Choroby i metody terapeutyczne
advertisement
Choroby i metody terapeutyczne ۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞۞ Temat: Decyzja kliniczna. 24.02.06 ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶﻖﻙﻱﯓ ﻺﻻﻶ Podstawy decyzji klinicznej: 1. lekarz ma do wyboru wiele badań dodatkowych 2. Jest wiele możliwości leczenia 3. Podjęta decyzja ma wpływ na : - przebieg choroby - życie pacjenta 4. Nie wszystkie decyzje pozytywne mają zbawienny wpływ na pacjenta i nie wszystkie decyzje negatywne(zaniechane) są działaniem na szkodę pacjenta. Decyzja kliniczna jest rachunkiem zysków i strat. Jest uzależniona od: 1. wiedzy na temat objawów klinicznych 2. wiedzy na temat skutków podjętego leczenia 3. kontaktu z chorym, zgromadzeni danych(padania podmiotowe, przedmiotowe) ustalenie ostatecznego rozpoznania(badania dodatkowe) 4. od dostępnych środków Zbieranie informacji: - jest podstawą dalszych działań - konieczna jest klasyfikacja uzyskanych wyników - dokładność, rzetelność, obiektywizm w przeprowadzeniu badania podmiotowego - wiarygodność danych - wartość badania podmiotowego zależy od wiedzy lekarza Badanie podmiotowe- wywiad pacjent sam opisuje objawy z jakimi zgłosił się do lekarza objawy uzyskuje się na podstawie rutynowego wywiadu- odpowiedzi na poszczególne punkty wywiadu pacjent nie jest w stanie przedstawić swoich dolegliwości, pacjent nieprzytomny - niemożliwa jest ocena wiarygodności i precyzyjności odpowiedzi pacjenta na pytania - wywiad jest subiektywną częścią badania lekarskiego - zbierając wywiad wymaga się nie tylko wiedzy ale i doświadczenia zawodowego, umiejętności nawiązanie kontaktu z chorymi. Postawa lekarza wobec chorego: dobro chorego stosunek lekarza do chorego: życzliwość, takt, zrozumienie odpowiedzialność lekarza tajemnica lekarska prawda Zdobycie zaufania chorego! Punkty wywiadu: - informacje o chorobie, jej dotychczasowym przebiegu - o innych chorobach i okolicznościach związanych ze zdrowiem. Wywiad: 1. dane osobowe 2. dolegliwości główne 3. początek i przebieg choroby 4. dolegliwości towarzyszące 5. choroby przebyte, hospitalizacje 6. wywiad rodzinny 7. ginekologiczny/urologiczny 8. socjalny 9. używki 10. objawy fizjologiczne, alergie. Równocześnie z badaniem podmiotowym prowadzone jest badanie fizykalne. Badanie podmiotowe ogólne: 1. osłabienie 2. znużenie 3. wyczerpanie 4. zmiana masy ciała 5. gorączka/dreszcze 6. nadmierne pocenie się 7. zwiększona podatność na zakażenie. Ustalenie postępowania- współudział pacjenta w tym postępowaniu: - część diagnostyczna - leczenie - edukacyjna. Metody badania a sprawność metody: - dokładność - precyzja - swoistość - czułość. Temat: Badanie przedmiotowe. Badanie przedmiotowe: 03.03.06 - badanie fizykalne narodziło się we Francji na pocz. XIX wieku - porównywano obserwacje kliniczne z anatomicznymi: - badanie pośmiertne - badanie RTG klatki piersiowej - badania dodatkowe. Wiarygodność objawów klinicznych a) doświadczenie b) staranność c) precyzja badań d) monitorowanie objawów. Ocena stanu ogólnego pacjenta: a) posługiwanie się skalą ocen b) wizualna skala analogowa mierzenia bólu 1) Wygląd ogólny i zachowanie chorego 2) Stan przytomności 3) Stan psychiczny 4) Mowa chorego 5) Chód chorego 6) Układ ciała 7) Wiek, budowa, odżywianie, wzrost, waga 8) Skóra 9) Obrzęki 10) Włosy 11) Węzły chłonne 12) Gorączka- typy 13) Badanie szczegółów 14) Głowa 15) Oczy 16) Nos, jama ustna, gardło 17) Szyja, tarczyca 18) Klatka piersiowa(4xO- oglądanie, opłukiwanie, obmacywanie, osłuchiwanie) 19) Serce- 4xO 20) Układ naczyniowy- tętno, badanie układu żylnego 21) Jama brzuszna 4xO 22) Układ kostno- stawowy 23) Układ dokrewny 24) Układ nerwowy Diagnoza kliniczna: 1. badania podmiotowe i przedmiotowe 2. różnicowanie 3. zaplanowanie badań dodatkowych- postępowanie diagnostyczne 4. ustalenie postępowania- leczniczego metody terapeutyczne. Klasyfikacja chorób: 1. definicja choroby 2. obraz kliniczny - kryteria diagnostyczne - zasady ustalania postępowania - ocena stopnia zawansowania choroby 3. etiopatogeneza 4. postępowanie- standardy postępowania 5. ocena nowych metod leczenia- badania kliniczne. Dokumentacja lekarska choroby- historia choroby. Stanowi odbicie pracy lekarza i jego zespołu, zawiera wszystkie uzyskane wyniki badań dodatkowych, szczegółową obserwacje pacjenta, plan dalszego postępowania, zmiany decyzji, czy też nie wyrażenie zgody przez pacjenta na dalsze badania czy leczenie. 1. 2. 3. 4. 5. zbiór danych o pacjencie lista problemów medycznych plan postępowania i rokowanie obserwacje lekarskie epikryza lekarska- podsumowanie Diagnostyka. Jest działem medycyny omawiającym stosowane przez lekarza metody badania chorego(podmiotowe, przedmiotowe i dodatkowe). 1. ogólna- przedmiotowe i podmiotowe objawy choroby- symptomatologia, metodykę badania podmiotowego, rozpoznanie różnicowe i prowadzenie historii choroby 2. szczegółowa- dotyczy poszczególnych chorób lub zespołów z ich etiologią, patogenezą, badaniami dodatkowymi 3. różnicowa- odróżnienie od siebie chorób o podobnych objawach klinicznych 4. fizyczna- podstawą jej jest badanie fizykalne tzw. „rozpoznanie przy łóżku chorego” 5. laboratoryjna- hematologiczna, gastrologiczna, radiologiczna, izotopowa etc. Diagnoza- końcowy wniosek wynikający z badania lekarskiego. Rozpoznanie anatomopatologiczne- pośmiertne. Rozpoznanie – na podstawie badania, symptomatologii(nauka o objawach choroby) i nozologia(nauka o zespołach objawów dla danych jednostek) i umiejętności logicznego myślenia. Rozpoznanie ustala się na podstawie: 55% - ogólne wrażenie + wywiad 20% - badania fizykalne 20% - badania dodatkowe 5% - nie daje się ustalić postępowania Istnieje nierozdzielność podstawowych metod badani chorego. Badania dodatkowe- wykonywane w celu: 1. ustalenie rozpoznania 2. monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia 3. ustalenie rokowania 4. ewentualnie w celu prowadzenia badań przesiewowych 5. badania: - laboratoryjne - radiologiczne - elektrofizjologiczne - ultrasonograficzne - inwazyjne, histopatologiczne Temat: Układ oddechowy 17. 03. 06 Zadania układu oddechowego: 1) wymiana gazowa- wentylacja 2) mechanizmy kontrolujące wentylacje odpowiednio do zapotrzebowania 3) bariera powietrze- krew 4) odpowiedni przepływ krwi w naczyniach płucnych Wentylacja zależy od: 1) objętości przepływu powietrza przez drogi oddechowe a) czynnik mechaniczny- sprężystość tkanki płucnej i ściany klatki piersiowej b) kontrola przez układ nerwowy 2) wymiana gazowa- bierna dyfuzja- bariera pęcherzykowo- włośniczkowa. Symptomatologia 1) Kaszel 2) Duszność 3) Ból 4) Plwocina – krwioplucie 5) Gorączka 6) Objawy ogólne 7) Utrata masy ciała. Badania dodatkowe: a) badania czynnościowe płuc- Aparat Wrighta- PEF- największy przepływ w czasie 10 ms b) spirometr c) pletyzmograf- celem oceny objętości płuc d) morfologia e) badania biochemiczne- gazometria f) badania immunologiczne g) obrazowe- RTG, TK, bronchoskopia h) badania mikrobiologiczne i) badania histopatologiczne Wskazania do bronchoskopii: 1) pobieranie wycinków do histopatologii 2) pobieranie popłuczyn do badania cytologicznego 3) płukanie oskrzelowo- pęcherzykowe 4) 5) 6) 7) 8) rozpoznanie raka płuc i ocena jego operacyjności ocena nasilenia zapalenia pęcherzyków płucnych rozpoznanie zapalenia płuc u chorych z obniżoną odpornością rozpoznanie przyczyny niedodmy płata lub segmentu płuca przed bronchoskopią Wskazania leczenia: - usunięcie ciała obcego - odessanie wydzieliny - radioterapia lub laseroterapia guzów śródnaczyniowych - usunięcie zwężenia przez rozszerzenie lub założenie stentu Przeciwwskazania bronchoskopii: - należy unikać u bardzo chorych pacjentów - nie należy wykonywać biopsji transbronchialnej u chorych sztucznie wentylowanych Powikłania: u chorych sztucznie wentylowanych zwiększa się niebezpieczeństwo wystąpienia odmy opłucnowej krwotok może być wynikiem poprzedniego pobrania Scyntygrafia a) perfuzyjna- znacznik podany dożylnie Th b) wentylacyjna- wdech. Temat: Układ krążenia 24.03.06 Zadania układu krążenia: 1. Dostarcza do tkanek i komórek tlen, wodę i substancje odżywcze, witaminy i sole mineralne. 2. Usuwa z tkanek produkty przemiany materii, dwutlenek węgla, przenosząc je do narządów wydalniczych i odtruwających 3. W procesie homeostazy- regulacja ciepła, gospodarka wodna, elektrolitowa, kwasowo- zasadowa. 4. Rozprowadza hormony i inne substancje biologicznie czynne. Główny mechanizm- czynność skurczowo- rozkurczowa serca. Siły pomocnicze- napięcie naczyń tętniczych, ciśnienie tkankowe, zastawki serca i żylne, praca mięśni oddechowych i siła ssąca klatki piersiowej w czasie wdechu. Sprawność układu oddechowego: 1. płeć 2. wiek 3. typ budowy 4. 5. 6. 7. wytrenowanie czynności oddechowej sera i naczyń sprawność układu mięśniowo- nerwowego zdolność wytwarzania energii zewnętrzne warunki w jakich jest wykonywany wysiłek Symptomatologia: Ból wieńcowy: a) umiejscowienie b) charakter bólu c) nasilenie d) okoliczności występowania e) czynniki wywołujące f) czynniki nasilające g) objawy występujące równolegle Znaczenie kliniczne: a) niedokrwienie mięśnia sercowego b) zawał c) zapalenie osierdzia d) zator tętnicy płucnej e) tętniak tętnicy głównej f) kardiomiopatie g) nadciśnienie płucne h) niemiarowość i) wypadanie płatka zastawki Ale i w takich chorobach jak: a) stany lękowe i nerwice b) zmiany zapalne stawów i w ścianie klatki piersiowej c) hiperwentylacja d) przepuklina rozworu przełykowego e) skurcz przełyku f) ostry nieżyt żołądka g) wrzody żołądka h) zapalenie pęcherzyka żółciowego i) ostre zapalenie trzustki j) przepuklina jądra miażdżystego k) złamanie żebra l) odma opłucnowa Dusznica bolesna Objawy: 1. ból tępy, uciskowy 2. umiejscowiony zamostkowo, z promieniowaniem do barku, karku etc. 3. trwa kilka minut 4. po wysiłku 5. ustępuje w spoczynku lub po nitroglicerynie 6. towarzyszy mu lęk, nudności, wymioty 7. zaburzenia rytmu Zawał- objawy 1. zwiększenie częstości oddechów 2. duszność 3. rozpierający ból w klatce piersiowej 4. niepokój 5. kaszel 6. tachykardia 7. gorączka 8. poty 9. sinica 10. omdlenia Symptomatologia duszność - zwiększenie objętości krwi wewnątrz klatki piersiowej - bierne przekrwienie płuc Omdlenie - niewydolność krążenia obwodowego - Zaburzenia czynności serca - przyczyny neurologiczne - niedociśnienie - hipoglikemia - niedokrwistość - zespół zatoki szyjnej kołatania serca - skurcze dodatkowe - częstoskurcz napadowy - migotanie przedsionków - stany lękowe - guz chromochłonny - nadczynność tarczycy - hipoglikemia - leki pobudzające - migrena - gorączka Chromanie przestankowe - niedokrwienie powysiłkowe - niedokrwione spoczynkowe Badania fizykalne a) oglądnie i obmacywanie: tętnienie naczyń i uderzenie koniuszkowe b) opukiwanie- stłumienie względne i bezwzględne c) osłuchiwanie: tony serca, szmery i świsty Tony serca 1. 2. 3. 4. pierwszy- zamknięcie zastawki dwudzielnej i trójdzielnej drugi- zamknięcie zastawki aorty i pnia płucnego trzeci- okres wczesnego rozkurczu czwarty – okres późnego rozkurczu Szmery: - organiczne - czynnościowe - przygodne Podział w zależności od cyklu serca: skurczowe i rozkurczowe Stopień głośności- szmery Wg skali Levine’a. Miarowość rytmu serca a) częstość b) skurcz wtrącony c) skurcze wtrącone- bigemia, trigemia d) niemiarowość Badanie tętna a) częstość b) mierność c) wypełnienie d) natężenie Ciśnienie tętnicze krwi to- siła działająca na jednostkę powierci naczynia. Badania dodatkowe: Nieinwazyjne 1. EKG /metoda Holtera/ a) analiza rytmu serca, zaburzenia b) analiza zmian S-T niedokrwienie mięśnia sercowego c) ocena skuteczności leczenia antyarytmicznego 2) a) b) c) Radiologiczne wielkość serca położenie serca krążenie płucne Echokardiografia - pozwala ocenić strukturę i funkcje serca Fale ultradźwiękowe. Echokardiografia dopplerowska. Echokardiografia przezprzełykowa Scyntygrafia perfuzyjana. Angiokardiografia. Wentylowanie serca. Temat: Układ krążenia c.d. W5 31.03.06 Niewydolność krążenia: Patologiczne zmniejszenie przepływu przez tkanki i narządy 1. zmniejszenie objętości minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkanek(pochodzenie sercowe) 2. zaburzenia mechanizmów zapewniających przepływ krwi w naczyniach krwionośnych(pochodzenie obwodowe) Pochodzenia sercowego: 1. zaburzenia mechaniczne: a) zwiększone ciśnienie następcze b) przeciążenia objętościowe c) utrudnione napełnianie komór 2. a) b) c) d) uszkodzenie mięśnia sercowego choroba niedokrwienna/ zawał kardiomiopatie pierwotne i wtórne zaburzenia metaboliczne lub zapalenia mięśnia sercowego 3. zaburzenia rytmu i przewodzenia 4. postacie mieszane Pochodzenia obwodowego: 1. zmniejszona ilość krwi krążącej 2. nerwowe, humoralne lub mieszane zaburzenia regulacji prawidłowego napięcia ściany naczyniowej Mieszane 1. pochodzenia sercowo- naczyniowego Niewydolność serca: Serce nie przetwarza wystarczającej ilości krwi, zmniejszona objętość minutowa serca, zaburzenia oddychania 1. kurczliwość mięśnia sercowego 2. obciążenia wstępne: ciśnienie późnorozkurczowe 3. obciążenia następczego: ciśnienie skurczowe 4. częstość i miarowość serca Przyczyny i podział: 1. ostra niewydolność lewej komory a) uszkodzenie mięśnia b) nadciśnienie tętnicze c) Wady serca d) Nowotwory serca 2. przewlekła niewydolność lewej komory a) jak wyżej 3. a) b) c) d) e) ostra niewydolność prawej komory zator tętnicy płucnej odma stan astmatyczny tamponada serca przepuklina rozworu przełykowego 4. a) b) c) przewlekła niewydolność prawej komory nadciśnienie w tętnicy płucnej wady serca choroby serca i osierdzia Mechanizmy kompensacyjne a) powiększenie serca b) tachykardia, rytm cwałowy c) zatrzymanie sodu i wody w organizmie d) zastój płucny w niewydolności lewokomorowej e) zastój w dużym krążeniu- żyły szyjne i powiększenie wątroby w niewydolności prawokomorowej Objawy: 1. duszność wysiłkowa, nocna 2. zmęczenie po niewielkim wysiłku 3. obrzęki kończyn dolnych 4. powiększenie obwodu brzucha 5. incydenty zatorowe obwodowe i centralne 6. utrata masy ciała 7. powiększenie żył szyjnych 8. przesunięcie w lewo uderzenia koniuszkowego 9. rzężenia 10. powiększenie wątroby Klasyfikacja choroby Wg. NYHA I – barak objawów II – przeciętny wysiłek powoduje zmęczenie, ustępuje po odpoczynku III – dolegliwości w przypadku nawet umiarkowanego wysiłku, ustępuje w spoczynku IV – dolegliwości nawet w spoczynku Rozpoznanie: 1. Echo z frakcją wyrzutową lewej komory, ocena wielkości serca 2. MR/CT 3. cewnikowanie prawego i lewego serca 4. EKG 5. próba wysiłkowa 6. klasyfikacja NYHA Leczenie: 1. choroby podstawowej a) nadciśnienia b) miażdżyca c) choroba niedokrwienna d) wady serca 2. dieta ubogo solna, z ograniczeniem płynów 3. farmakoterapia 4. rehabilitacja 5. elektroterapia- stymulacja, rozrusznik serca 6. krążenie wspomagające, przeszczep serca 7. leczenie przeciw płytkowe i przeciw zakrzepowe A) odciążanie serca- spoczynek, leki wazodelatacyjne, moczopędne, obniżenie oporu tętniczego B) zwiększenie siły skurczowej serca- glikozydy nasercowe C) eliminacja czynników wywołujących niewydolność D) redukcja mechanizmów kompensacyjnych- inhibitory enzymu konwertującego E) zmniejszenie akcji serca Rokowanie: 1. zależne od choroby podstawowej 2. stopnia NYHA 3. prowadzonego leczenia kardiologicznego Wstrząs: Jest zespołem objawów chorobowych spowodowanych hipoperfuzją tkanek w związku z tym niedostateczną podażą tlenu do komórek. 1) 2) 3) 4) hipowolemiczny- zmniejszenie objętości krwi krążącej na skutek krwawienia kardiogenny- nagłe uszkodzenie serca septyczny neurogenny Obraz kliniczny: a) krążeniowe- hipolemia, tachykardia b) psychiczne- lęk, napad, zaburzenia świadomości c) płucne- płytki, przyspieszony oddech, sinica d) nerkowe- skąpomocz, bezmocz e) skórne- blada, zimna, wilgotna , sinica warg f) z przewodu pokarmowego- nudności, biegunka Rozpoznanie: 1. wywiad 2. badania fizykalne 3. badania dodatkowe: gazometria, elektrolity, biochemiczne, RR, EKG Postępowanie lecznicze: A) usunicie lub zwalczenie przyczyny B) przywrócenie właściwej objętości krwi C) zwalczenie zaburzenia oddychania D) zwalczenie kwasicy nie oddechowej E) zapobieganie powikłaniom wstrząsu(ostra niewydolność nerek, wątroby, DIC) F) zabezpieczenie drożności dróg oddechowych G) przywrócenie perfuzji tkanek(diuretyki, leki o działaniu inotropowym) H) w zależności od przyczyny: - antybiotykoterapia - przetoczenie masy erytrocytarnej - płyny i aminy presyjne: noradrenalina i dopomina Zapalenie osierdzia Obejmuje blaszkę ścienną lub trzewną osierdzia- jest to odkładanie się włóknika, przeważnie wysięki Etiologia: Reumatyczne, gruźlicze, bakteryjne, wirusowe, w zawale, mocznica, kolagenozy, ch. Nowotworowe, idiopatyczne, po RT(radioterapia) Obraz kliniczny 1. ból w klatce piersiowej 2. duszność 3. objawy ogólne 4. tamponada serca – tachykardia, obrzęki, tętno paradoksalne, ciche tony serca Rozpoznanie: 1. EKG 2. echo serca 3. cewnikowanie prawego serca 4. RTG klatki piersiowej 5. MR Leczenia 1. NZPL 2. kortykosteroidy 3. antybiotykoterapia- leki tuberkulostatyczne 4. perikardiocentoza, perikrdiiektonia Rokowanie zależne od choroby podstawowej. Kardiomiopatie Niezapalne choroby serca Dzielimy na: 1. zastoinowe 2. restrykcyjne 3. przerostowe Zastoinowe: Poszerzenie jamy serca, upośledzenie funkcji skurczowej serca-> niewydolność. Etiologia: - nadciśnienie tętnicze - choroba niedokrwienna - toksyczne(alkohol, kokaina, heroina, cytostatyki, wady zastawkowe, okres okołoporodowy) Objawy kliniczne: a) duszność b) zmęczenie c) objawy zastoju- niewydolność krążenia d) incydenty zatorowe e) przesunięcie uderzenia koniuszkowego f) rzężenia Rozpoznanie 1. echo serca 2. MR 3. cewnikowanie serca 4. RTG 5. EKG 6. próba wysiłkowa Leczenie a. choroby podstawowej b. farmakoterapia- diuretyki, nasercowe, Beta-blokery c. chirurgiczne- CABG, wymiana zastawki, przeszczep sera, serce sztuczne, mioplastyka lub wycięcie części komory Rokowanie: zależy od zaawansowania choroby i przyczyny Restrykcyjna: Występuje rzadko, pierwotna lub wtórna(włóknienie wsierdzia) Obraz kliniczny: a. zmęczenie b. duszność c. obrzęki kończyn dolnych d. wodobrzusze e. płyn w jamie opłucnej Rozpoznanie: 1. echo serca 2. MR 3. cewnikowanie serca 4. biopsja endomiokariplastyczna Leczenie 1. objawów niewydolności serca 2. choroby podstawowej 3. przeszczep serca Rokowanie w większości złe. Przerostowe: - asymetryczny przerost lewej komory - występuje rzadko, mutacje genu odpowiedzialnego za budowę sarkomerów(dziedziczenie autosomalny recesywne) Obraz kliniczny: a. omdlenia, nagła śmierć sercowa, duszności, niewydolność krążenia b. tętno dwubitne Rozpoznanie: a. echo serca b. EKG c. Wywiad rodzinny Leczenie: a) zmiana stylu życia b) leki p/arytmetyczne, leczenie chirurgiczne c) stymulator serca Rokowanie: Częstość nagłej śmierci 1- 8% Jest najczęstszą przyczyną śmierci u osób uprawiających sport wyczynowy. Temat: Układ krążenia c.d. W6 07. 04. 06 Gorączka reumatyczna przewlekły proces zapalny obejmujący tkankę łączną i różne narządy- zwłaszcza serce-> dochodzi do wad zastawkowych zakażenie paciorkowcem hemolizującym- zapalenie migdałków lub gardła-> odczyn hiperergiczny na toksyny(streptolizyna, fibrynoliza) Obraz kliniczny: 1. objawy sercowe i poza sercowe 2. gorączka i stany podgorączkowe 3. osłabienie i uczucie rozbicia 4. dolegliwości gastryczne 5. zapalenie stawów 6. zmiany skórne- rumień pierścieniowaty wielopostaciowy, guzki podskórne 7. zajęcie OUN, objawy pląsawice 8. zapalenie płuc 1. Reumatyczne zapalenie wsierdzia Zastawka dwudzielna aorty, rzadziej pozostałe - szmer nad sercem - zmiana akcentacji tonów 2. Reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego 3. Reumatyczne zapalenie osierdzia Rozpoznanie: obraz kliniczny poprzedzająca angina badania dodatkowe(ASO, OB., białko ostrej fazy, elektroforeza białek, EKG, echo serca, RTG) Rokowania zależy od rozległości zmian niewydolność krążenia wady zastawek Postępowanie: reżim łóżkowy leki p/zapalne i p/reumatyczne antybiotykoterapia leczenie miejscowych ognisk zapalnych usunięcie migdałków, sanacja jamy ustnej Zaburzenia kardiologiczne w innych schorzeniach: Nadczynność tarczycy zwiększony metabolizm i zużycie tlenu- tachykardia i wzrost objętości wyrzutowej serce hiperkinetyczne Niedoczynność tarczycy zmniejszenie metabolizmu i zużycia tlenu zmniejszenie objętości wyrzutowej serca objawy niewydolności krążenia i wieńcowej Choroby nadnerczy Zespół Cushinga- nadciśnienie tętnicze i powiększenie serca Choroba Addisona- niedociśnienie tętnicze Pheochromacytomia- nadpobudliwość układu współczulnego Zaburzenia elektrolitowe Inne choroby serca: Nowotwory serca np. śluzak Urazy serca Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej Nerwice układu krążenia Zespół zatoki tętnicy szyjnej Ostre serce płucne: Przyczyną jest nagły wzrost ciśnienia w krążeniu małym na tle zatoru tętnicy płucnej Patogeneza o Unieruchomienie, niewydolność krążenia o Choroby krwi o Żylaki o Zabiegi operacyjne o Upośledzenie przepływu krwi w krążeniu płucnym o Zmniejszenie się wysycenia krwi tlenem Obraz kliniczny: Najczęściej śmiertelny Duszność Ból w klatce piersiowej Sinica Tachykardia Niedokrwienie OUN Niewydolność prawokomorowa, zmiany w badaniu fizykalnym EKG- nieprawidłowe załamki, ujemne T, blok prawej odnogi i pęczka Hisa Zaburzenia rytmu serca RTG klatki piersiowej Echo serca Scyntygrafia wentylacyjno- perfuzyjna płuc Angiografia Rokowania niepomyślne Postępowanie: leki przeciw zakrzepowe , trombolityczne, leczenie p/wstrząsowe, leki nasercowe. Przewlekły zespół płucno- sercowy. Przewlekły, stopniowy wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym- w przebiegu choroby układu oddechowego, przeciążenie prawej komory i niewydolność prawokomorowa. Etiopatogeneza: Rozedma płuc Zwłóknienie płuc Gruźlica płuc Pylica Rozstrzenia płuc Napromienienie Nowotwory Obraz kliniczny: duszność, kaszel sinica ortopnoe objawy niewydolności prawokomorowej Badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej EKG Poliglobulia Gazometria Pierwotne nadciśnienie płucne Patogeneza Skurcz i przerost ścian drobnych tętnic krążenia płucnego, wtórne zmiany w dużych tętnicach i przerost prawej komory. Rokowanie niepomyślne. Choroby naczyń. Miażdżyca tętnic Patogeneza Ogniskowe gromadzenie się lipidów kolagenowych, mukopolisacharydów i złogów wapnia w błonie wewnętrznej tętnic. Czynniki uszkadzające śródbłonek naczynia: hemodynamiczne- nadciśnienie humoralne- angiotensyna II, aminy ketocholowe metaboliczne- hipercholesterolemia, hipoksja, rodniki polekowe?? Kliniczne postacie miażdżycy naczyń obwodowych tętnic wieńcowych mózgowych 1. Choroby tętnic i tętniczek: o Organiczne z niedrożnością(miażdżyca, zator, zapalenie, angiopatia cukrzycowa) o Organiczne bez niedrożności(tętniaki, przetoki tętniczo- żylne) o Czynnościowe ze skurczem(ch. Raynauda ) o Czynnościowe z rozszerzeniem(czerwienica bolesna kończyn) 2. Choroby żył (żylaki, zapalenie żył) 3. Choroby naczyń włosowatych 4. Choroby naczyń chłonnych- zapalenie, obrzęki limfatyczne. Choroby tętnic: a) ból, chromanie przestankowe, ból spoczynkowy b) parastezje, pieczenie c) uczucie zimna d) zabarwienie skóry, zmiany topograficzne, martwice e) brak tętna Badania dodatkowe: termometria- pomiar ocieplenia kończyn oscylometria- pomiar wielkości ciśnienia tętniczego kończyn pletyzmografia- pomiar objętości kończyny badania izotopowe- pomiar klirensu tkankowego USG z zastosowaniem techniki dopplerowskiej Arteriografia TK, MR Miażdżyca zarostowa: Postępujące zwężenie lub zamknięcie światła tętnic , 40-50r.ż częściej u mężczyzn. Czynniki predysponujące: Cukrzyca Nadciśnienie Niedoczynność tarczycy Zaburzenia lipoidowe Palenie papierosów Otyłość Po 10 latach u 15% zmiany zgorzelinowe, 30% śmierć z powodu zawału lub udaru mózgu. Zator tętnicy: Nagłe zamknięcie światła skrzepem lub blaszką miażdżycową np. w przebiegu wady zastawki mitralnej, zawału m. sercowego. Obraz kliniczny: nagły ból blada kończyna sinica zaburzenia czucia brak tętna Rozpoznanie: charakterystyczny obraz kliniczny, współistnienie chorób. Lecenie: leki p/zakrzepowe, trombolityczne, leczenie chirurgiczne- embolektomia. Zapalenie naczyń krwionośnych Zakrzepowo- zarostowe- choroba Buerger’a. Podostry lub ostry proces zapalny- niedokrwistość w wyniku zakrzepu. 20-30r.ż-> zwiastunem jest wędrujące zapalenie żył powierzchownych. Obraz kliniczny: a. uczucie zimna b. zaburzenia czucia c. obrzęki stóp badania dodatkowe: angiografia, oscylometria. Rokowanie: niepomyślne, ważne jest zlokalizowanie współ istniejących ognisk zakazenia. Tętniak tętnicy i aorty: Ograniczenie roszenia tętnicy w wyniku osłabienia ściany. Leczenie : operacyjne. Choroba Raynould’a. Napadowe kurcze tętnic palców oraz dłoni i stóp, wysterują symetrycznie, trwają ok. 1530min, po 40r.ż, u kobiet. Etiologia: czynnik dziedziczenia hormonalne emocjonalne zwiększona wrażliwość na zimno. Objaw Raynould’a choroba wieńcowa ucisk- dodatkowe żebra, zespól m. pochyłego zarostowe schorzenia tetnic Zakrzepowe zapalnie żył: Patogeneza: 1. zastój żylny(niewydolność krążenia, unieruchomienie, zabieg operacyjny, poród, żylaki, nowotwory, zakażenia, choroby krwi, otyłość ) 2. leki(glikokortykosteroidy, HTZ, antykoncepcja ) Obraz kliniczny: otyłość ból zaczerwienienie gorączka objaw Homansa Rozpoznanie: USG dopplerowskie Leczenie: profilaktyka, leczenie choroby podstawowej. Temat: Podstawy farmakologii ogólnej 21.04.06 1. przedmiot i zadania: Farmakologia jest nauką o środkach leczniczych i ich działaniu na organizm. Z greckiego farm-trucizna, logos- nauka. Lek jest substancja chemiczną która po uzyskaniu procesu technologicznego i odpowiedniej postaci może reagować z komórkami i tkankami żywego organizmu. Surowiec farmaceutyczny to związek chemiczny służący koprodukcji leków. 2) zadania poszukiwanie nowych leków poznanie działania i mechanizmów działania leków ustalenie wskazań leczniczych ustalenie przeciwwskazań racjonalne dawkowanie poznanie toksyczności i działań niepożądanych 3) trzy działy farmakologii: farmakodynamika: to nauka o zmianach czynności organizmu pod wpływem leku i mechaniczne działanie leku farmakokinetyka: nauka o losach leku w organizmie i tkankach jako wypadkowej wchłaniania, wiązania z białkami, przenikania do tkanek, metabolizm i wydalanie farmakoterapia: jest nauką o zastosowaniach terapeutycznych leków farmakologia kliniczna- to nauka o metodach badania i działania leków na człowieka zdrowego i chorego i ich praktycznym zastosowaniu farmakogenetyka: to dział farmakologii zajmujący się wpływem czynników dziedzicznych na działanie leków farmakologia rozwojowa: zajmuje się wpływem działania leków na organizm w zależności od wieku- w ramach tego działania rozróżniamy farmakologię pediatryczna oraz geriatryczną. Pochodzenie leków: roślinne: alkaloidy, glikozydy, saponiny zwierzęce: hormonalne np. insulina, wyciągi tkankowe mineralne: NaCl, KCl z syntezy i pół-syntezy chemicznej, inżynierii genetycznej Postacie leków: a) płynne: roztwory, krople, mieszanki, odwary, napary b) stałe: proszki, granulaty, tabletki, drażetki, kapsułki, maści, kremy Sposoby wprowadzania: leki działające miejscowo lub ogólnie dragi podania - enteralne(dojelitowe): doustne, doodbytnicze, podjęzykowo - perenetralne(pozajelitowo): podskórne, domięśniowe, dożylne Rodzaje działania: przyczynowe objawowe działanie ośrodkowo obwodowe ośrodkowe: bezpośrednio na komórki nerwowe w ośrodkowym układzie nerwowym obwodowe: głównie na zakończenia nerwowe i receptory działanie miejscowe i ogólne(miejscowe: działa na tkanki w miejscu ich wprowadzenia; ogólne: działają po wchłonięciu do krwioobiegu) działanie wybiórcze: tylko określone narządy działanie odwracalne i nieowracalne działanie antagonistyczne: przeciwne różnokierunkowe działanie leków prowadzące do osłabienia lub całkowitego zahamowania ich działania działanie synergiczne- zgodne, jednokierunkowe działanie leków na czynności org. Przy czym wyniki działań sumują się. Zależność działania leku od dawki. Efekt farmakologiczny leku: zmiana czynności komórek, tkanek bądź narządu pod wływem leku. Aktywność leku: właściwość wyzwalania określonego efektu przez określoną dawkę. Intensywność działania leku- właściwość wyzwalania max efektu przy określonej dawce. Dawki leków: minimalna: najmniejsza wyzwalająca efekt farmakologiczny max: największa jaka może być zastosowana max dawka tolerowana: największa nie wywołująca objawów toksycznych. Efektywna: wywołująca określony efekt Lecznicza Najniższa, progowa, subterapeutyczna: najniższa wywołująca efekt Toksyczna: najmniejsza wywołująca ostre zatrucie Śmiertelna: najmniejsza powodująca zejście śmiertelne Uderzeniowa: antybiotykoterapia Mechanizm działania: Sposób oddziaływania ze składnikami żywego organizmu w wyniku czego dochodzi do wywołania efektu farmakologicznego. Mechanizm: a) Biochemiczny Reakcja leku z receptorem- enzym, koenzym, substrat- zamiana czynności komórki, narządu n skutek hamowania lub nasilania aktywności enzymów. Jest to receptor błonowy lub wewnątrzkomórkowy. b) Fizykochemiczny Zmiany czynności komórek, tkanek, narządów- poprzez zmiany przepuszczalności błon komórkowych lub obniżające napięcie powierzchniowe(detergenty, kwasy zółciowe) Punkty uchwytu działania leku: enzymy i koenzymy- większość leków bezpośrednio lub pośrednio wpływa na aktywność enzymów, najczęściej je hamuje(inhibitory) Lub aktywuje substraty- niektóre leki eliminują z procesów biologicznych określone składniki ustrojowe (np. cytrynian-> wapń) kwasy nukleinowe: leki przeciwnowotworowe. Losy leków w organizmie: Uwalnianie leku polega na przechodzeniu substancji leczniczej z postaci leku do roztworu w płynach organizmu. Dzieli się na trzy etapy: 1) rozpad postaci leku 2) rozpuszczenie substancji leczniczej 3) dyfuzja leku do miejsca wchłaniania Wchłanianie leków poprzez: 1) skórę 2) płuca 3) błony śluzowe jamy ustnej, żołądka, jelit 4) tkankę podstawną 5) oraz: doodbytniczo, dotchawiczo, śródoponowo. Wydalanie leków: a) z moczem, żółcią, śliną, jelita, płuca, z potem b) z mlekiem matki Interakcje leków: Leki mogą wzajemnie ze sobą interferować zmieniając swoje działanie. Wpływ jednego leku na skład, losy w organizmie i na działanie drugiego leku nazywamy interakcja farmaceutyczną. poza organizmem chorego- występują podczas przygotowania leku: dotyczy reakcji recepturowych fizycznych i chemicznych. Interakcje farmakokinetyczne: dotyczy wpływu jednego leku na procesy farmakokinetyczne drugiego- wchłanianie, wiązanie z białkiem, transport Interakcje farmakodynamiczne: synergizm- sumowanie się; hiperaddycyjny- połączenie działania; antagonizm. Działania nieporządane: Może być nierozerwalne z działaniem głównym, lub też może być od niego niezależne. a) bezpośrednie: np. objawy parkinsonowe po podanych fenotiozynach b) niepożądane wtórne: następstwo odległych konsekwencji daiłania leków np. hiperwitaminoza B i K po stosowanym doustnym antybiotyku o szerokim działaniu związane z mechanizmem działania leku niezależne od dawki o podłożu immunologicznym funkcje alergiczne działanie na płód rakotwórcze Temat: Hematologia cz1. 28.04.06 Hematologia: zaburzenia w zakresie układu krwiotwórczego układ krwiotwórczy zabezpiecza krążenie, odporność, wpływa na układ krzepnięcia układ krzepliwości- utrzymywanie krwi w naczyniach. Skazy krwotoczne Są wrodzonymi lub występującymi w przebiegu choroby zasadniczej zaburzeniami hemostazy prowadzącymi do samoistnych wynaczynień krwi lub krwawień, które nie pozostają w żadnej proporcji do wywołujących je uszkodzeń. Przyczyny skaz krwotocznych: niedobór czynników krzepnięcia zaburzenie funkcji czynnika krzepnięcia nadmiar inhibitorów krzepnięcia patologicznie wzmożona fibrynoliza zmniejszenie liczby płytek krwi zaburzenie funkcji płytek krwi blokada receptorów zaburzenia przemiany- większe produkcja zużycie niż zaburzenia przepuszczalności naczyń hemostaza- hamowanie krwawień Badanie układu krzepnięcia wykonuje się w następujących sytuacjach klonicznych 1) wywiad lub objawy sugerują skazę 2) przed zabiegiem chirurgicznym 3) u pacjentów z różnymi chorobami, w przebiegu których może wystąpić skaza krwotoczna Objawy krwawienie z dziąseł(uszkodzenie błony śluzowej) krwawienia z dróg rodnych krwawienia z przewodu pokarmowego wylewy do dużych stawów[hemofilia] Badania: sprawdza się układ krzepliwości morfologia czas krzepnięcia Może towarzyszyć chorobom niewydolność wątroby aplazja szpiku kostnego terapie chorób nowotworowych Napromienienie Diagnostyka: Wywiad lekarski Badania fizykalne Testy przeglądowe Oznaczenie czynników osoczowych i płytkowych Wysoko specjalizowane badania w celu dokładnego określenia skazy Objawy wskazujące na istnienie skazy: a) b) c) d) e) plamica skóry i błon śluzowych rozsiane krwiaki samoistne silne wtórne krwawienia po zabiegach krwawienie z pępowiny u dzieci wylewy do stawów i domięśniowe Objawy wskazujące za skaza jeżeli występują z innymi rodzajami krwawień: a) nadmierne krwawienia miesiączkowe b) krwawienia z nosa c) pojedyncze samoistne krwiaki d) krwawienia z przewodu pokarmowego e) krwiomocz f) krwawienia z miejsc wkłucia g) wylewy podspojówkowe h) samoistne wylewy domózgowe, udary Krwawienie które rzadko wskazuje na skazę: a) krwawienia z dziąseł b) krwawienia z dróg rodnych Badania fizykalne w skazach krwotocznych: ocena błon śluzowych i skóry: charakter i umiejscowienie test opaskowy ocena stawów ewentualnie zaników mięśniowych krwawienia z dróg rodnych lub przewodu pokarmowego: badania ginekologiczne, per rectum Testy laboratoryjne: czas krwawienia liczba płytek czas kaolinowo- kefolinowy (APTT)- wewnątrzpochodny układ(VIII, IX, XI, XII, kalikreina) aktywność protrombiny zewnątrzpochodny(II, VII, V, X) czas trombinowy, hipofibrynogenemia, disfibronogemie, lub obecność heparyny antytrombiny Wrodzone zaburzenia krzepnięcia- niedobór czynników osoczowych 1) czynnik VIII- hemofilia A, związana z płcią, chorują mężczyźni, uwarunkowana genem na chromosomie X , choroba Von Willebranta- chorują jednakowo mężczyźni i kobiety. 2) Czynnik IX – hemofilia B 3) Afibrynogemie- dziedziczone autosomalnie- krwawienie z pępowiny 4) Dysfibrynogemie 5) Hipoprotrombinemie 6) Niedobór czynnika V- parahemofilia 7) Niedobór czynnika VII- hipokonwertynemia- krwawienia z dróg rodnych 8) Niedobór czynnika X(Stewarta- Prowera) obfite miesiaczki. Nabyte niedobory osoczowych czynników krzepnięcia: upośledzenie biosyntezy przy uszkodzeniu wątroby lub niedoborze witaminy K wzmożone zużycie(DIC) lub nadmierny rozpad(aktywacja fibrynolizy) Przyczyny niedoboru witaminy K: zaburzenia wytwarzania witaminy K przy niedostatecznym jej dowozie brak flory bakteryjnej jelit lub wyjałowienie jelit np. po antybiotykoterapii upośledzenie wchłaniania witaminy K w: wydzielanie żółci do światła jelita, zespoły upośledzonego wchłaniania, wpływ leków Skazy krwotoczne płytkowe: Trombocytopenie: zmniejszone wytwarzanie płytek np. w: aplazji szpiku, wyparcie właściwego utkania szpiku zaburzenia płytkotwórczej czynności megakariocytów skrócony czas przeżycia płytek krwi(płytki krwi żyj do 8 dni) Idiopatyczna trombocytopenia: rozcieńczenie płytek w krwioobiegu na skutek przetoczenia dużych objętości krwi ubogiej w płytki lub osocza inne przyczyny- zakaźne, oparzenia Skazy płytkowe wrodzone trombastenia Glanzmanna zespół płytek olbrzymich defekty ziarnistości płytek zespół płytek szarych Skazy krwotoczne naczyniowe: 1) wrodzone choroba Rendu- Oslera choroby tkanki łącznej- choroba Marfana 2) nabyte zespół Henocha- Schonleina plamica prosta, mechaniczna Towarzyszące chorobom zakaźnym, plamicy, grypie, cukrzycy, nadciśnieniu, amyloidzie. Powiększenie węzłów chłonnych(lymphadenopathia): wywiad i badania fizykalne badania laboratoryjne badania obrazowe badania histopatologiczne- immunohistochemiczne 1) a) b) c) d) e) 2) odwracalne powiększenie węzłów chłonnych: zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pierwotniaki zakaźne zapalenie- gruźlica, toksoplazmoza etiologicznie niejasne np. sarkoidoza odczynowe towarzyszące polekowe o niejasnym patomechanizmie, nadmierna reakcja immunologiczna, podobnie do chłoniaków 3) choroby rozrostowe układu chłonnego: chłoniaki ziarnice i niezianicze 4) powiększenie węzłów chłonnych w przerzutach nowotworowych 5) choroby ze spichrzeniem(rzadka) Mononukleoza zakaźna czynnik etiologiczny: wirus Epsteina- Barra zakażenie drogą kropelkową, 10-30r.ż, 5-10 dni wylęgania obraz kliniczny: objawy grypowe, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony diagnostyka: morfologia, test Paula- Bunnella AIDS- zespół nabytego upośledzenia odporności czynnik etiologiczny- retrowirus HIV draga zakażenia- przez krew, produkty krwi, wstrzyknięcia zakaźnych płynów tkankowych grupa ryzyka: mężczyźni Bi i homoseksualni(70%), chorzy na hemofilię(4%), noworodki, heteroseksualni partnerzy zakaźnych(4%), lekko zakaźni(15%), osoby po transfuzji krwi obraz kliniczny: grypopodobne, spadek wagi ciała, biegunka Objawy kliniczne: gorączka biegunka utrata masy ciała uczucie zmęczenia linifadenopatie poty nocne w badaniach lab. Antygen HIV Leczenia skojarzeniowe: Inhibitory odwrotnej transkryptazy z inhibitorem Proteazy. Profilaktyka oportunistycznych infekcji. Ziarnica złośliwa około 1000 nowych zachorowań rocznie 2 szczyty zachorowań Etiologia: wirus uwarunkowany genetycznie, objawy jak AIDS Rozróżniamy 4 rodzaje ziarnicy Występuje w czterech stadiach w zależności od zajętych grup więzów chłonnych Rokuje około 80% wyzdrowień w zależności od stopnia zaawansowania i rodzaju w okresie I i II stosuje się naświetlania (radioterapię) zajętych i sąsiednich obszarów węzłowych. W okresie III bez objawów ogólnych stosuje się chemioterapię łączoną z radioterapią; a w okresie III z objawami ogólnymi i w okresie IV stosuje się już tylko chemioterapię. Przy nawracającej ziarnicy złośliwej można również próbować przeszczepu szpiku.
