Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola
advertisement
Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2012/2013 Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola Nazwa i adres placówki DANE OSOBOWE DZIECKA Imię Drugie imię PESEL Nazwisko Data urodzenia rok Miejsce urodzenia miesiąc dzień Adres zamieszkania dziecka (wypełnić zgodnie z zeznaniem podatkowym - PIT) Ulica nr domu Miejscowość Kod nr lokalu Gmina - INFORMACJE DODATKOWE Pobyt dziecka w przedszkolu (wpisać znak x w odpowiedniej kratce) □ □ 5 godzin bez wyżywienia (tylko dzieci 5 i 6-letnie z grup popołudniowych) powyżej 5 godzin z wyżywieniem deklarowana liczba godzin pobytu dziecka w przedszkolu ……….. Informacje o dziecku □ □ □ □ □ od godz……… do godz………. (wpisać znak x w odpowiednich kratkach) Dziecko rodzica/opiekuna samotnie wychowującego Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych: □ - matka □ - ojciec Dziecko w rodzinie zastępczej Rodzina wielodzietna (co najmniej troje dzieci w wieku do ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej) Rodzeństwo dziecka uczęszcza do tej samej placówki INFORMACJA LEKARZA O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………. (pieczęć i podpis lekarza) DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW: Dane rodzica zawierającego umowę Imię Nazwisko Nr dowodu osobistego Telefon …………………………………………… Dane drugiego rodzica Imię Nazwisko Telefon UWAGA Kartę składamy w placówce do 31 marca 2012 r. Ogłoszenie wyników naboru nastąpi do końca kwietnia 2012 r. Do 30 czerwca 2012 r. należy podpisać umowę z Dyrektorem Przedszkola. Niespełnienie powyższego wymogu jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca w Przedszkolu. 1. Zobowiązuję się do zawarcia umowy z dyrektorem Przedszkola o korzystanie z jego usług zgodnie z zadeklarowaną w karcie liczbą godzin pobytu dziecka w przedszkolu, oraz do terminowego uiszczania opłat za pobyt dziecka w przedszkolu. 2. Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie, w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 3. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej promującej placówkę. 4. Oświadczam, iż jestem świadomy odpowiedzialności za podawanie fałszywych danych zgodnie z art. 233 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego. 5. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią wzoru umowy o świadczenie usług przedszkola. Sieradz, dnia ........................... ......................................... podpis matki ............................................... podpis ojca Wykaz załączników (wpisać znak x w odpowiednich kratkach) □ □ □ □ Dokument potwierdzający status rodzica samotnie wychowującego dziecko Dokument potwierdzający niepełnosprawność rodzica/ opiekuna Dokument potwierdzający przebywanie dziecka w rodzinie zastępczej. Zeznanie podatkowe PIT za rok 2011 potwierdzone przez Urząd Skarbowy (kserokopia pierwszej strony). Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Komisja Kwalifikacyjna przy Przedszkolu nr ……….. na posiedzeniu w dn. ............................2012 r. 1. Zakwalifikowała ww. dziecko na ................ godzin pobytu od dn. .................................... 2012 r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ........................................................................................................... ................................................................. podpis przewodniczącego Komisji Sieradz, .......................... 2012 r. .................................................................... podpisy członków Komisji
