Neurochirurgiczne stany nag³e u pacjentów neurologicznych 1112

Neurologia w praktyce klinicznej
» Neurochirurgiczne stany nag³e u pacjentów
neurologicznych
Ostre wodog³owie
Wodog³owie jest zazwyczaj schorzeniem wzglêdnie
przewlek³ym, ale w wielu sytuacjach klinicznych mo¿e
powodowaæ bardzo dramatyczne, ostre objawy. Przytomny pacjent mo¿e szybko staæ siê senny, co czasem jest
poprzedzone pobudzeniem, i szybko wejϾ w stupor lub
œpi¹czkê, przy w¹skich, s³abo reaktywnych Ÿrenicach.
W takiej sytuacji wa¿ne jest rozwa¿enie ostrego wodog³owia, poniewa¿ jest ono czêsto odwracalne dziêki
zastosowaniu jednej z najprostszych procedur neurochirurgicznych, pilnej wentrykulostomii. Ka¿dy neurochirurg mo¿e w ci¹gu kilku minut za³o¿yæ drena¿ przy
u¿yciu prostych narzêdzi, dostêpnych na sterylnej tacy
przeznaczonej konkretnie do tego celu, w prawie wszystkich szpitalach, w których jest praktykowana neurochirurgia. Najczêœciej przeprowadzana jest czo³owa trepanacja przez ma³e naciêcie w regionie czo³owym (11 cm za
nasion i 3 cm bocznie od linii œrodkowej), a do rogu przedniego komory bocznej wprowadza siê ma³y komorowy
cewnik po³¹czony z drena¿em zewnêtrznym. Istnieje
wiele specyficznych sytuacji, w których ten manewr mo¿e
uratowaæ ¿ycie.
Wg³obienie po nak³uciu lêdŸwiowym jest bardzo rzadkie. Przed wprowadzeniem tomografii komputerowej
by³o ono czêœciej obserwowane, kiedy pacjenci z du¿ymi
zmianami powoduj¹cymi efekt masy, nadnamiotowymi
lub w tylnym dole, byli poddawani nak³uciu. Jednak
ci¹gle jeszcze istniej¹ sporadyczne przypadki pacjentów
ze schorzeniami nierozpoznanymi we wstêpnej tomogra-
fii, mog¹cymi spowodowaæ wg³obienie po nak³uciu lêdŸwiowym, na przyk³ad u osób z ostrym bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych czy z zapaleniem
opon podstawy mózgu w przebiegu gruŸlicy b¹dŸ sarkoidozy. Prosta wentrykulostomia mo¿e natychmiast odwróciæ tê sytuacjê.
Stan pacjentów z krwawieniem podpajêczynówkowym (SAH), spowodowanym zwykle pêkniêciem têtniaka, mo¿e siê gwa³townie pogorszyæ. Szybko trac¹ oni
przytomnoœæ, zazwyczaj w wyniku powtórnego pêkniêcia
têtniaka i krwawienia – albo do parenchymy mózgu, albo
do komór – powoduj¹cego ostre wodog³owie. U tych
chorych zalecamy piln¹ wentrykulostomiê nawet przed
badaniem TK. Widzieliœmy wielu pacjentów, którzy odzyskiwali przytomnoœæ w ci¹gu kilku minut od wentrykulostomii, kiedy problemem by³y krwotok dokomorowy i ostre wodog³owie. Oczywiœcie pacjentowi z masywnym krwotokiem œródmózgowym ten zabieg by nie pomóg³, ale nawet wtedy nic nie tracimy, poza czasem wykorzystanym na przeprowadzenie wentrykulostomii.
Ostre wodog³owie spowodowane krwotokiem dokomorowym mo¿e równie¿ powodowaæ nag³¹ œpi¹czkê u chorych z AVM lub naczyniakiem jamistym w regionie
przykomorowym.
Stan pacjentów z uszkodzeniem w regionie przedniej
czêœci trzeciej komory i otworu Monroego mo¿e siê nagle
pogorszyæ i w tych przypadkach nale¿y podejrzewaæ ostre
wodog³owie. Jest to czêsta przyczyna nag³ej œmierci
u osób z torbiel¹ koloidow¹ trzeciej komory (ryc. 52.1).
Podaj¹ one czêsto w wywiadzie nag³e bóle g³owy zwi¹zane z pozycj¹ cia³a lub kaszlem albo manewrem Valsalvy,
co powoduje nag³y wzrost ciœnienia wewn¹trzczaszkowego. Pilna wentrykulostomia mo¿e byæ w tych przypadkach zabiegiem ratuj¹cym ¿ycie.
Stan pacjentów, którzy maj¹ na sta³e za³o¿on¹ zastawkê z powodu wodog³owia, mo¿e pogorszyæ siê w sposób
ostry w wyniku nieprawid³owego dzia³ania zastawki.
W takim przypadku, kiedy chory wchodzi w stan
œpi¹czki, pierwszym krokiem powinno byæ nak³ucie zastawki (shunt-tap); dziêki umieszczeniu cienkiej ig³y
w rezerwuarze zastawki p³yn mózgowo-rdzeniowy (cerebrospinal fluid – CSF) mo¿na ³atwo pobraæ, jeœli niedro¿noœæ jest dystalna. Je¿eli to siê nie powiedzie, zwykle
w przypadku proksymalnej niedro¿noœci, wskazana jest
wentrykulostomia nawet przed wykonaniem TK.
Krwotok i zawa³ mó¿d¿ku
Ryc. 52.1. Torbiel koloidowa komory trzeciej. Nale¿ zwróciæ uwagê na
nasilone wodog³owie spowodowane przez t¹ ma³¹ torbiel koloidow¹,
blokuj¹c¹ oba otwory Monroego. Zmiana by³a usuniêta mikrochirurgicznie z dostêpu przez cia³o modzelowate bez powik³añ neurologicznych.
Wiêkszoœæ pacjentów z zawa³em mó¿d¿ku i wielu pacjentów z krwotokiem do mó¿d¿ku trafia najpierw pod
opiekê neurologa. Rozpoznanie w tych przypadkach prawie zawsze mo¿na ustaliæ na podstawie samych objawów
klinicznych i potwierdziæ za pomoc¹ TK lub MRI. Neurolog musi rozpoznaæ, kiedy wskazana jest interwencja
neurochirurgiczna, która czêsto ratuje ¿ycie i przywraca
1112
Rozdzia³ 52 • Podstawy neurochirurgii
prawid³owe funkcjonowanie tych pacjentów. Z tego powodu przydatna jest nastêpuj¹ca klasyfikacja stadiów klinicznych obserwowanych w obu tych schorzeniach:
wstêpne stadium „mó¿d¿kowe”, w którym wykrywane deficyty kliniczne odnosz¹ siê do mó¿d¿ku; stadium poœrednie, w którym w dodatku do objawów mó¿d¿kowych
wystêpuj¹ objawy podmiotowe i przedmiotowe spowodowane wodog³owiem; oraz stadium koñcowe ucisku
pnia mózgu. Wierzymy g³êboko, ¿e interwencja neurochirurgiczna jest wskazana przy najwczeœniejszych objawach wodog³owia. Na tym etapie pacjent mo¿e byæ leczony za pomoc¹ samej wentrykulostomii, co jednak¿e
niesie ryzyko wg³obienia, które czêsto obserwuje siê po
dekompresji komór bocznych, jeœli nie zlikwiduje siê du¿ej masy w tylnym dole. Preferujemy stosowanie wentrykulostomii, aby zyskaæ czas do przeprowadzenia definitywnej dekompresji chirurgicznej do³u tylnego, albo
przeniesienie pacjenta bezpoœrednio na salê operacyjn¹
w celu chirurgicznej dekompresji bez wczeœniejszej wentrykulostomii. Kiedy rozwin¹ siê definitywne objawy kompresji pnia mózgu, konieczna jest pilna chirurgiczna dekompresja, jeœli chcemy ocaliæ ¿ycie i funkcjonowanie pacjenta.
Pacjent z krwotokiem do mó¿d¿ku ma zwykle w wywiadzie ból g³owy, który wyst¹pi³ wzglêdnie gwa³townie
i któremu czêsto towarzysz¹ nudnoœci i wymioty. Bardzo
czêsto pacjent lub cz³onkowie rodziny podaj¹ utrudnienie chodzenia rozwijaj¹ce siê wkrótce po pojawieniu siê
bólu g³owy. W czasie badania obserwuje siê u tych pacjentów uderzaj¹c¹ ataksjê tu³owia, czêsto nie s¹ oni
w stanie nawet siedzieæ, a prawie nigdy – chodziæ. W dodatku czêsto maj¹ oczopl¹s i objawy ataksji mó¿d¿kowej
w koñczynach. Je¿eli pacjent jest w pe³ni przytomny,
a krwotok nie jest zbyt du¿y (zwykle poni¿ej 3 cm œrednicy w TK), zabieg chirurgiczny mo¿na od³o¿yæ, a chorego
nale¿y obserwowaæ na oddziale intensywnej terapii. Sennoœæ lub pobudzenie, po którym nastêpuje sennoœæ, sugeruj¹ wodog³owie, co wymaga interwencji chirurgicznej.
Zabieg operacyjny, zw³aszcza kraniotomia podpotyliczna przy linii œrodkowej z usuniêciem krwiaka, jest niezbêdny przy najwczeœniejszych objawach ucisku pnia
mózgu, takich jak to¿stronne pora¿enie nerwu szóstego,
postêpuj¹ce szybko to¿stronne pora¿enie spojrzenia, któremu towarzyszy obwodowe pora¿enie nerwu siódmego
po tej samej stronie.
Zawa³ mó¿d¿ku ma tendencjê do wolniejszej progresji ni¿ krwotok; bardzo czêsto pacjent mo¿e byæ leczony
zachowawczo, pod uwa¿n¹ obserwacj¹ stanu neurologicznego, najlepiej na oddziale intensywnej terapii.
W przeciwieñstwie do krwotoku do mó¿d¿ku, przy zawale mó¿d¿ku ból g³owy mo¿e nie dominowaæ na
pocz¹tku; skargi na zawroty g³owy i trudnoœci w chodzeniu mog¹ byæ jedynymi objawami dysfunkcji mó¿d¿ku.
Nale¿y pamiêtaæ, ¿e z racji tego, i¿ ujawniony zawa³ mó¿d¿ku jest najczêœciej spowodowany zamkniêciem têtnicy krêgowej przy odejœciu têtnicy tylnej dolnej mó¿d¿ku
(posterior inferior cerebellar artery – PICA), mo¿e z nim
wspó³istnieæ zawa³ boczny opuszki. Objawy przedmiotowe i podmiotowe wewnêtrznego bocznego uszkodzenia
opuszki nie wymagaj¹ oczywiœcie interwencji chirurgicznej. Dlatego istotne jest odró¿nienie zawa³u pnia mózgu
od ucisku pnia mózgu wynikaj¹cego z efektu masy obrzêku lub transformacji krwotocznej zawa³u. Specyficzne
objawy kliniczne i MRI mog¹ pomóc w zró¿nicowaniu
obu zespo³ów. Zalecan¹ procedur¹ chirurgiczn¹ jest obustronna podpotyliczna kraniotomia, rozci¹gaj¹ca siê
przez otwór wielki. Poniewa¿ zawa³ wystêpuje najczêœciej w obszarze unaczynienia PICA, czêsto zajêty jest
równie¿ migda³ek, wg³abiaj¹cy siê do otworu wielkiego,
co wymaga odbarczenia w celu zmniejszenia ucisku pnia
mózgu. Poniewa¿ progresja obrzêku mó¿d¿ku jest zwykle wolniejsza w zawale mó¿d¿ku ni¿ krwotoku, mo¿liwa
jest korelacja czasowa z wentrykulostomi¹ u pacjentów
wykazuj¹cych objawy wodog³owia (potwierdzonego
przez TK), ale bez objawów bezpoœredniego ucisku pnia
mózgu. U tych chorych zespó³ czêsto ustêpuje stopniowo
bez potrzeby odbarczenia podpotylicznego (Camarata
i Heros 1996).
Rokowanie odnoœnie do ca³kowitego odzyskania funkcji jest bardzo dobre u pacjentów z krwotokiem i zawa³em mó¿d¿ku, u których w odpowiednim czasie wykonano odbarczenie podpotyliczne, zanim weszli w stan
œpi¹czki. Nawet nieprzytomni pacjenci mog¹ ca³kowicie
odzyskaæ funkcje, je¿eli odbarczenie jest przeprowadzone szybko, wkrótce po wyst¹pieniu œpi¹czki. Chorzy ci
czêsto wymagaj¹ przed³u¿onego okresu rehabilitacji,
czasami tracheostomii i gastrostomii, ale w koñcu ich
stan ulega poprawie, a funkcje intelektualne pozostaj¹
niezaburzone.
Krwotok œródmózgowy
Krwotok œródmózgowy jako jednostka kliniczna zosta³ przedstawiony szczegó³owo w rozdziale 57B. Tutaj
odnosimy siê tylko do faktu, ¿e mo¿e on byæ neurochirurgicznym stanem nagl¹cym. Jest tak szczególnie w przypadku, kiedy krwotok œródmózgowy przebija siê do komór i powoduje ostre obturacyjne wodog³owie. Jak
przedstawiono wczeœniej w tym rozdziale, sytuacjê mo¿na istotnie z³agodziæ dziêki zastosowaniu jedno- lub
obustronnej wentrykulostomii, jeœli komory s¹ wype³nione krwi¹. Istniej¹ mocne dowody, ¿e w niektórych okolicznoœciach pilna chirurgiczna ewakuacja krwiaków œródmózgowych mo¿e nie tylko ratowaæ ¿ycie, ale tak¿e oszczêdzaæ funkcje. Wiêkszoœæ dowodów pochodzi z du¿ych, ale niekontrolowanych badañ z Japonii, gdzie tacy
pacjenci przebywaj¹ najczêœciej na oddzia³ach neurochirurgicznych i s¹ uznawani za prawdziwe chirurgiczne
stany nag³e.
W Stanach Zjednoczonych obecnie stosowane postêpowanie polega na leczeniu zachowawczym pacjentów
1113
Neurologia w praktyce klinicznej
z nadnamiotowym krwotokiem œródmózgowym z maksymaln¹ terapi¹ zachowawcz¹ wzmo¿onego ciœnienia
wewn¹trzczaszkowego (np. mannitol i hiperwentylacja).
Jeœli dochodzi do istotnej deterioracji neurologicznej a¿
do wg³obienia, ewakuacja krwiaka mo¿e byæ zabiegiem
ratuj¹cym ¿ycie pacjentom, którzy jednak czêsto pozostaj¹ niepe³nosprawni. Wa¿ne pytanie, na które mo¿na
odpowiedzieæ tylko dziêki kontrolowanym randomizowanym badaniom, brzmi: czy wczesna interwencja (w
ci¹gu pierwszych szeœciu godzin od krwotoku) mo¿e byæ
korzystna w odniesieniu do ochrony i odzyskania funkcji
neurologicznych? Istniej¹ wyraŸne dowody z badañ doœwiadczalnych, ¿e zmiany wtórne wystêpuj¹ w ci¹gu pierwszych kilku godzin w wyniku bezpoœredniego miejscowego ucisku, niedokrwienia, ogniskowego skurczu naczyniowego i byæ mo¿e uwalniania ze skrzepu szkodliwych substancji (Mendelow 1991). W badaniach doœwiadczalnych tym wtórnym zmianom mo¿na zapobiec
dziêki wczesnej ewakuacji skrzepu.
W przypadku bardziej dostêpnych krwotoków p³atowych podkorowych i do skorupy wprowadzono ulepszone techniki mikrochirurgiczne w celu usuniêcia skrzepu
z minimalnym uszkodzeniem mózgu i z wiêksz¹ szans¹
uzyskania gruntownej, pe³nej hemostazy. Istniej¹ równie¿ chirurgiczne sposoby ewakuacji krwiaków w trudniej dostêpnych miejscach, takich jak wzgórze. Techniki
te s¹ wzglêdnie mniej inwazyjne, ni¿ bezpoœrednia interwencja chirurgiczna, i obejmuj¹ stosowanie urz¹dzeñ
dzia³aj¹cych jak œruba Archimedesa do aspiracji skrzepu,
urz¹dzenia typu nukleotomu do emulgacji, a nastêpnie
aspiracji skrzepu, stereotaktyczn¹ iniekcjê zwi¹zków litycznych do up³ynnienia skrzepu i jego aspiracji oraz u¿ywanie endoskopu w celu bezpoœredniej wizualizacji
i odessania skrzepu. Obecnie jest bardziej prawdopodobne, ¿e zostanie przeprowadzone w³aœciwe randomizowane badanie, które odpowie na pytanie, czy wczesny zabieg chirurgiczny jest korzystny, poniewa¿ pacjenci
wczeœniej szukaj¹ pomocy medycznej, co wynika z kampanii edukacji publicznej, podkreœlaj¹cych znaczenie leczenia udaru jako stanu nag³ego (tj. atak mózgu – brain
attack) (Camarata, Heros i Latchaw 1994). Jednak jedno
z ostatnich badañ wskazuje, ¿e w bardzo wczesnych ewakuacjach chirurgicznych problemem mo¿e byæ powtórne
krwawienie pooperacyjne (Morgenstern i wsp. 2001).
Obecnie, z powodu braku specyficznych standardów
lub wytycznych, indywidualnie dla ka¿dego pacjenta
ustalane s¹ specyficzne plany terapeutyczne. Przy podejmowaniu ostatecznej decyzji du¿¹ rolê odgrywaj¹ sytuacja zdrowotna pacjenta, wiek i inne kwestie jakoœci ¿ycia.
Pilne operacje przeprowadza siê czêsto u osób, które
maj¹ istotny deficyt neurologiczny, s¹ badane wkrótce po
wyst¹pieniu objawów, a krwiak jest u nich wzglêdnie dobrze dostêpny. Pacjenci, których wstêpnie leczono zachowawczo, ale maksymalne leczenie zachowawcze zawiod³o i wykazuj¹ oni objawy wg³abiania, mog¹ równie¿
byæ dobrymi kandydatami do zabiegu. Operacja jest po-
dejmowana u nich jako zabieg ratuj¹cy ¿ycie, z ma³¹ nadziej¹ na istotny powrót funkcji. Jesteœmy bardziej konserwatywni w przypadku krwotoków do wzgórza i zabiegi
operacyjne przeprowadzamy bardzo rzadko, jako procedury ratuj¹ce ¿ycie. U starszych pacjentów, u których jako przyczynê krwotoku mo¿na podejrzewaæ angiopatiê
amyloidow¹ (ze wzglêdu na dane dotycz¹ce wczeœniejszych krwotoków, lokalizacji podkorowej i otêpienia
w wywiadzie), zalecane jest podejœcie zachowawcze, poniewa¿ operowanie ich mo¿e prowadziæ do katastrofy
z powodu s³abej hemostazy, wynikaj¹cej z kruchoœci naczyñ mózgowych.
Guzy wewn¹trzczaszkowe
Ogólnie rzecz bior¹c, guzy wewn¹trzczaszkowe manifestuj¹ siê jako neurochirurgiczny stan nagl¹cy, tylko
jeœli dojdzie do ostrego krwawienia do guza z nag³¹ deterioracj¹. Statystycznie jest to najbardziej prawdopodobne
w przypadku gwiaŸdziaków, poniewa¿ s¹ one najczêstsze; jednak¿e sk¹podrzewiaki i wyœció³czaki maj¹
wzglêdnie wiêksz¹ sk³onnoœæ do krwotoków. Z guzów
przerzutowych szczególnie podatne na krwawienie s¹
czerniaki, raki jasnokomórkowe nerki, kosmówczaki i raki tarczycy.
U niektórych chorych z wewnêtrznymi guzami mózgu i okazjonalnie z oponiakami mo¿e rozwijaæ siê doœæ
masywny obrzêk mózgu a¿ do momentu, w którym nagle
dojdzie do deterioracji. Chocia¿ wiêkszoœci tych chorych
zwykle staramy siê podawaæ kortykosteroidy, deterioracja neurologiczna mo¿e byæ nag³a i na tyle nasilona, ¿e
bêdzie wymagaæ natychmiastowej dekompresji chirurgicznej.
Ropieñ mózgu
Ropieñ mózgu mo¿e manifestowaæ siê nag³¹ deterioracj¹ neurologiczn¹ wynikaj¹c¹ z pêkniêcia ropnia do
uk³adu komorowego. Ropieñ mózgu mo¿na podejrzewaæ u chorego z objawami posocznicy, u którego TK lub
MRI wykazuje zmianê w parenchymie, która wzmacnia
siê pierœcieniowato (ryc. 52.2). Pacjenci ze wzglêdnie
niedostêpnym ropniem albo z mnogimi ropniami s¹ leczeni g³ównie antybiotykami, zwykle po aspiracji treœci
w celu posiewu przynajmniej z jednego ropnia. W tych
przypadkach nag³a deterioracja sugeruje pêkniêcie dokomorowe, zw³aszcza jeœli jedna z tych zmian zlokalizowana by³a przykomorowo. Takie sytuacje wymagaj¹ natychmiastowego drena¿u chirurgicznego ropnia i p³ukania
komór (ventricular lavage), z pozostawieniem drenu
w celu ci¹g³ego drena¿u i dokomorowego podawania
antybiotyków.
1114