Załącznik nr 13 do Instrukcji Realizacja przekazów w obrocie dewizowym przez Bank BPS S.A. ZRZESZENIE BANKU POLSKIEJ SPÓŁDZIELCZOŚCI ................................................................................. (miejscowość i data) BANK SPÓŁDZIELCZY S.W.I.F.T. code/ BIC code: POLUPLPR Dyspozycja polecenia wypłaty w obrocie dewizowym (prosimy wypełnić pismem maszynowym lub drukowanymi literami) Kraj beneficjenta: .............................................. PROSIMY Płacić : 20 : Nr sprawy ............................................................ :57: BANK BENEFICJENTA: • telekomunikacyjnie/ S.W.I.F.T. :32A: WALUTA KWOTA W WALUCIE Numer rachunku (IBAN): Nazwa: S.W.I.F.T. code: DATA WALUTY * Adres: Kwota słownie Miejscowość: :50: ZLECENIODAWCA: imię, nazwisko, adres: Kraj: :70: SZCZEGÓŁY PŁATNOŚCI Zleceniodawca wyraża zgodę na przekazanie swoich danych TYTUŁ PRAWNY PŁATNOŚCI osobowych wymienionych w polu :50: za granicę ................................................................. (podpis zleceniodawcy) :59: BENEFICJENT: Nazwa: Adres: KDD ............................................................ podpis osoby upoważnionej (wypełnia bank) Miejscowość: Kraj: :71: koszty i prowizje Banku pokrywa koszty i prowizje banku pośredniczącego pokrywa Kwotą zlecenia, naliczonymi przez Bank kosztami ** ŹRÓDŁA FINANSOWANIA • BEN- beneficjent • BEN- beneficjent • OUR- zleceniodawca • OUR- zleceniodawca Proszę obciążyć mój rachunek nr ............................................................. w ......................................................................... Oświadczam, że niniejsze zlecenie jest zgodne z aktualnymi przepisami dewizowymi PODPIS ZLECENIODAWCY PODPISY ZA BANK * wypełnia Bank, tylko w przypadku płatności terminowej datę waluty w polu :32A: wypełnia zleceniodawca ** niepotrzebne skreślić WARUNKI WYKONYWANIA PRZEZ BANK SPÓŁDZIELCZY POLECEŃ WYPŁATY W OBROCIE DEWIZOWYM 1. Bank, na podstawie pisemnej dyspozycji Zleceniodawcy zobowiązuje się do przekazania zagranicznych lub krajowych środków płatniczych w określonej wysokości, na rzecz wskazanego przez Zleceniodawcę odbiorcy (beneficjenta), do wszystkich krajów świata, za pośrednictwem Systemu Międzynarodowej Telekomunikacji Finansowej „S.W.I.F.T.” lub „EuroELIXIR”. 2. Bank dołoży starań, aby kwota polecenia wypłaty została przekazana do beneficjenta możliwie najkrótszą drogą i przy minimalizacji kosztów. Wybór banku pośredniczącego w dokonaniu płatności pozostawia się do decyzji Banku. 3. Zgodnie z obowiązującymi przepisami dewizowymi, Klient zlecający Bankowi dokonanie przekazu pieniężnego lub rozliczenia w obrocie dewizowym jest zobowiązany, w każdym przypadku, do podawania w swojej pisemnej dyspozycji tytułu prawnego, z jakiego następuje przekaz lub rozliczenie, a na żądanie Banku do przedstawiania dokumentów potwierdzających wskazany tytuł. 4. Jeśli, kwota przekazu lub rozliczenia przekracza równowartość 10 000 EUR Bank zawsze żąda przedstawienia dokumentów. 5. Gdy, w momencie dokonywania przekazu lub rozliczenia dokonujący ich rezydent nie posiada oryginałów dokumentów, ich wykonanie jest uzależnione od złożenia pisemnego zobowiązania do przedstawienia dokumentów nie później niż w okresie 3 miesięcy od dnia wykonania czynności. 6. W przypadku dokonywania przekazu lub rozliczenia z tytułów, których powstanie wymaga indywidualnego zezwolenia dewizowego Narodowego Banku Polskiego, Klient zobowiązany jest do przedstawienia oryginału takiego zezwolenia. 7. Bank wykonuje polecenia wypłaty w dniu przyjęcia dyspozycji, z tym że dyspozycje złożone do godziny 11.00 traktuje się jako przyjęte w danym dniu roboczym, zaś złożone po godzinie 11.00 i w soboty robocze jako przyjęte w następnym dniu roboczym. 8. Bank realizuje polecenia wypłaty opiewające na kwoty do 1.000 USD i EUR z datą waluty „dziś”. 9. Istnieje możliwość realizacji poleceń wypłaty opiewających na kwoty powyżej 1.000 USD i EUR oraz inne waluty wymienialne, w tym PLN, w miarę posiadanych przez Bank środków, z datą waluty „dziś” lub „jutro”, pod warunkiem uiszczenia opłaty dodatkowej zgodnie z obowiązującą w Banku „Taryfą opłat i prowizji”. 10. Gdy Zleceniodawca zaznaczy w treści dyspozycji, że koszty banku pośredniczącego pokrywa beneficjent (BEN), kwota przekazu zostanie pomniejszona o należne bankowi pośredniczącemu koszty. 11. Gdy Zleceniodawca zaznaczy w treści dyspozycji, że on pokrywa koszty banku pośredniczącego (OUR), Bank pobiera zryczałtowane koszty „z góry” (o ile są Bankowi znane) lub blokuje na rachunku Klienta równowartość 20 EUR, na pokrycie przyszłych kosztów banku pośredniczącego. 12. W przypadku wystąpienia wyższych kosztów banku pośredniczącego lub kosztów dotyczących korekt/ anulacji, korespondencji i wyjaśnień wynikających z winy Zleceniodawcy, jest on zobowiązany do pokrycia ich w pełnej wysokości. 13. W przypadku podania w treści dyspozycji niepełnych lub błędnych danych dotyczących beneficjenta lub banku beneficjenta, Zleceniodawca zobowiązany jest do pokrycia ewentualnych dodatkowych kosztów banków pośredniczących niezależnie od wskazanej dyspozycji kosztowej. 14. W momencie składania w Banku dyspozycji, Klient jest zobowiązany do postawienia do dyspozycji Banku środków niezbędnych do wykonania polecenia wypłaty oraz opłacenia prowizji Banku i opłaty Swift- owej zgodnie z obowiązującą w Banku „Taryfą opłat i prowizji”. .......................................................... (podpis Zleceniodawcy)