zmiana umożliwi wykonanie czynności założenia sondy żołądkowej i płukania żołądka u przytomnych pacjentów, u których nie ma konieczności inwazyjnego jak i nieinwazyjnego udrożnienia dróg oddechowych. W załączniku nr 3 proponujemy: 28) Analogicznie jak pkt. 2) powyższego uzasadnienia: w Pkt. 6. Wykreślić „z górnych” 29) Analogicznie jak pkt. 3) powyższego uzasadnienia: Pkt. 7, ppkt. 1, b. Wyraz „oddechowego” zastąpić wyrazem „samorozprężalnego” 30) Analogicznie jak pkt. 4) powyższego uzasadnienia: pkt 8 proponujemy w brzmieniu: wykonanie intubacji dotchawiczej bez użycia środków zwiotczających i prowadzenie wentylacji zastępczej w przypadku pacjentów: a. w nagłym zatrzymaniu krążenia, b. przy braku możliwości utrzymania drożności dróg oddechowych, w przypadku wykorzystania innych dostępnych metod udrażniania dróg oddechowych, c. w przypadku pacjenta nieprzytomnego ocenionego w Glasgow Coma Scale ≤8, 31) Analogicznie jak pkt. 5) powyższego uzasadnienia: Analogicznie jak pkt. 5) powyższego uzasadnienia: Pkt. 9. wyraz „ręcznej” zastąpić „manualnej” 32) Analogicznie jak pkt. 6) powyższego uzasadnienia: Pkt. 13. Po wyrazie EKG dopisać „oraz jego wstępna ocena” 5 33) Analogicznie jak pkt. 7) powyższego uzasadnienia: Po punkcie 13 proponujemy dodać punkt kolejny w brzmieniu: Wykonanie ratunkowego badania ultrasonograficznego według znanych protokołów (po odbyciu specjalistycznego kursu). 34) Analogicznie jak pkt. 8) powyższego uzasadnienia: W punkcie 16. wykreślić wyraz „oraz” i po wyrazie „doszpikową” dopisać „wziewną oraz dotchawiczą”. 35) Analogicznie jak pkt. 10) powyższego uzasadnienia: Po punkcie 28 dodać punkt kolejny w brzmieniu: „wykonanie pomiaru temperatury głębokiej” W załączniku nr 4 proponujemy: 36) Analogicznie jak pkt. 2) powyższego uzasadnienia: Pkt. 6. Wykreślić „z górnych” 37) Analogicznie jak pkt. 3) powyższego uzasadnienia: Pkt. 7, ppkt. 1, b. Wyraz „oddechowego” zastąpić wyrazem „samorozprężalnego” 38) W pkt. 7 proponujemy dodać podpunkt 2) w brzmieniu: „Mechaniczne z użyciem respiratora” 39) Analogicznie jak pkt. 4) powyższego uzasadnienia: pkt 8 proponujemy w brzmieniu: wykonanie intubacji dotchawiczej bez użycia środków zwiotczających i prowadzenie wentylacji zastępczej w przypadku pacjentów: a. w nagłym zatrzymaniu krążenia, b. przy braku możliwości utrzymania drożności dróg oddechowych, w przypadku wykorzystania innych dostępnych metod udrażniania dróg oddechowych, c. w przypadku pacjenta nieprzytomnego ocenionego w Glasgow Coma Scale ≤8, 40) Analogicznie jak pkt. 5) powyższego uzasadnienia: Pkt. 9. wyraz „ręcznej” zastąpić „manualnej” 41) Analogicznie jak pkt. 6) powyższego uzasadnienia: Pkt. 11. Po wyrazie EKG dopisać „oraz jego wstępna ocena” 42) Analogicznie jak pkt. 7) powyższego uzasadnienia: Po punkcie 13 proponujemy dodać punkt kolejny w brzmieniu: Wykonanie ratunkowego badania ultrasonograficznego według znanych protokołów (po odbyciu specjalistycznego kursu). 43) Po pkt. 23 dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Zabezpieczenie materiału do badań diagnostycznych” Uzasadnienie: Umożliwienie realizacji czynności zawartej w pkt 16 załącznika nr 4 projektu rozporządzenia: „Pobranie krwi włośniczkowej i żylnej do badań laboratoryjnych” jest zdecydowanie bardziej inwazyjną procedurą, którą ratownik medyczny może wykonać w samodzielnie podmiocie leczniczym. Proponowany zapis skróci czas oczekiwania pacjenta na wdrożenie celowanej terapii w warunkach podmiotu leczniczego. 6 44) Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Oznaczenie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu” Uzasadnienie: Możliwość oznaczenia parametrów krytycznych przy użyciu urządzeń do przyłóżkowej diagnostyki pacjenta jest metodą zalecaną przez Europejską Radę Resuscytacji. Wytyczne resuscytacji wydane w 2015 roku nakazują ich zastosowanie w diagnostyce przyczyn nagłego zatrzymania krążenia. 45) Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Zakładanie sądy żołądkowej i płukanie żołądka” Uzasadnienie: Zawarcie w/w procedury w załączniku nr 3 projektu rozporządzenia umożliwia wykonanie samodzielnie czynności zgłębnikowania i płukania żołądka poza podmiotami leczniczymi. Bezzasadnym jest pominięcie tej procedury w załączniku 4. 46) Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Cewnikowanie pęcherza moczowego” Uzasadnienie: Zawarcie w/w procedury w załączniku nr 3 projektu rozporządzenia umożliwia wykonanie samodzielnie czynności cewnikowania pęcherza moczowego poza podmiotami leczniczymi. Bezzasadnym jest pominięcie tej procedury w załączniku 4. 47) Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Zastosowanie przymusu bezpośredniego” Uzasadnienie: Przymus bezpośredni stosuje się w celu ochrony pacjenta i innych osób go otaczających. Pozbawienie możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego przez ratownika medycznego narazi na szkodę zarówno pacjentów jak i personel medyczny. Proponowany zapis wymaga nowelizacji ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994 r. Nr 111, poz. 535) 48) Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Realizacja zadań z zakresu promocji zdrowia, edukacji zdrowotnej i profilaktyki” Uzasadnienie: W toku kształcenia ratownik medyczny zdobywa umiejętności i wiedzę dotyczącą promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej. Podnoszenie wiedzy pacjentów na temat poprawy stanu zdrowia, a co za tym idzie jakości życia bezsprzecznie należy do zadań ratowników medycznych. 49) Analogicznie jak pkt. 10) powyższego uzasadnienia: Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Wykonanie pomiaru temperatury głębokiej” 50) Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Przyjęcie porodu nagłego.” Uzasadnienie: W proponowanym przez Ministra Zdrowia obecnym projekcie brak tego uprawnienia dla ratownika medycznego wykonującym swoje czynności w podmiocie 7 leczniczym (przy posiadaniu takiego uprawnienie w innych obszarach wykonywania swojej pracy), jest niezrozumiałe. Sytuacja, w której ratownik medyczny będzie wykonywał swoje czynności w podmiocie leczniczym np. w zakresie lecznictwa otwartego (przychodnia), i zaistnieje sytuacja w której rodząca zgłosi się do poradni, w której w tym czasie nie ma lekarza będzie skutkowała brakiem uprawnień ratownika medycznego do przyjęcia od rodzącej porodu. Podobna sytuacja może wystąpić w przypadku szpitala, w którym nie ma oddziału położniczego i w ramach izby przyjęć ratownik medyczny również nie będzie uprawniony do przyjęcia porodu nagłego. Stan taki stanowi zagrożenie zarówno dla potencjalnej rodzącej w postaci braku udzielenia pomocy jak również dla ratownika medycznego, który pomimo wszystko podjąłby się tej czynności narażając się na odpowiedzialność karną. 51) Dodać punkt kolejny w brzmieniu: „ Podawanie leków wymienionych w tabeli załącznika nr 1” Uzasadnienie: Minister Zdrowia nadaje uprawnienia ratownikowi medycznemu m.in. do wykonywania zaawansowanych czynności resuscytacyjnych samodzielnie, a jednocześnie nie uprawnia do korzystania z niezbędnych do tej czynności leków. Proponowany zapis pozwoli na prawidłowe postępowanie ratownika medycznego w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia pacjenta. W załączniku nr 5 proponujemy 52) W pkt. 2 proponujemy usunąć precyzyjnie wymienione czynności zawarte w nawiasie: „zszywanie ran, zakładanie drenów”. Uzasadnienie: Taki zapis skutkuje, że asystowanie przy drobnych zabiegach ograniczone będzie tylko do tych dwóch czynności. Katalog drobnych zabiegów chirurgicznych jest o wiele szerszy. Czynności te wynikają ze standardów postępowania w określonych typach zabiegów, takich jak usunięcie szwów, ewakuacja krwiaka, usunięcia ciała obcego itp. Zasadnym wydaje się pozostawienie zapisu w brzmieniu: asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych. 53) Po punkcie 2 proponujemy dodać punkt kolejny w brzmieniu: „Podawanie leków na zlecenie lekarza” Uzasadnienie: Ratownik medyczny w toku kształcenia nabywa umiejętności realizacji zleceń podawania leków przez lekarza. Udzielanie świadczeń zdrowotnych polegających na ratowaniu zdrowia i życia pacjenta zarówno poza podmiotami leczniczymi jak i w podmiotach leczniczych w obecności lekarza wymaga możliwości wykonywania w/w czynności. 8