usg w ciąży

USG w położnictwie
i ginekologii
dr n. med. Roman Szczecina
Definicja:
Wysyłana przez sondę fala ultradźwiękowa
przechodzi przez tkanki, jest częściowo
pochłaniana, a po odbiciu powraca do źródła
ultradźwięków. Po elektronicznej obróbce
otrzymujemy obraz ruchomy.
Technologie w ultrasonografii
(Samsung Medison)

2D
 3D
 4D Real Time
 5D art
( + wiedza)
najnowsze :
hybrydowy beamforming
automatyczny pomiar NT i IT na obrazie objętościowym 3D
EZ EXAM - jeden przycisk (wiele czynności w jednej procedurze )
Color Opt Flow szybka optymalizacja wizualizacji przepływu krwi dla rożnych prędkości
VSI – Volume Shade Imaging (naturalny odcień skóry- obraz bryłowy naturalny)
SFVI - Smart Filter Volume Imaging (czysty obraz jednym klawiszem )
FAD – Face Auto Detection (usunięcie niepotrzebnych danych między głowicą a twarzą)
FRV, HDVI ,
ElastoScan
Twarz płodu – technika 3D
Badania USG /bezpieczeństwo/
Każde badanie USG powoduje pochłonięcie przez tkanki
osoby badanej pewnej ilości energii /zależnej od natężenia fali
ultradźwiękowej, jej częstotliwości oraz czasu ekspozycji/.
Ultradźwięki mogą powodować efekty cieplne, zjawisko
kawitacji, reakcje chemiczne, uszkodzenia tkanek, ale
wykonywane na całym świecie badania wpływu na organizm
człowieka ultradźwięków o natężeniu nie przekraczającym
100 mV/cm2 /współczesna aparaty USG spełniają to
kryterium/ nie wykazały niczego, co mogłoby wskazywać na
szkodliwość badania USG.
/Raport AIUM od 1976 roku – Amerykański Instytut
Ultradźwięków w Medycynie/
W badaniach epidemiologicznych kobiet w ciąży z
ostatnich 30 lat nie ujawniono:

związku z wadami wrodzonymi,

szkodliwego wpływu na:
1.
stan płodu (skala Apgar),
2.
masę urodzeniową płodu lub obwód główki,
3.
zdolność słyszenia,
4.
zdolność widzenia ostrości barw i ich rozróżnianie,
5.
funkcję pojmowania i zachowania,
6.
czynność układu nerwowego u dzieci w wieku 7-12
lat.
Czy badanie USG jest szkodliwe ?
•
stosować tylko wg wskazań lekarskich
• maksymalne ograniczenie ekspozycji matki i płodu
•
jedynym przeciwwskazaniem do badania USG jest brak wskazań
•
nie wykonujemy badań tylko w celu dokonania dokumentacji
foto lub filmowej
BADANIA SONOGRAFICZNE (cechy i zalety):

badanie dodatkowe

komplementarne (Rtg, CT)

kompleksowe

tanie

nieinwazyjne

łatwo dostępne

łatwe do wykonania

powszechnie stosowane w badaniach klinicznych
USG a odpowiedzialność lekarza
• rozstrzygające znaczenie w procesie diagnostycznym
(często)
• procedury wysoko specjalistyczne w trakcie leczenia
(punkcje naczynia w konflikcie serologicznym, amnioinfuzje)
• zwiększająca się odpowiedzialność diagnostyczna i
terapeutyczna ultrasonografistów
Widzimy coraz więcej, ale czy to znaczy, że
zawsze lepiej?
Różne interpretacje tego samego obrazu ------weryfikacja
umiejętności lekarzy i jakości sprzętu badań (certyfikat PTU)
USG – WYNIK PATOLOGICZNY
W przypadku rozpoznania patologii u kobiety i/lub płodu w
trakcie badania sonograficznego, należy:

zweryfikować wynik jeśli to konieczne,

określić ewentualne ryzyko onkologiczne,

udzielić informacji o anomalii (dokumentacja foto i video),

udzielić informacji o sposobach dalszej diagnostyki czy
leczenia anomalii,

uzyskać zgodę na piśmie na wykonanie ewentualnych
zabiegów.
USG W CIĄŻY
Kiedy wykonujemy ?

badanie w każdym z trymestrów

w każdym nagłym przypadku

wszędzie tam, gdzie wynik może być istotny z punktu
widzenia diagnostycznego i/lub terapeutycznego u płodu
i / lub matki.
USG W PERINATOLOGII
Wskazania:
1. rozpoznanie bardzo wczesnej ciąży.
2. potwierdzenie wewnątrzmacicznego życia płodu.
3. wykluczenie ciąży ektopowej.
4. ocena rozwoju ciąży (wady rozwojowe).
5. określenie wieku ciążowego *.
6. ocena ciąży mnogiej.
7. diagnostyka krwawienia (lokalizacja łożyska, krwiak
pozałożyskowy, odklejanie jaja płodowego)
8. ocena dobrostanu płodu*,
9. ultrasonografia zabiegowa*.
Badanie ultrasonograficzne w I trymestrze ciąży







Potwierdzenie ciąży wewnątrzmacicznej
Ocena FHR
Wczesne echo serca
Określenie liczby zarodków, pęcherzyków
ciążowych i wieku ciążowego
Ocena prawidłowości rozwoju ciąży *
Ocena przydatków , guzy- mięśniaki
Monitorowanie zabiegów wewnątrzmacicznych
- biopsja kosmówki
Zarodek
Ciąża bliźniacza, dwukosmówkowa
Jednokosmówkowa,
jednoowodniowa
Objaw lambda
OKREŚLENIE WIEKU CIĄŻOWEGO

poczęcie w okresie laktacji

nieregularne cykle

brak pewności ostatniej miesiączki

w ciąży wysokiego ryzyka

niezgodność wieku ciążowego z wielkością macicy
„większa macica”
„mniejsza macica”

makrosomia płodu

missed abortion

ciąża mnoga

„puste” jajo płodowe

zaśniad groniasty

obumarcie płodu

wielowodzie

IUGR

ciąża „starsza”

małowodzie

guzy macicy (mięśniaki)

ciąża „młodsza”

guzy przydatków

wady macicy (macica dwurożna)
Ocena prawidłowości rozwoju w I trym
ciąży

Diagnostyka dużych wad płodu

Diagnostyka aneuploidii

Ocena ryzyka preeklampsji

Typowe powikłania I trymestru
Wada rozwojowa -postępowanie
Rozpoznanie : pewność, wątpliwość, błąd ?
 Rokowanie , korekcja w ciąży, po ?
 Konsultacja? USG, GENETYK, ECHO, CHIRURG
 Szanse ,cierpienie dziecka, ryzyko powtórzenia, zapobieganie?
 Kto ma informować ciężarną, rodzinę?
 Konkretne propozycje postępowania
 Diagnostyka prekoncepcyjna, inseminacja, adopcja
 Konsekwencje po rozpoznaniu:
- kontynuacja ciąży, poród w terminie
poród przed terminem
poród przez cięcie cesarskie
- terminacja ciąży

Wady rozwojowe płodu

Konsekwencje dla matki :
- wielowodzie ( TTTS , naczyniak łożyska )
- duże zmiany, problem przy cc: megawodogłowie, zroślaki ,z.suszonej śliwki”

Jako wskazania do cc:
- zroślaki, duże omphalocoele, duże wodogłowie, duża/pęknięta przepuklina
kręgosłupa ,duży potworniak krzyżowo-ogonowy
- wskazania do porodu przedwczesnego : brak postępu, zagrażająca zamartwica

Kiedy wielkość wady determinuje postępowanie ?
omphalocoele ,rozszczep kręgosłupa, wodogłowie, potworniak krzyżowo-ogonowy

Korekcja po porodzie w terminie :
- wady rozwojowe p. pokarmowego bez ascitu , torbiele limfatyczne szyji
- jednostronne wady nerek , wady twarzoczaszki, kończyn
- torbiele w jamie otrzewnowej
Wada strukturalna płodu a terminacja ciąży
Będące wskazaniem
Jako ewentualne wskazanie
- wady strukturalne przy Tris 13,18.. - zespół Downa
- bezmózgowie, encephalocoele
- rozszczep kręgosłupa
- porencephalia , hydranencephalia
- obustronna agenezja nerek
- obustronna dysplazja nerek
- wodogłowie
- hypoplazja lewej komory serca
- potworniak krzyżowo – ogonowy
„ DUŻE BIAŁE NERKI ”
- nowotwory płodu
- śmiertelna dysplazja kostna
- obrzęk uogólniony
- dysplazje kostne ? ?
8 tyg. (CRL – 13 mm)
Duże wady płodu rozpoznawane pod
koniec I trymestru ciąży





Encephalocoele , holoprozencephalia
Defekty powłok
Rozszczep kręgosłupa
Wady serca
Wady kończyn
okres organogenezy ( 5 – 10 tyg) - ryzyko
powstawania wad rozwojowych
Polidaktylia – technika 3D
Diagnostyka aneuploidii
(11- 13+6 tyg.ciąży i CRL 45-84mm)
)
NT - przezierność karkowa
 FHR – tachykardia TRISOMIA 13 , z Turnera

bradykardia TRISOMIA 18 , triploidia
nieznaczny wzrost FHR TRISOMIA 21

Kość nosowa (NB)- brak
Tris 21 - 60 %, Tris 18- 50 % Tris 13 – 40%

1-3 %- zdrowe !!
Kąt twarzowy (między podniebieniem a szczęką i powierz. czoła)
z 84 st ( 11 tyg) do 76 st (13 tyg) Tris 21 - 45 % powyżej 95 percentyla

DV- fala wsteczna ,(wady serca , obumarcie ), 4 % płodów 11-13,6 tyg
 TR- niedomykalność zast. trójdzielnej u ok. 1 % zdrowych płodów
Tris 21 – 55 % Tris 18 – 30% Tris 13- 30% WADA SERCA – wykluczyć
Diagnostyka trisomii 21 w 11-13,6 tyg
Trisomia 21
Norma
Brak NB
65%
2%
Nieprawidłowy DV
65%
3%
Obecność TR
65%
1%
Kąt FMF
65%
5%
Pogrubiałe NT
80%
5%
Nicolaides 2007
Ocena ryzyka trisomii 21 w oparciu o nowe
markery (NB,DV,TR,FMF)
Wysokie ryzyko
= i > 1: 50
1,5% populacji
85% trisomii
Średnie ryzyko
1:51 - 1:1000
15% populacji
14 % trisomi
Niskie ryzyko
< 1: 1000
83,5% populacji
1 % trisomii
NOWE MARKERY
ryzyko= i > 1:100
Biopsja kosmówki
ryzyko < 1: 100
USG w 20 tygodniu ciąży
NT- Nuchal translucency (przezierność karku)




Podskórne nagromadzenie płynu w okolicy karku w I trym
Poszerzenie NT
- aneuploidia ( ryzyko związane z grubością )
- wady serca
- infekcja
Często znika w II trymestrze
lub powstaje cystic hygroma lub nuchal oedema
W aneuploidii w czasie 11- 13 + 6 tygodni
CRL 45 – 84 mm
odpowiednie warunki badania !!
NT
norma
Poradnia Perinatologii i
Kardiologii Perinatalnej
poszerzone
Pomiar przezierności karkowej (NT)
Przezierność Wewnątrzczaszkowa
Intracranial Translucency ( IT)

Objaw cytryny i banana (objawy malformacji ArnoldaChiariego)- dotychczasowa metoda wykrywania otwartego
rozszczepu kręgosłupa
Obecnie ocena IT – szerokość komory IV
 Widoczna zawsze w przekroju strzałkowym u zdrowych
płodów.
 Zakres normy 1,5 – 2,5 mm( CRL 45 – 84 mm )
 W rozszczepie kręgosłupa IT niewidoczne, uciśnięte przez
tyłomózgowie

Różnicowanie trisomii 21 i ryzyka
preeklampsji
Trisomia 21
PAPP- a
PI w tętnicy
macicznej
Preeklampsja
II Trymestr ciąży – co oceniamy ?
-
anatomia płodu (płodów)
-
USG „ genetyczne” II
-
wiek / wielkość płodu
-
ocena łożyska
-
objętość płynu owodniowego
-
szyjka macicy
-
ryzyko preeklampsji i IUGR
Na co zwrócić uwagę w badaniu USG
II trymestru ciąży
Płaszczyzna przezkomorowa i przezmóżdżkowa
 Ciało modzelowate
 Twarz płodu, profil
 Obraz 3 naczyń
 Obraz 4 jam serca
 Drogi wypływu z komór
 Łuk aorty
 Przekrój na poziomie nerek
 Przyczep pępowiny i naczynia wokół pęcherza moczowego
 Kości

Hypotrofia płodu w II trymestrze ciąży

AC < 5 percentyla
Przyczyny:
1. Ciąża „młodsza”
2. 80 % konstytucyjnie „małych” dzieci
3. 15 % IUGR – niewydolność łożyska
4.
5 % wady chromosomalne i inne
triploidia
trisomia 18
delecja krótkiego ramienia chromosomu 4
K Nicolaides 1999
Wada chromosomalna u płodu
hypotroficznego
Wyrażny wzrost ryzyka wady w przypadku
współistnienia wad anatomicznych
 prawidłowej objętości płynu owodniowego
 prawidłowych przepływów w tt macicznych
 Prawidłowych przepływów w tt pępowinowych

Objętość płynu owodniowego - AFI
AFI (wg Phelana – suma przestrzeni płynowych w czterech
ćwiartkach macicy , mierzona w wymiarze AP , wyrażona w cm,
bez części drobnych i pępowiny).
Normy objętości płynu w zależności od wieku ciążowego:
10 HBD ~ 30ml
36 HBD ~ 1000ml
20 HBD ~ 300ml
38 - 42 HBD ~ 600ml
30 HBD ~ 600ml
po 42 HBD ~ 250ml
Normy: 5 – 20 cm (Karowa) = 10 –90 percentyl
5 – 25 cm (Szaflik - CZMP),
6 – 24 cm (Phelan)
Małowodzie ( Oligohydramnion)w II trymestrze
AFI < 5
największa kieszonka płynowa (DVP) < 1 cm (n 1-8 cm )
częstość 1: 500 ciąż
Etiologia :
 pęknięcie błon płodowych - PROM
 niewydolność łożyska
 wady układu moczowego (agenezja nerek, wady nerek,
niedrożność cewki moczowej ) ZŁE ROKOWANIE !
Wielowodzie (Polyhydramnion ) w II trymestrze
def. AFI > 20 ;
wielowodzie ostre > 26 ~ 1%
DVP > 8 / 12 / 16 cm ,
częstość 1: 200 ciąż
Etiologia :
• łagodne
80 % - idiopatyczne
• umiarkowane / ciężkie :
1/ utrudnione połykanie płynu owodniowego
(wady OUN, wady płuc , niedrożność p. pokarmowego , guzy
twarzoczaszki )
2/ zwiększone wydalanie moczu
( cukrzyca , mocznica matki , niedokrwistość płodu ,TTTS )
Badanie USG szyjki macicy w II trymestrze

Badanie T-V
< 25 mm długości w 16- 24 tygodniu ciąży
najczulszy wskażnik zagrażającego porodu
przedwczesnego
 ok. 5 mm grubości – śluz + ściana pochwy

Przepływy w tętnicach macicznych a ryzyko
preeklampsji i IUGR ( od 23 tyg)
PI > 1,45
, „NOTCH”
 Podwyższony opór / obustronny „NOTCH”
80 % pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym
 Podwyższony opór
70% ciężkich hypotrofii
 Obustronny „NOTCH”
50 % ciężkich hypotrofii

ALBAIGES, PARRA, NICOLAIDES 2000
USG „genetyczne” II - wykrywanie aneuploidii
( lata 90-te )
Oszacowanie ryzyka – ocena anatomii w II trym.
 Wykrywanie „ dużych” wad
 Wykrywanie „miękkich markerów” aneuploidii

cechy w USG uważane za wariant normy
wiele z nich znika w III trymestrze ciąży
wykrycie ich nie daje rozpoznania , wystąpienie licznych zwiększa ryzyko
interpretacja z innymi czynnikami ryzyka

Obecnie służy korekcji ryzyka z I trymestru
DEVORE 1995 NYBERG 1995
„Duże” wady
Ocena kariotypu

Nieuleczalne, ciężkie wady
( przyczyna , ryzyko nawrotu )

Wady korekcyjne
( wykluczenie wady chromosomalnej )

Mniejsza częstość aberracji
( spina bifida , gastroschisis, dysplazje kostne )
Ultrasonograficzne cechy aneuploidii w
Trisomii 21
„Duże” wady
wady serca
niedrożność XII-cy
wodogłowie
obrzęk płodu
wodniak karku
IUGR
+/-
„ Miękkie”markery
gruby fałd karkowy ( = i > 6 mm )
wentrikulomegalia
skrócenie kości długich
brak / hypoplazja kości nosowej
brachycefalia
jelito hyperechogenne
pielektazje
przerwa sandałowa
ognisko hyperechogenne w sercu
„Duże” wady w trisomii 21 (z Downa)

Wady serca - 50 % płodów
( AVSD , VSD , TOF )

Inne wady - 25 % płodów
( niedrożność dwunastnicy )

x 5
Bez żadnych wykrywalnych anomalii
30 % !
BENACERRAF 2005
„Miękkie” markery USG dla z Downa

Fałd karkowy
( grub = i > 6 mm 15-21 tyg )
x 10
pierwszy, najczulszy i najbardziej specyficzny marker z Downa w II trym
40-50 % - płodów w II trymestrze 1 % - wyniki fałszywie pozytywne
 Kość nosowa (5 mm w 19 tyg, 6 mm w 20 tyg )
Cusick 2007
brak/ hypoplazja x 11 < 2,5mm < 5 perc
BPD/NB > 11
 Krótkie kości długie dług badana/ oczekiwana < 0.9 < 5 perc
drobne dziecko? rasa ? dysplazja ? bardziej specyficzna ocena HL x 4
 Pyelektazje a-p miedniczki >4mm , 25 % w Tris 21, często zdrowe !
 Hyperechogeniczne jelito krwawienie,mukowiscydoza,IUGR CMV
echogenność równa kości, 0,5 % zdrowych płodów, zwykle dobre rokowanie

Ognisko hyperechogeniczne serca 16-18%
zdrowi
Tris
do 5%
Inne markery dla z Downa II trym

Obrzęk przednosowy 16-24 tyg
> 6 mm > 95 perc
70 % z z. Downa
norma 2,4 mm w 16 tyg , 4,6 mm w 24 tyg
Persico 2008

Kąt czołowo-szczękowy 16-24 tyg 65% z z. Downa
przeciętnie 83 stopni






> 88 stopni = > 95 percentyla
Molina 2008
Kąt biodrowy kąt > 90 %
Pępowina 2 naczyniowa
Przerwa sandałowa
Nisko osadzone uszy
Torbiele splotów naczyniówkowych
Hypoplazja środkowego paliczka trzeciego palca dłoni
Nicolaides i wsp
Markery izolowane/liczne a ryzyko z Downa
Marker
BRAK
T 21
ZDROWE
LR
31 %
87 %
0,4
1
23%
11 %
2
2
15%
2%
10
15 %
0,1 %
115
=I > 3
Nyberg 2001
Wykrywalność trisomii 21
BADANIE
Wiek
Wiek+ betaHCG+PAPPA
11-14 tyg
Wiek+NT+NB
11-14 tyg
Wiek+NT+NB+betaHCG+
PAPPA
11-14 tyg
Wiek + BIOCHEMIA
15- 18 tyg
USG „genetyczne”
16 – 23 tyg
WYKRYWALNOŚĆ
%
30 ( 50 )
Nicolaides 2003
Wyniki fałszywie
pozytywne
5 ( 15 )
60
5
90
5
97 (95 )
60 - 70
75
5 (2)
5
10 - 15
Ultrasonograficzne cechy aneuploidii w
Trisomii 18 (z Edwardsa)
„Duże” wady
„Miękkie” markery
wady serca
torbiele splotów naczyniówkowych
niedrożność przełyku
poszerzenie zbiornika wielkiego
głowa ” truskawkowa”
wentrikulomegalia
przepuklina przeponowa
krótkie udo/ramię, hypoplazja NB
rozszczep kręgosłupa
jelito hyperechogeniczne
ACC, stopy szpotawe
pielektazje
torbiele sznura pępowinowego
pępowina dwunaczyniowa
IUGR
-
tak
Ultrasonograficzne cechy aneuploidii w
Trisomii 13
„Duże” wady
„Miękkie” markery
wady serca
ogniska hyperechogenne w sercu
przepuklina przeponowa
wentrikulomegalia
holoprozencefalia
poszerzenie zbiornika wielkiego
rozszczepy twarzy
pielektazje
cyklopia
pępowina dwunaczyniowa
ACC, polidaktylia
obrzęk
IUGR - TAK
Ultrasonografia interwencyjna w perinatologii
(zabiegi wykonywane pod kontrolą USG, pobieranie materiałów do badań,
podanie leków)
 punkcja j. owodniowej - amniopunkcja
genetyczna od 15 tyg
konflikt serologiczny
amnioredukcja
 biopsja kosmówki CVS ( chorionic villi sampling) 10-11 tyg
 kordocenteza - przezskórna punkcja żyły pępowinowej
lub przewodu żylnego, leczenie zaburzeń rytmu
 amnioinfuzja lub przetaczanie krwi do płodu (konflikt serologiczny)
• balonowa valvuloplastyka aortalna u płodu
 założenie cewnika przy niedrożności dróg moczowych
Obrzęk płodu
Echokardiografia płodowa
( ośrodki referencyjne kardiologii prenatalnej )

Problemy
- Wady wrodzone serca 5,36-15,32/ 1000 urodzeń - Europa
- Zaburzenia przewodzenia i rytmu serca
- Patologie wyłącznie płodowe
- Niewydolność serca i krążenia

Circulation 2011
Co uzyskujemy z badania ECHO ?
- Czy jest możliwa pełna korekcja wady ?
- wskazania do wykonania badań dodatkowych – kariotyp
- serce jedno czy dwukomorowe ?
- wskazania do terapii wewnątrzmacicznej
- zaplanowanie miejsca porodu
- postępowanie okołoporodowe ( tylko Prostin , pilna interwencja )
Wady wrodzone – serce

Zespół Niedorozwoju Lewego Serca ( HLHS) – mała lewa
komora + zarośnięcie zastawek mitralnej / aortalnej, 8% w
grupie wrodzonych wad serca (IV) – letalna

Pojedyncza komora (SV) – próba leczenia - met.Fontany

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) ( 20%; I;
53/1000- 90% samoistne zamknięcie

Tetralogia Fallota (TOF) zespół wad (VSD+ przerost prawej
komory 4-11% ; III; wada sinicza, leczenie chirurgiczne po
3 m-cu życia
Wady wrodzone – serce cd..

Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)- 5-7%;
II; wada sinicza , leczenie chirurgiczneprzełożenie tętnic

Zespół Ebsteina ( zniekształcenie i przemieszczenie
płatków zastawki trójdzielnej) 0,5% , leczenie –
plastyka zastawki

Koarktacja aorty (zwężenie aorty zstępującej) 6 - 8%

Zaburzenia rytmu serca 4-15% płodów w czasie
bad.ECHO
Łożysko przodujące
USG w III trymestrze ciąży (od 28 HBD)
• Ocena anatomii płodu , FHR (miarowość ) , ECHO
•
Lokalizacja łożyska
•
Ocena ilości płynu owodniowego ( AFI , DVP )
• Profil biofizyczny
• Przepływy naczyniowe żylne i tętnicze
• Nerki ciężarnej
• Szyjka macicy, blizna po cc, mięśniaki , tarczyca płodu
DOBROSTAN PŁODU*
• PROFIL BIOFIZYCZNY
badanie USG + test niestresowy w celu oceny stanu płodu „in
utero” (30 min.)
Test Manninga – 1980.
Zmienne:
1.
ruchy oddechowe płodu (30 sek/ 30 min)
2.
ruchy płodu (3 duże ruchy ciała)
3.
napięcie mięśniowe płodu (ruch wyprostowania – zgięcia)
4.
ocena objętości płynu owodniowego ( n: 5- 20 cm )
• KTG
• PRZEPŁYWY NACZYNIOWE
8 – 10 pkt. – dobrostan płodu, wynik prawidłowy (wynik
„ważny” 7 dni)
Profil biofizyczny, test oksytocynowy oraz ocena
przepływów w naczyniach ułatwiają podjęcie decyzji o czasie
i sposobie zakończenia ciąży.
Powinno się wyeliminować niepotrzebne
interwencje u niezagrożonego płodu.
(Przy 0 pkt. PB tylko 50% płodów obumarło, ale wiele było
niedotlenionych).
Ocena ruchów oddechowych i AFI dobrze koreluje ze stanem
płodu – zamiast pełnego profilu biofizycznego.
„Przerażony płód”
Badania dopplerowskie (UA, MCA ,UV ,DV )

Niedotlenienie
zmniejszona zawartość tlenu – hypoxemic hypoxia
zmniejszony przepływ krwi do płodu – ischemic hypoxia

Anemia
zmniejszenie zawartości tlenu z powodu zmniejszonej
zawartości hemoglobiny - anemic hypoxia
Przydatność oceny przepływów w MCA

MCA – PSV
czułość
88 %
specyficzność
82 %

Parwowiroza (erythrovirus B 19 )
Amniocenteza
76 %
77 %
MCA PSV MoM > 1,29 ( Delle et al.)
MCA PSV MoM > 1,5 ( Cosmi et al.)



TTTS
(Senat et al.)
Alloimunizacja w układzie Kell (Leggat et al.)
Alfa talasemia
(Leung et al.)
Przepływy w naczyniach żylnych

Żyła pępowinowa - UV
pulsacja widoczna w kształcie fali przepływu
przemawia za niedotlenieniem
3 x zwiększenie ryzyka prenatalnego

Przewód żylny - DV ( Ductus venosus )
- 40 % natlenowanej krwi z żyły pępowinowej
- w ostrym niedotlenieniu wartość ta znacznie się
zmniejsza – wzrost oporu naczyniowego
Brak fali A lub wsteczna fala w czasie skurczu
przedsionków
IUGR - ustalenie terminu porodu ( FMF)
< 28 tyg
WSTECZNA FALA A w DV
BRAK FALI A w DV
ODWRÓCONY PRZEPŁYW
KOŃCOWOROZKURCZOWY w UV
PŁYN OWODNIOWY
RUCHY PŁODU
BRAK PRZEPŁYWU KOŃCOWO - ROZKURCZOWEGO w UA
WYSOKI PI w UA
WYSOKI PI w DV
NISKI PI w MCA
28-30
tyg
+
+
+
lub
DVP
< 2 cm
DVP
< 2 cm
brak
brak
31-34
tyg
> 34 tyg
lub
DVP
< 2 cm
AFI
< 5 cent
+
+
lub
lub
Prawidłowy przepływ w tętnicy
i żyle pępkowej w
zaawansowanej ciąży
Przepływ w tętnicy środkowej
mózgu (PI – 1,94)
DV - patologia
- Obniżona fala A
- Wsteczna fala A – objaw zagrożenia dla płodu !!!
Śmiertelność – 80%
SVT
Poradnia Perinatologii i
Kardiologii Perinatalnej
Hemodynamika przepływu mózgowego
w niedotlenieniu płodu
Niewielkie niedotlenienie
Adaptacja układu krążenia
Rozszerzenie naczyń mózgowych
CPR (RI, PI)
Centralizacja krążenia - BSE
Postępujące niedotlenienie
Głębokie niedotlenienie
zgon
Mechanizm kompensacyjny
Krwawienia dokomorowego
Profilaktyka kwasicy
CPR
Dekompensacja centralizacji
•Gwałtowny wzrost oporów w tt móz
•Przepływ wsteczny w n wieńcowych
•Brak fali D w aorcie
CPR > 1
PODSUMOWANIE
Przepływy + ocena wzrostu płodu + profil biofizyczny
= zarysowanie grupy ryzyka  pozwala
zwiększyć nadzór zmniejsza śmiertelność
okołoporodową
Przepływy dopplerowskie – krzywe patologiczne.

Brak przepływu rozkurczowego na t. pępowinowej ( blok
póznorozkurczowy = blok fali „D”, AEDF)
 Przepływ wsteczny w końcowej fazie rozkurczu na t. pępowinowej
(fala zwrotna, REDF)

Pulsacja w żyle pępowinowej( przy IUGR, towarzyszą
nieprawidłowe przepływy tętnicze w 100% , śmiertelność 65%)
AEDF
REDF
USG w ginekologii
USG w ginekologii- wskazania

Nieprawidłowe krwawienie

Bóle w miednicy mniejszej

Lokalizacja wkładki domacicznej (IUD)

Guzy i /lub powiększenie narządów miednicy mniejszej

Ocena badalnych zmian

Indukcja owulacji i diagnostyka niepłodności (kontrast)

Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium

Przy raku jajnika- ocena jamy brzusznej

Przy raku szyjki macicy- USG nerek, USG transrectalne

Biopsja guza ,drenaż ropnia , nieprawidłowe wyniki
badań laboratoryjnych(OB.,Ca125, badania hormonalne
COLOR - POWER
Diagnostyka wrodzonych wad narządu
płciowego i moczowego u dzieci , młodych
dziewcząt – badanie transrektalne
 Brak, niedorozwój macicy
 Macica podwójna
 Przegrody
 Zarośnięcie
 Haematokolpos, hematometra
Guz (tumor)
1.
Lokalizacja
2.
Wymiary , kształt, objętość
3.
Unaczynienie ( lokalizacja i wskaźniki przepływu)
4.
Echostruktura:
- torbielowate- ropień
- mieszane-krwiak
- lite – guz nowotworowy
5. Ewentualne zagrożenie:
- niepodejrzane
- podejrzane
Guz niepodejrzany („łagodny” w obrazie USG)

bezechowy

bezechowy z echem wewnętrznym - regularne

równy, dobrze zarysowane ściany

zmiany ruchome

przepływy PI- 1,0 i więcej ( pow.1.5), RI – pow. 0.4 ( pow.0.7)

unaczynienie obwodowe
Niskooporowe przepływy mają:
guzy zapalne, guzy endometrioidalne, torbiele krwotoczne ciałka
żółtego
Guz „podejrzany” w obrazie USG

nieregularny kształt

zarysy ścian niewyraźne lub niewidoczne

bez widocznej torebki

nieregularne echo wewnętrzne (brodawkowate)

nieruchome zmiany

przepływy PI poniżej 1,0, RI poniżej 0.4

neowaskularyzacja (ca ovarii)

unaczynienie centralne
Guz jajnika – T - V
Guz – ocena stopnia zagrożenia w USG
Prawidłowa + Nieprawidłowy = podejrzany !
morfologia
przepływ
Nieprawidłowa + prawidłowy = podejrzany !
morfologia
przepływ
Brak wcięcia rozkurczowego = podejrzany
( dodatkowo ocena markerów ( np. Ca 125) oraz „wzrostu” w
czasie – ocena badań po przerwie
GINEKOLOGIA – USG ocena powikłań
pooperacyjnych

lokalizacja krwiaków – w miednicy mniejszej (jama
otrzewnowa),w przestrzeni pozaotrzewnowej, w
powłokach

ocena krwawienia do jamy brzusznej (wolny płyn)

ocena dróg moczowych (zastój, poszerzone
moczowody)

pooperacyjna niedrożność jelit
Usg- endometrium
Pomiar : wszystkie warstwy w wymiarze A-P macicy
Premenopauza – ocena pod koniec menses
Po menopauzie (HTZ ) - ocena po zakończeniu dawki
progestagenu lub pod koniec krwawienia z odstawienia
Podejrzany :

niejednorodne echogenicznie

nieprawidłowe krwawienie

„pomenopauzalne” poszerzenie ponad 15 mm
Kryteria i parametry
ultrasonograficzne w różnicowaniu
guzów jajnika
Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w
miednicy małej
 Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i
połączenia naczyniowe )
 Ocena indeksów przepływu RI i PI
 Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Cechy ultrasonograficzne zmian
niepodejrzanych w jajniku

Wymiary < 5 cm
 Gładka , cienka torebka
 Bezechowa zawartość
 Brak lub < niż 3 cienkie (< 3mm grub)
przegrody wewnątrz zmiany
 Brak wolnego płynu w zatoce Douglasa
Kryteria i parametry
ultrasonograficzne w różnicowaniu
guzów jajnika
Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w
miednicy małej
 Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i
połączenia naczyniowe )
 Ocena indeksów przepływu RI i PI
 Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV

Unaczynienie jajnika
torbiel
Przepływ w ścianach i grubych
przegrodach wielokomorowego
torbielowatego guza
Niskooporowe przepływy w przyściennej
litej strukturze
(rak jajnika)
Torbiel endometrioidalna
jajnika
Polip endometrium
Ciąża ektopowa