Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w praktyce lekarza rodzinnego

Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii w praktyce
lekarza rodzinnego
dr n. med. Aneta Nitsch-Osuch
Katedra Medycyny Rodzinnej AM
w Warszawie
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w praktyce lekarza rodzinnego
•
•
•
•
•
Definicja
Cele i korzyści stosowania
Jak powstają i gdzie ich szukać
Jak z nich właściwie korzystać
Przykłady
Racjonalna antybiotykoterapia
racjonalny = rozsądny, przemyślany,
oparty na nowoczesnych, naukowych
metodach
racjonalna antybiotykoterapia =
prawidłowe stosowanie właściwych leków
w uzasadnionych przypadkach
klinicznych
Cele i korzyści racjonalnej
antybiotykoterapii
• wdrażanie najwłaściwszego antybiotyku
• poprawa jakości opieki medycznej
• poprawa stanu zdrowia publicznego
• zmniejszanie ryzyka oporności
drobnoustrojów
• Celem nie jest ograniczanie usług
medycznych oraz zmniejszanie kosztów.
Jak powstają i gdzie szukać
zasad racjonalnej
antybiotykoterapii
• naukowe dowody opublikowane w
recenzowanych czasopismach medycznych
(wyniki badań randomizowanych, z grupą
kontrolną),
• rekomendacje, standardy, wytyczne poparte
przez autorytety opiniotwórcze i/lub
opracowane przez towarzystwa naukowe,
wielokrotnie omawianie i powszechnie dostępne
na lokalnych i krajowych konferencjach i
zjazdach
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
opierają się na:
• znajomości czynnika etiologicznego choroby i
jego wrażliwości na antybiotyki
• znajomości spektrum przeciwbakteryjnego,
cech farmakokinetycznych i
farmakodynamicznych antybiotyków.
Zasady racjonalnej
antybiotykoterapii
• Czy podać
antybiotyk?
• Jaki antybiotyk
zalecić?
Czy podać antybiotyk?
• Zakażenie wirusowe czy bakteryjne?
– znajomość etiologii najczęstszych schorzeń w
zależności od wieku i czynników współistniejących
– znajomość przebiegu najczęstszych schorzeń
– wyniki badań dodatkowych:
• laboratoryjnych (OB, morfologia, rozmaz, CRP,
mocz)
• obrazowych (rtg klatki piersiowej)
• mikrobiologicznych (posiewy)
Jaki antybiotyk podać?
• znajomość etiologii najczęstszych schorzeń
• znajomość lekooporności i lekowrażliwości
najczęstszych patogenów w danym regionie
• cechy leku:
–
–
–
–
–
–
–
spektrum (jak najwęższe),
dawka terapeutyczna,
forma (zawiesina, tabletki),
biodostępność, działania niepożądane,
schemat dawkowania (ile razy na dobę),
smak (dzieci!),
cena.
Jak często i jak długo podawać
antybiotyk?
• Schemat dawkowania powinien być dokładnie
określony i wyjaśniony pacjentowi w celu zmniejszenia
ryzyka nieskuteczności leczenia jak i powstania
szczepów opornych (zasada compliance)
• Czas terapii ustalany jest empirycznie (wyjątek:
paciorkowcowe zapalenie gardła leczone penicyliną 10
dni);
– zbyt krótki: ryzyko nawrotu, niepełnej eradykacji,
lekooporności
– zbyt długi: ryzyko nieprzestrzegania zaleceń przez
pacjenta, działania niepożądane, koszty
Monitorowanie skuteczności
antybiotykoterapii
• efekty kliniczne:
– spadek gorączki,
– poprawa stanu ogólnego (ustąpienie bólu,
zmniejszenie odkrztuszanej wydzieliny itp.),
• efekty laboratoryjne i mikrobiologiczne:
–
–
–
–
eradykacja bakterii (ujemne posiewy),
ustępowanie zmian w rtg,
obniżenie wartości wskaźników stanu zapalnego,
poprawa wskaźników czynności życiowych,
(spirometria, gazometria)
Przyczyny nieskutecznej
antybiotykoterapii
• błędne rozpoznanie wstępne
• błędnie zlecony antybiotyk:
– niewłaściwe spektrum i aktywność
przeciwbakteryjna w miejscu zakażenia,
– nieprawidłowe dawki i/lub odstępy pomiędzy nimi,
– zmniejszone wchłanianie lub zwiększony
metabolizm leku,
– antagonistyczne zestawienie antybiotyków,
– powstanie oporności lub tolerancji na lek,
– wtórne zakażenie inną (oporną?) bakterią
Przyczyny
„nieskutecznej”antybiotykoterapii
•
•
•
•
Czynniki błędnie sugerujące nieskuteczność
leczenia:
naturalny (przedłużony) przebieg choroby,
gorączka polekowa,
zaburzenia odporności,
zła współpraca ze strony chorego
(nieprzestrzeganie zaleceń)
Przyczyny niepowodzeń w próbach
stosowania racjonalnej antybiotykoterapii i
sposoby ich unikania
• niewystarczająca wiedza
• opór i naciski ze strony
pacjentów (ich
opiekunów)
• nadmiar wiadomości
(sprzeczne, nie
powtarzające się,
pochodzące z różnych
krajów,nacisk firm
farmaceutycznych)
• stałe śledzenie piśmiennictwa,
doniesień zjazdowych,
wytycznych
• zaangażowanie w tłumaczenie
pacjentom wskazań do
stosowania antybiotyków oraz
skutków ubocznych
niewłaściwej terapii
• śledzenie wytycznych
zgodnych z sytuacją
epidemiologiczną w danych
regionie, zalecenia oparte na
faktach naukowych
Charakter terapii w praktyce
ambulatoryjnej
• Empiryczny
• Racjonalny
• Arbitralny
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (1)
•
•
•
•
czynniki etiologiczne
objawy i przebieg choroby
rozpoznanie
leczenie
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (2)
• Większość (>80%) zapaleń gardła wywołanych
jest przez wirusy
• zakażenie ma zwykle łagodny,
samoograniczający się przebieg, towarzyszą mu
objawy nieżytu dróg oddechowych (kaszel,
katar), zapalenie spojówek,
• nie wymaga antybiotykoterapii, jedynie
postępowania objawowego (leki
przeciwgorączkowe, przeciwbólowe,
przeciwzapalne, miejscowe antyseptyki itp.)
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (3)
• Zakażenia bakteryjne (mniejszość), najczęstsza
bakterią patogenną jest Streprococcus pyogenes
(15% zapaleń gardła)
• Objawy kliniczne: nagły początek, ból gardła,
trudności w połykaniu, gorączka, tkliwość
okolicznych węzłów chłonnych, gardło
żywoczerwone, pokryte ropnym wysiękiem
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (4)
• Rozpoznanie - wymaga potwierdzenia
mikrobiologicznego (wymaz z gardła przed
leczeniem, ew. szybkie testy paciorkowcowe konieczność weryfikacji wyników ujemnych)
• Antybiotykoterapia zapewnia:
–
–
–
–
•
eradykację bakterii,
skrócenie czasu trwania choroby,
skrócenie czasu zakaźności,
zapobiega powikłaniom.
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (5)
• Zapalenie gardła jest uważane za najczęstszy powód
nadużywania antybiotyków w lecznictwie otwartym!!!
• Rozpoznanie anginy paciorkowcowej powinno być
potwierdzone wynikiem badania mikrobiologicznego.
• Wdrożenie antybiotyku w pierwszych 9 dobach
choroby zapewnia wyleczenie i zapobiega powikłaniom.
• Wdrożenie antybiotyku w 2-3 dobie choroby przynosi
szybszą poprawę (lepsza penetracja do bardziej
przekrwionej tkanki migdałków).
• Opóźnienie wdrożenia antybiotyku budzi często
niepokój etyczny ze strony lekarza jak i pacjenta.
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (6)
• Leczenie:
– I rzut : PENICYLINA - 10 dni
– Alternatywnie: cefadroksyl (cefalosporyna II generacji)
– II rzut:
CEFALOSPORYNY II generacja)
PENICYLINY Z INHIBITORAMI
BETALAKTAMAZ
MAKROLIDY
Nawracające zakażenia: klindamycyna
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (7)
• Leczenie - dlaczego penicylina?
– wysoka skuteczność (dotychczas nie wyizolowano
szczepów paciorkowca grupy A opornych na
penicylinę),
– wąskie spektrum działania,
– rzadkie działania niepożądane,
– niski koszt tarapii.
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (8)
• Leczenie - przyczyny nieskutecznego leczenia
penicyliną (1/3 przypadków):
• nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich (długość terapii, dawki,
odstęp pomiędzy dawkami),
• obecność kopatogenów produkujących
betalaktamazy(Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae,
Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis),
• zakażenie innym czynnikiem bakteryjnym,
• eliminacja prawidłowej flory jamy ustnej (paciorkowce hemolizujące chronią przed kolonizacją przez paciorkowce hemolizujące),
• ponowne narażenie na zakażenie paciorkowcem.
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (9)
Leczenie - alternatywy dla penicyliny
1. Cefalosporyny I generacji (cefadroksyl,
cefaleksyna):
– skutecznie i szybciej eliminują paciorkowce z
gardła,
– aktywne wobec kopatogenów(szersze spektrum od
penicyliny),
– wygodne w dawkowaniu
– uzasadnione stosowanie w przypadkach z
udowodnionym nosicielstwem kopatogenów
rozkładających betalaktamazy.
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (10)
Leczenie - alternatywy dla penicyliny
2. Cefalosporyny II generacji (cefaklor, cefuroksym):
– skutecznie i szybciej eliminują paciorkowce z
gardła,
– aktywne wobec kopatogenów(szersze spektrum od
penicyliny),
– wygodne w dawkowaniu,
– zastrzeżone do stosowania w przypadkach
niepowodzeń leczenia anginy paciorkowcowej
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (11)
Leczenie - alternatywy dla penicyliny (II rzut)
3. Penicyliny z inhibitorami betalaktamaz:
– aktywne wobec kopatogenów (szersze spektrum od
penicyliny),
– wygodne w dawkowaniu,
– zastrzeżone do stosowania w przypadkach
niepowodzeń leczenia anginy paciorkowcowej
penicyliną,
– uzasadnione stosowanie w przypadkach z
udowodnionym nosicielstwem kopatogenów
rozkładających betalaktamazy.
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (12)
Leczenie - alternatywy dla penicyliny (II rzut)
4. Makrolidy (erytromycyna, roksytromycyna,
klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna):
– szerokie spektrum (uwaga! - paciorkowce oporne),
– wygodne w dawkowaniu („nowe makrolidy”)
– zastrzeżone w przypadkach udokumentowanej
nadwrażliwości na penicylinę
Zasady racjonalnej antybiotykoterapii
w zapaleniach gardła (13)
Antybiotyki nie zalecane
1. Ampicylina i amoksycylina - selekcja szczepów
wytwarzających  -laktamazy w drogach
oddechowych
2. Sulfonamidy
3. Kotrimoksazol
4. Tetracykliny
5. Chinolony
6. Chloramfenikol
Betalaktamy czy makrolidy?
Przykład 1
• 14-letnia dziewczynka z domu dziecka, od 4 dni
gorączkuje do 38°C, kaszle. W badaniu fizykalnym:
dyskretne trzeszczenia po stronie prawej.
• Rozpoznanie. Pozaszpitalne zapalenie płuc.
• Leczenie. Amoksycylina w dawce 50mg/kgmc/dobę.
• Komentarz. Leczenie kontrowersyjne. Zbyt małe dawki
amoksycykliny (pneumokoki oporne), możliwość
zakażenia patogenem atypowym.
Przykład 2
• 22-letni mężczyzna, kadet szkoły wojskowej, od 13 dni
kaszle, sucho, ma stany podgorączkowe. W badaniu
fizykalnym – bz, w rtg klatki piersiowej – zmiany
zapalne.
• Rozpoznanie. Atypowe zapalenie płuc.
• Leczenie. Azytromycyna przez 5 dni.
• Komentarz. Wybór leczenia zapewnia maksymalne
przestrzeganie zaleceń lekarskich.
Przykład 3
• 22-letnia kobieta, pensjonariuszka domu samotnej
matki, od 2 tygodni kaszle, początkowo gorączkowała.
W badaniu fizykalnym – nieliczne furczenia.
W badaniu rtg klatki piersiowej – zmiany zapalne z
odczynem węzłowym.
• Rozpoznanie. Atypowe zapalenie płuc.
• Leczenie. Klarytromycyna.
• Komentarz. Na etiologię schorzenia wskazywała
sytuacja epidemiologiczno – socjalna, dyskrepancja
pomiędzy skąpymi objawami klinicznymi i rozlanymi
zmianami zapalnymi w rtg.
Przykład 4
• 8-letni chłopiec z potwierdzonym badaniem otoskopowym
zapaleniem ucha, od 2 dni gorączkuje do 38°C, leczenie
objawowe nie przynosi efektów. 4 miesiące wcześniej
podobny epizod, leczony amoksycyliną.
• Rozpoznanie. Zapalenie ucha środkowego.
• Leczenie. Azytromycyna 5 dni.
• Komentarz. Zły wybór leku. Makrolidy zastrzeżone są do
sytuacji uczulenia na betalaktamy, azytromycyna nie
zapewnia eradykacji pneumokoków.
Przykład 5
• 43-letni mężczyzna, palacz papierosów, od 3 dni kaszle
z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny, gorączkuje do
40°C w badaniu fizykalnym – liczne rzężenia
drobnobańkowe. W rtg zmiany zapalne.
• Rozpoznanie. Zapalenie płuc.
• Leczenie. Roksytromycyna 10 dni.
• Komentarz. Zły wybór leku. Antybiotyk nie zalecany
zapaleniu puc o typowej etiologii.
Przykład 6
• 16-letnia dziewczyna z anginą paciorkowcową
potwierdzoną szybkim testem paciorkowcowym.
W wywiadzie – wysypka po zastosowaniu amoksycyliny
w przebiegu zapalenia gardła, wpis do dokumentów:
”uczulona na betalaktamy”.
• Leczenie. Klarytromycyna przez 10 dni.
• Komentarz. Uczulenie na betalaktamy jest wskazaniem
do podania makrolidów. Teoretycznie, wystąpienie
wysypki (bez pokrzywki) nie jest przeciwwskazaniem do
podania penicylin...
Przykład 7
• 40-letni mężczyzna z nawracającym zapaleniem gardła,
zgłosił się do lekarza z dodatnim wynikiem wymazu
z gardła w kierunku zakażenia Chlamydia pneumoniae.
Aktualnie bez dolegliwości.
• Rozpoznanie. Nawracające zapalenia gardła o etiologii
atypowej.
• Leczenie. Moksyfloksacyna 14 dni. Z powodu bólów
brzucha, pacjent przerwał leczenie po 7 dniach.
• Komentarz. Całkowicie błędne postępowanie (nie tylko
nieprawidłowy wybór antybiotyku).
Racjonalna antybiotykoterapia
racjonalna antybiotykoterapia
=
prawidłowe stosowanie
właściwych leków
w uzasadnionych
przypadkach klinicznych