Załącznik 5 zgoda na podanie leku

Załącznik 5 do „Procedury postępowania w przypadku wystąpienia u dziecka objawów
chorobowych w Zespole Szkół i Placówek Edukacyjnych Bona Fide”
ZGODA NAUCZYCIELA/PRACOWNIKA PLACÓWKI NA PODANIE LEKÓW DZIECKU
Z CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ
Ja, niżej podpisany…………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko nauczyciela/pracownika)
Wyrażam zgodę na podawanie leku na wniosek ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
Dziecku……………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
leku………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa leku, dawka, częstotliwość podawania/godzina, okres leczenia)
Oświadczam, że zostałem poinformowany o sposobie podania leku.
………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, podpis nauczyciela/pracownika)