Załącznik 5 zgoda na podanie leku

advertisement
Załącznik 5 do „Procedury postępowania w przypadku wystąpienia u dziecka objawów
chorobowych w Zespole Szkół i Placówek Edukacyjnych Bona Fide”
ZGODA NAUCZYCIELA/PRACOWNIKA PLACÓWKI NA PODANIE LEKÓW DZIECKU
Z CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ
Ja, niżej podpisany…………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko nauczyciela/pracownika)
Wyrażam zgodę na podawanie leku na wniosek ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
Dziecku……………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
leku………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa leku, dawka, częstotliwość podawania/godzina, okres leczenia)
Oświadczam, że zostałem poinformowany o sposobie podania leku.
………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, podpis nauczyciela/pracownika)
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards