FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„ŻYCIE JEST PODRÓŻĄ”
Imię:
Nazwisko:
Wiek:
Dane kontaktowe:
Adres zamieszkania
(ulica, kod pocztowy,
miejscowość):
Powiat:
Telefon:
E-mail:
Czy posiada aktualne
orzeczenie
o niepełnosprawności?
□
□
Nie
Tak
Proszę podać datę (od
kiedy do kiedy)
□
Termin orzeczenia od – do:
□
Wykład
□
Warsztaty
□
Wywiad
Rodzaj wybranego
działania, w którym
Uczestnik zgłasza chęć
udziału:
□
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu, w celach związanych
z przystąpieniem do projektu współfinansowanego przez Samorząd Województwa Opolskiego ze
środków PFRON pt. „Życie jest podróżą”, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych
z dnia 29.08.1997r.( Dz. Ust. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn zm.)
data i czytelny podpis
Załącznik:
□
aktualne orzeczenie o niepełnosprawności