Żółtaczki

żółtaczka > 2 tyg.życia
2-15%
żółtaczka w 4 tyg. życia
9%
cholestaza 1:2500
(1:90-1:370)
CHOROBY UJAWNIAJĄCE SIĘ CHOLESTAZĄ CZĘSTO
PROWADZĄ DO NIEODWRACALNEGO USZKODZENIA
WĄTROBY, MÓZGU, ZAGROŻENIA ŻYCIA
CZĘŚĆ PRZYCZYN POTENCJALNIE DO USUNIĘCIA PRZED
WYSTĄPIENIEM POWIKŁAŃ
Cholestaza
zaburzenia wydalania żółci
→ retencja
bilirubiny sprzężonej,
kwasów żółciowych
i innych komponentów żółci
Wykładniki cholestazy
• Wzrost stężenia bilirubiny
• Wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej
• Wzrost aktywności gammma
glutamylotranspeptydazy
• Wzrost aktywności 5-nukleotydazy
• Wzrost stężenia lipoproteidu X
• Wzrost stężenia cholesterolu
BILIRUBINA
Norma: całkowita < 1 mg%
reakcja van den Bergha
pośrednia
bezpośrednia
obecność w moczu
(-)
(+)
obecność w żółci
(-)
(+)
toksyczna dla OUN
nietoksyczna dla OUN
hyperbilirubinemia bezpośrednia > 20% bilirubiny całkowitej
( powyżej 1 mg% przy bilirubinie całkowitej < 5 mg%
)
Przyczyny cholestazy u niemowlat
Neonatal hepatitis
Idiopathic NH
Viral NH
CMV
Herpes
Rubella
Reovirus
Adenovirus
Enteroviruses
Parvovirus B19
Paramyxovirus
Hepatitis B
HIV
Bacterial sepsis
UTI
Syphilis
Listeriosis
Toxoplasmosis
Tuberculosis
Malaria
Cholangiopathies
Biliary atresia
Choledochal cysts
Nonsyndromic paucity
Alagille syndrome
Sclerosing cholangitis
Spontaneous duct perforation
Caroli disease
Congenital hepatic fibrosis
Bile duct stenosis
Other
Inspissated bile/mucus
Cholelithiasis
Tumors
Masses
Cholestatic syndromes
PFIC
Type 1 Byler P-type ATPase
Type 2 Canalicular bile acid T
Type 3 MDR3 deficiency
Aagenaes cholestasis
lymphedema
N. Am. Indian cholestasis
Nielsen Greenland
Eskimo cholestasis
Benign recurrent
intrahepatic
cholestasis
Dubin–Johnson
MRP2 cMOAT
deficiency
Rotor syndrome
Metabolic
disorders
a1-antitrypsin
deficiency
Cystic fibrosis
Neonatal iron
storage disease
Endocrinopathies
Hypopituitarism
Hypothyroidism
Amino acid
disorders
Tyrosinemia
Hypermethionemia
Mevalonate kinase
deficiency
Lipid disorders
Niemann-Pick A, B
Niemann-Pick C
Gaucher
Wolman
Cholesterol ester
storage ds
Urea cycle disorders
Arginase deficiency
Carbohydrate
disorders
Galactosemia
Fructosemia
Glycogen storage IV
Mitochondrial
disorders
Oxidative
phosphorylation
Peroxisomal disorders
Zellweger
Infantile refsum
Other enzymopathies
Bile acid synthetic
disorders
3b-hydroxysteroid
dehydrogenase/i
D4-3-oxosteroid 5breductase
Oxosterol 7a-hydroxylase
Toxic
Drugs
Parenteral alimentation
Aluminum
Miscellaneous
associations
Shock/hypoperfusion
Histiocytosis X
Neonatal lupus
erythematosus
Indian childhood cirrhosis
Autosomal trisomies 17,
18, 21
Graft v host disease
Cholestaza
wewnątrzwątrobowa
Atrezja dróg
żółciowych
Torbiel p.ż.w.
Zwężenie p.ż.w
Kamica p.ż.w
Cholestaza zewnątrzwątrobowa
infekcje
metabolizm
TORCH
Zakażenie
ukł
Niedobór
alfa1antytrypsyny
moczowego
Sepsa
Kiła
Coxsackie
Hepatitis B
inne
Idiopatyczne
zapalenie
wątroby
Mukowiscydoza z.Allagile’a
Trisomie
Galaktozemia
17,18,21
Tyrozynemia
Indukowana
Fruktozemia
całkowitym
Glikogenozy
żywieniem
pozajelitowym
Zaburzenia
syntezy kwasów
żółciowych
Atrezja dróg żółciowych
-częstość występowania: 1:10 tys-1:15 tys żywo
urodzonych
-najczęstsza przyczyna: 1/3 przypadków cholestazy
-bilirubina zwykle 5-15mg% (ok.50%-80% bezpośredniej)
objawy kliniczne (niespecyficzne)
-stolce zwykle acholiczne lecz mogą zawierać okresowo
barwniki żółciowe-mocz o barwie ciemnego piwa
-u 10-25% współistnieją anomalie układu sercowonaczyniowego lub/i niedokonany zwrot jelit, polisplenia.
-badania laboratoryjne -niespecyficzne
Rozpoznanie :
-histopatologia wątroby:proliferacja i stan
zapalny dróg żółciowych ,włóknienie wrotne
-radioizotopowa scyntygrafia wątroby ze
znakowanym Tc-brak widocznego odpływu
substancji do dwunastnicy- coraz rzadziej
-śródoperacyjna cholangiografiawstrzyknięcie środka cieniującego do
pęcherzyka żółciowego - brak odpływu
kontrastu do dwunastnicy.
10 przykazań jak nie przeoczyć atrezji dróg żółciowych
1. Uważaj, że przyczyną cholestazy u niemowlęcia jest
atrezja dróg żółciowych, dopóki definitywnie tego nie
wykluczysz.
2. Zapytaj matkę o kolor stolca dziecka.
3. Pamiętaj, że diagnostyka musi być szybka.
4. Nie myśl, że przyczyną cholestazy jest karmienie
piersią.
5. Nie myśl, że prawidłowy rozwój dziecka wyklucza.
atrezję dróg żółciowych.
10 przykazań, jak nie przeoczyć atrezji dróg
żółciowych c.d
6. Nie przerywaj dociekań, nawet gdy znajdziesz dodatnie
wykładniki zakażenia CMV.
7. Nie myśl, że stężenie bilirubiny jest zawsze wysokie
w atrezji dróg żółciowych.
8. Nie oczekuj zbyt dużo od badania USG.
9. Zrób biopsję wątroby, gdy diagnoza jest niepewna.
10. Skieruj dziecko na cholangiografię śródoperacyjną
jeśli nie możesz wykluczyć atrezji dróg żółciowych,
a czas ucieka...
Leczenie:
-portoenterostomia (operacja Kasai) poniżej
3 miesiąca życia-lepsza krótkoterminowa
prognoza pooperacyjna z powodu
mniejszego zaawansowania włóknienia
wątroby
-ok.80% pacjentów zoperowanych poniżej 2
miesiąca wymaga w późniejszej
transplantacji wątroby z bardzo dobrym
rokowaniem pooperacyjnym
Objawy wstępującego zapalenia dróg
żółciowych
Objawy kliniczne:
Wyniki badań biochemicznych:
• gorączka, nasilenie żółtaczki, odbarwione
stolce, powiększenie wątroby
– leukocytoza (z przewagą komórek
wielojądrzastych), podwyższone CRP, OB,
podwyższone stężenie bilirubiny, podwyższona
aktywność ALAT, AspAT, GGTP.
Algorytm leczenia wstępującego
zapalenia dróg żółciowych.
Gorączka > 38 o C
Leukocytoza
cefalosporyny III-ciej generacji lub ciprofloksacyna
Ustąpienie gorączki
Utrzymywanie się gorączki > 24 god
antybiotyk 7-14 dni
Dodać aminoglikozydy
Ustąpienie gorączki
Utrzymywanie się gorączki
antybiotyk 7-14 dni
zmienić antybiotyk na Tienam
Utrzymywanie się gorączki: pulsy sterydowe
Niedobór alfa1 antytrypsyny
-10% noworodków diagnozowanych z powodu
cholestazy:
-częstość 1:600-1:2000 u razy Kaukaskiej
objawy kliniczne
-żółtaczka < 4 m.ż.
(zwykle w pierwszych 2-3 tygodniach) -10-15%
nosicieli Pizz
-bilirubina zwykle 4-21mg%
Niedobór alfa-1-antytrypsyny
Cholestaza w okresie niemowlęcym
90% cholestaza ustępuje
10% cholestaza utrzymuje się
50% progresja
Próby wątrobowe
do marskości wątroby N lub
Ryzyko rozedmy płuc
Marskość wątroby < 3 r.ż
Patologie wątroby związane z niedoborem
alfa-1-antytrypsyny
• Przedłużająca się żółtaczka u niemowląt
• Idiopatyczne noworodkowe zapalenie wątroby
• Podwyższenie aktywności aminotransferaz w
okresie wczesnodziecięcym
• Nadciśnienie wrotne u dzieci/młodzieży
• Ciężka niewydolność wątroby u dzieci/młodzieży
• Przewlekłe zapalenie wątroby u dorosłych
• Marskość kryptogenna u dorosłych
• Rak wątrobowo-komórkowy u dorosłych
Niedobór alfa-1-antytrypsyny - problemy
okresu dojrzewania i wieku dorosłego
•
•
•
•
rozedma płuc
przewlekłe zapalenie wątroby
skrycie przebiegająca marskość wątroby
rak wątrobowokomórkowy
U dorosłych - powolny przebieg i wysokie ryzyko
raka wątrobowokomórkowego w marskiej wątrobie.
Diagnostyka wrodzonego niedoboru
alfa-1-antytrypsyny
• obniżenie frakcji alfa-1- globulin w
proteinogramie
• zmniejszenie stężenia alfa-1-antytrypsyny
w surowicy
• fenotyp (ZZ i ZM)
• ziarnistości PAS (+) diastazooporne
(wybarwiające się pod wpływem kwasu
nadjodowego w barwieniu wg. Schiffa) w
bioptacie wątroby
Leczenie dzieci z wrodzonym niedoborem
alfa-1-antytrypsyny
• Wczesne rozpoznawanie i leczenie alergii, leki
p/alergiczne, karmienie piersią
• W marskości wątroby - przeszczep wątroby
(przeżycie roczne - 90%, 5-letnie - 80%)
• Przeszczep hepatocytów - przyszłość ?
• W chorobach układu oddechowego: zakaz
palenia tytoniu (biernego i czynnego), AAT w
aerosolu,
• Przeszczep płuc/ płuca (przeżycie 5-letnie 60%)
• Terapia genowa - w przyszłości.
Idiopatyczne zapalenie wątroby
-diagnoza z wykluczenia
heterogenna populacja
-20% śmiertelnośc z powodu
niewydolności wątroby
Leczenie:objawowe
Leczenie objawowe cholestazy
• Leczenie dietetyczne (MCT)
• Witaminy i pierwiastki śladowe
A: 10000 - 15 000 j.m/d,
D3: 1 - 5 ug/kg/d
E: 50- 400 j.m/d,
K: 2.5 - 10 mg/tydzień
Wapń: 50 mg/kg/d
Cynk 1 mg/kg/d
• Kwas ursodezoksycholowy - UDCA: 10 - 45 mg/kg/d
• Rifampicyna 5-10 mg/kg/d
• Szczepienia ochronne
Cholestazazewnątrzwątrobowacholestaza
wewnątrzwątrobowainfekcyjnametabolicznainne Idiopatyczne zapalenie
wątrobyz.Allagile’aTrisomie 17,18,21 Indukowana całkowitym żywieniem
pozajelitowym
Podkreślone przyczyny ok.70%
Zespół Gilberta