Wniosek
advertisement
................................, dnia ........... Decyzją ZG SEP Wnioskodawca z dnia..... ................................. nadano OH.. Protokół nr ............................... Wydano legitymację nr............. WNIOSEK o nadanie*/ srebrnej, złotej, odznaki honorowej SEP osobie fizycznej . Nazwisko i imię ............................................................................................................... Data i miejsce urodzenia ................................................................................................. Adres zamieszkania ......................................................................................................... Wykształcenie ........................................................ Zawód ............................................ Miejsce pracy i stanowisko ............................................................................................. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... 6.Rok wstąpienia do SEP .................., przerwy członkowskie od ................. do 7.Składki członkowskie : 8.Posiadane odznaki honorowe, medale i wyróżnienia (nazwa i rok nadania): SEP NOT ..............................................inne .............................................................................. 9. Praca społeczna – pełniona funkcja w SEP /lata/ .........................................................................................................od .............. do ............... .........................................................................................................od .............. do ............... .........................................................................................................od .............. do ............... .........................................................................................................od .............. do ............... .........................................................................................................od .............. do ............... 10. Inne zasługi dla SEP – w przypadku kandydata nie pełniącego określonej funkcji w SEP ................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 11.Składający wniosek ........................................................................................................... (funkcja, nazwisko i imię, podpis) 1. 2. 3. 4. 5. 12. Opinia zarządu Oddziału (dot. wniosków składanych przez Koło SEP) ........................................................................................................................................... (podpis prezesa Oddziału)/ Propozycja CKO i W:............................................................................................................ Data .......... Protokół............................................................................................................ 8 /niepotrzebne skreślić. We wniosku na ZOH wpisywać tylko społeczną działalność /co najmniej 5 lat od daty przyznania SOH. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP. ................................, dnia ........... Wnioskodawca Decyzją ZG SEP z dnia..... .................................. nadano OH.. Protokół nr ................................ Wydano dyplom nr.................... WNIOSEK o nadanie srebrnej, złotejx) odznaki honorowej SEP członkowi wspierającemu, kołu SEPx) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nazwa ............................................................................................................................... Adres ............................................................ ................................................................... Instytucja - przedsiębiorstwo istnieje od roku .............................................. ................... Członek wspierający SEP od roku .......................................... ........................................ Koło zakładowe SEP nr ...................... istnieje od roku ......... ......................................... Składki roczne opłacone Obecny stan liczebny koła zakładowego ............... członków Rok nadania srebrnej odznaki honorowej SEP ..................... Uzasadnienie wniosku w zakresie działalności na rzecz SEP (podać zasługi w sferze materialno-usługowej lub określić każdą inną formę działalności wspierającej SEP) ......................................................................... ...................................................................... .................................................................................. ............................................................. ............................................................................... ................................................................ ................................................................................ ............................................................... ................................................................................. .............................................................. ..................................................................................... .......................................................... ...................................................................................................... ......................................... ................................................................................................... ............................................ ........................................................................................................... .................................... ............................................................................................................... ................................ 10.Składajacy wniosek .............................................. ........................................................... ( funkcja, nazwisko i imię, podpis) 11. Opinia Zarządu Oddziału – data , funkcja , podpis , pieczątka 12. Propozycja CKO i W: Data ................... Protokół nr ..... x) niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ..................................,dnia............ Decyzja ZG SEP z dnia....... Wnioskodawca prot. nr.................................. nadano godność „Zasłużonego Seniora SEP” Wydano dyplom nr .............. Wniosek o nadanie godności „Zasłużonego Seniora SEP” 1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………. 2. Data urodzenia…………………………………………………………………. 3. Adres zamieszkania............................................................ ................................... 4. Wykształcenie.................................................................... ................................... 5. Rok wstąpienia do SEP ...............przerwy w członkostwie ..... ............................ 6. Składki członkowskie................................................... ......................................... 7. Rok przyznania złotej odznaki honorowej SEP ..................................... .............. 8. Praca społeczna w SEP (pełnione funkcje)... ........................................................ od ..................do.................... od ..................do.................... od ..................do.................... od ..................do.................... 9. Szczególne zasługi dla SEP: ........................................................................................... .................................................... .................................................................................................. ............................................. ......................................................................... ...................................................................... ..................................................................................................................... .......................... .................................................................................................. ............................................. ........................................................................................... .................................................... 10. Wnioskodawca.................................................................................. ............................ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... (funkcja, nazwisko, podpis – pieczątka) ................................................................................ 11. Propozycja CKO i W........................................................................................... Data:.......................Protokół:...................................................................... ........................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP z dnia .............................. protokół nr ..................... medal nr ......................... Wniosek o nadanie medalu im. prof. Mieczysława Pożaryskiego 1. Nazwisko i imię kandydata - nazwa instytucji */......... ..................................................... 2. Data urodzenia....................................... ............................................................................ 3. Adres zamieszkania ................................................... ....................................................... 4. Wykształcenie ........................................................................... ........................................ 5. Tytuł naukowy (zawodowy) .................................................................. ........................... 6. Miejsce pracy i stanowisko ............................................................................................... ........................................................................................................... .................................... 7. Rok wstąpienia do SEP ................. ................................................................................... 8. Składki członkowskie ....................................... ................................................................ . 9. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia (nazwa i rok nadania): SEP ............................................................................................................................ ........... NOT ...........................................inne…............................... ................................................. 10. Działalność i osiągnięcia naukowe, techniczne, dydaktyczne, zawodowe, publikacje krajowe i zagraniczne: ................................................................ .................................... ................................................................. .............................................................................. ............................................................................... ................................................................ 11. Praca społeczna w SEP (pełnione funkcje lub zasługi w propagowaniu celów SEP) ................................................................................................... ..................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 12. Wnioskodawca ................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... (funkcja, nazwisko i imię – podpis) (w przypadku wniosku oddziału – pieczęć) Propozycja CKOiW .................................................................................... .......................... Data:.......................Protokół:.. */-niepotrzebne skreślić................................................................................................ Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP z dnia............................... protokół........................... medal nr.......................... Wniosek o nadanie medalu im. prof. Janusza Groszkowskiego z okazji 1. Nazwisko i imię kandydata- nazwa instytucji*/ ........................................................................................................................................ 2. Data urodzenia .......................................................... ................................................. 3. Adres zamieszkania .................................... ............................................................... 4. Wykształcenie ............................................................................................................ 5. Tytuł naukowy (zawodowy) .......................................... ............................................ 6. Miejsce pracy i stanowisko ........................................................................................ ........................................................................................................... .............................. 7. Rok wstąpienia do SEP ........................ 8. Składki członkowskie ........................... 9. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia /nazwa i rok nadania/: SEP ............................................................................................. .................................... NOT ...........................................Inne…...................................... ................................... 10. Działalność i osiągnięcia naukowe, techniczne, dydaktyczne, zawodowe, publikacje krajowe i zagraniczne: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 11. Praca społeczna w SEP (pełnione funkcje lub propagowanie SEP): .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 12. Wnioskodawca .........................................12 .Zarząd Oddziału......................................... (funkcja, nazwisko i imię – podpis) (w przypadku wniosku oddziału – pieczęć) Propozycja CKOiW ................................................................................................................ Data...................Protokół */– niepotrzebne skreślić.............................................................................. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP z dnia ......................................... protokół nr ......................................... medal nr ......................................... Wniosek nadanie Medalu im. prof. Stanisława Fryzego z okazji ................................................................... 1. Nazwisko i imię kandydata - nazwa instytucji...................................................................... 2. Data urodzenia ..................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania ......................................................................... ..................................... .................................................................................................................................................. 4. Wykształcenie ...................................................................................................................... .................................................................................................................................................. 5. Tytuł naukowy (zawodowy) ................................................................... ............................. 6. Miejsce pracy i stanowisko .................................................................................................. 7. Rok wstąpienia do SEP ........................ 8. Składki członkowskie .......................... 9. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia (nazwa i rok nadania): SEP ...................................................................................................... ..................................... NOT ...........................................inne…............................................................ ........................ 10. Praca społeczna w SEP (pełnione funkcje):.......................................... .............................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................... 11. Działalność i osiągnięcia naukowe, techniczne, dydaktyczne, zawodowe, publikacje krajowe i zagraniczne: ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 12. Wnioskodawca .................................................................................................................... (funkcja, nazwisko i imię – podpis) (w przypadku wniosku oddziału – pieczęć) Propozycja CKOiW:................................................................................................ Data:....................................Protokół */- niepotrzebne skreślić:..................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP z dnia ......................................... protokół nr ......................................... medal nr ......................................... Wniosek o nadanie medalu im. inż. Kazimierza Szpotańskiego z okazji ..................................................................................... 1.Nazwisko i imię kandydata-nazwa instytucji */...................................................................... ....... 2. Data urodzenia..................................................... ....................................................................... 3. Adres zamieszkania..................................... ............................................................................... 4. Wykształcenie............................................... .............................................................................. 5. Tytuł naukowy (zawodowy)......................................... ................................................................ 6. Miejsce pracy i stanowisko.......................................................................................................... ......................................... ................................................................................................................ 7. Rok wstąpienia do SEP................................................. 8. Składki członkowskie .................................................... 9. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia (nazwa i rok nadania) ..................................................................................... ................................................................... ..................................................................................................... ................................................... 10. Wkład w rozwój przemysłu elektrotechnicznego (w tym osiągnięcia naukowe i zawodowe) ............ ............................................................................................................................................. ..................................... .................................................................................................................... ........................................................................................................... ............................................. ......................................................................................................................... ............................... 11. Wnioskodawca .................................................................. ....................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ (funkcja, nazwisko i imię – podpis) (w przypadku wniosku oddziału – pieczęć) Propozycja CKOiW ..................................................................................... ................................... Data:.......................Protokół:... */ niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP z dnia ........................................... protokół nr ................................... medal nr ....................................... Wniosek o nadanie medalu im. prof. Romana Podoskiego z okazji .............................................................................. 1. Nazwisko i imię - nazwa instytucji */................................................. ................................... 2. Data urodzenia........................................................................................................................ 3. Wykształcenie......................................................................................... ..................................... 4. Tytuł naukowy /(zawodowy)...................... ........................................................................... 5. Przynależność do SEP......................................... ................................................................... 6. Składki członkowskie ............................. ............................................................................... 7. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia SEP (rodzaj, rok)............................. ................ ............................................................................................................................ ............................. 8. NOT (rodzaj, rok) ................................................................................... ............................... 9. Praca społeczna w SEP (rodzaj, okres)......................... .......................................................... .......................................................................................... ............................................................... ....................................................................................................................................... .................. 10. Działalność zawodowa i naukowa ..................................................................... .................... ................................................................................................................................... ..................................... ...................................................................................................... ................................................... 11. . Wnioskodawca............................................................... ................................................................... (funkcja, nazwisko, podpis) 12. Opinia Sekcji Trakcji Elektrycznej: ................................................................... .................... ................................................................................................................................ .................. ................................................................................................................................................. Propozycja CKOiW ............................................................................................... ......................... Data:.......................Protokół:.................................................................................. */ niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nzostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP . z dnia ...................................................... protokół nr medal nr .................................................. Wniosek o nadanie medalu im. prof. Alfonsa Hoffmanna z okazji ............................................................................. 1. Nazwisko i imię kandydata-instytucji */................................................ .................................................... 2. Data urodzenia ................................................................. .......................................................................... 3. Adres zamieszkania ..................................................................................... .............................................. 4. Wykształcenie.................................................................................... ......................................................... 5. Tytuł naukowy (zawodowy) ........................................................................... ........................................... 6. Miejsce pracy i stanowisko ................................................................ ........................................................ ........................................................................................................................... ............................................. 7. Rok wstąpienia do SEP ....................................................................................... ....................................... 8. Składki członkowskie ........................................................................................... ..................................... 9. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia (nazwa i rok nadania): SEP ............................................................................................................................ ..................................... NOT Inne…..................................................................…......… ............................................................................. 10. Działalność i osiągnięcia naukowe, techniczne, dydaktyczne, zawodowe, publikacje krajowe i zagraniczne: .................................................................................................................................... .................................... ......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................ ........................................ ...................................................................................................................................... .................................. ........................................................................................................................................ ................................ 11. Praca społeczna w SEP (pełnione funkcje): ............................................................................................................................. .................................. ...................... ...................................................................................................................................................................... ............... ................................................................................................................................................................................... 12. Wnioskodawca ....................................................................................... .................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. (funkcja, nazwisko i imię – podpis) (w przypadku wniosku oddziału – pieczęć) Propozycja CKOiW .......................................................................................... ............................................. Data:......................Protokół */ niepotrzebne skreślić.......................................................................Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP . z dnia ...................................................... protokół nr .............................................. medal nr ................................................. Wniosek o nadanie medalu im. Michała Doliwo-Dobrowolskiego z okazji .................................................................... 1. Nazwisko i imię kandydata - nazwa instytucji */....................................................... ................. 2. Data urodzenia ........................................................................................... ................................. 3. Adres zamieszkania ............................................................................................... ..................... 4. Wykształcenie .................................................................................................... ......................... 5. Tytuł naukowy (zawodowy) ................................................................................................ ....... 6. Miejsce pracy i stanowisko ........................................................................... .............................. ........................................................................................................................................ ................. 7. Rok wstąpienia do SEP ........................ 8. Składki członkowskie ............................... 9. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia (nazwa i rok nadania): SEP ....................................................................................................................... .......................... NOT .................... ............................................................................................................................ Inne…............................................................. ................................................................................. 10. Działalność i osiągnięcia naukowe, techniczne, dydaktyczne, zawodowe, publikacje krajowe i zagraniczne, wkład w rozwój SEP oraz innych stowarzyszeń naukowo-technicznych oraz rozwijanie współpracy międzynarodowej. Osiągnięcia w zakresie opracowania lub wdrażania nowych technologii ...................................................................................................................................... ................... ....................................................................................................................................... .................. ......................................................................................................................................... ................ 11. Wnioskodawca ............................................................................................................ .............. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (funkcja, nazwisko i imię – podpis) 12. Opinia CKMiS oraz St. Rady Koordynacyjnej SEP................................................. ................. 13. Propozycja CKOiW pozytywna – negatywna ......................................................................... Data:......................Protokół .. */– niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP . z dnia ...................................................... protokół nr .............................................. medal nr ................................................. Wniosek o nadanie medalu im. prof. Jana Obrąpalskiego z okazji ............................................................................. 1. Nazwisko i imię kandydata-instytucji */........................................... ........................................... 2. Data urodzenia .......................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania ............................................................................. ..................................... 4. Wykształcenie .............................................................................................. ............................. 5. Tytuł naukowy /zawodowy/ ............................................................................... ........................ 6. Miejsce pracy i stanowisko ........................................................................................ ............... ......................................................................................................................... ............................... 7. Rok wstąpienia do SEP .................składki członkowskie za rok........................... .................... 8. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia /nazwa i rok nadania/: SEP .................................................................................................................. .............................. NOT ...........................................inne….............................................................. ............................ 9. Działalność i osiągnięcia naukowe, techniczne, dydaktyczne, zawodowe, publikacje krajowe i zagraniczne, szczególne zasługi dla SEP lub szeroko pojętej elektryki: ................................................................................................................................................ ........ ....................................................................................................................................... ................. ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ................ 10. Praca społeczna w SEP (pełnione funkcje) – dotyczy członków zwyczajnych: .................................................................................................................................. .................. ................................. ............................................................................................................... ............................................. ......................... ............................................................................................................................. ................................ ........................ 11. Wnioskodawca .................................................................................................... ..................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (funkcja, nazwisko i imię – podpis) (w przypadku wniosku oddziału – pieczęć) Propozycja CKO i W ...................................................................................................... ................ Data:.......................Protokół:.. */-niepotrzebne skreślić......................................................................................... ....................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP ............................., dnia ..................... Wnioskodawca: Decyzja ZG SEP . z dnia ...................................................... protokoł ZG nr medal nr ................................................. Wniosek o nadanie medalu im. prof. Włodzimierza Krukowskiego z okazji .................................................................................................... 1. Nazwisko i imię kandydata-instytucji */ ................................................................................................... 2. Data urodzenia ................................................................................................................................................ 3. Adres zamieszkania ....................................................................................................................................... 4. Wykształcenie .................................................................................................................................................. 5. Tytuł naukowy (zawodowy) ......................................................................................................................... 6. Miejsce pracy i stanowisko .......................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 7. Rok wstąpienia do SEP ....................................... 8. Składki członkowskie za rok ............................... 9. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia /nazwa i rok nadania/: SEP ...................................................................................................................................................................….... NOT .......................................................................................................................................................................... Inne …......................................................................................................................................................…......….... 10. Posiadane odznaki honorowe i wyróżnienia /nazwa i rok nadania/: krajowe i zagraniczne: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 11. Praca społeczna w SEP (pełnione funkcje): ............................................................................................................................. ............................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................ .............................................................................................................................................. ........................................................... ..................................................................................................................................................................................................... . 12. Wnioskodawca: ............................................................................................................................................. (funkcja, nazwisko i imię – podpis) (w przypadku wniosku oddziału – pieczęć) Propozycja CKOiW .............................................................................................................................................. Data: .................................... Protokoł …………………………………………….. */-niepotrzebne skreślić Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych przez SEP w celach statutowych i przyjmuję zapewnienie SEP, że dane te nie zostaną udostępnione innym firmom bez mojej zgody i że będę miał możliwość wglądu l wprowadzania korekty własnych danych w bazie danych SEP
