Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka wystąpienia okołoporodowych

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 213-216, 2008
Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka
wystąpienia okołoporodowych zmian OUN u noworodka
MONIKA MIKULSKA1 , MICHAŁ SIMON 2
Streszczenie
W pracy przeanalizowano wyniki ultrasonograficznych badań przezciemiączkowych 187 noworodków urodzonych przez cięcie
cesarskie i 94 urodzonych siłami natury. Wszystkie cięcia cesarskie były elektywne. Noworodki pochodziły z ciąż pojedynczych
o prawidłowym przebiegu, ukończonych o czasie. Badanie ultrasonograficzne przezciemieniowe wykonywano w 1. dobie życia i powtarzano w 3. dobie w przypadku nieprawidłowych obrazów mózgu. Analiza statystyczna wykazała znamiennie częstsze występowanie
okołokomorowych zmian niedotlenieniowo-niedokrwiennych oraz IVH IIE u noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie.
Słowa kluczowe: noworodek, cięcie cesarskie, ultrasonografia przezciemieniowa
Wstęp
Intensywny rozwój technik i metod ultrasonograficznych przyczynił się do poprawy obrazowania rozwoju
wewnątrzmacicznego płodu i narządów wewnętrznych
noworodka. Ultrasonografia przezciemieniowa stała się
jednym z podstawowych badań w diagnostyce ośrodkowego układu nerwowego. Badanie ultrasonograficzne
przezciemieniowe umożliwia ocenę podstawowych struktur mózgu, rozpoznanie różnego typu patologii w ich obrębie w tym krwawień okołokomorowych i dokomorowych,
a także pozwala na monitorowanie dynamiki tych zmian
[6, 12, 13]. Ultrasonograficzna ocena ośrodkowego układu
nerwowego najwcześniej znalazła zastosowanie w diagnostyce zaburzeń neurologicznych u noworodków przedwcześnie urodzonych i z bardzo niską masą ciała [6, 9, 12,
14, 15]. Stopniowo do tych wskazań dołączyły inne takie
jak: hipotrofia wewnątrzmaciczna, wady rozwojowe w rodzinie, obciążony wywiad położniczy i okołoporodowy
oraz niska punktacja Apgar. Spowodowało to, że ultrasonografia przezciemieniowa stała się badaniem wykonywanym
rutynowo również u noworodków donoszonych [1, 11, 12].
Aktualne badania wskazują na możliwość wykorzystania
ultrasonografii przezciemieniowej w diagnostyce zakażeń
wewnątrzmacicznych i okresu okołoporodowego [17, 22],
a także w rozpoznawaniu wczesnych uszkodzeń mózgu
u noworodków urodzonych o czasie. Uraz niedotlenieniowo-niedokrwienny w tej grupie dzieci często nie wywołuje
charakterystycznych objawów klinicznych i dopiero badanie obrazowe pozwala określić ich lokalizację i charakter
[2, 4, 7, 18].
W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost
liczby porodów drogą cięcia cesarskiego [19]. Niejednokrotnie decyzję o rozwiązaniu operacyjnym matki podejmuje się ze względu na dobro dziecka, uważając ten typ
porodu za mniej urazowy dla płodu [16, 19, 21].
W naszej pracy poddaliśmy analizie wyniki ultrasonograficznych badań przezciemiączkowych wykonanych
u noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie.
Celem było ustalenie, czy zabieg położniczy, jakim jest
cięcie cesarskie, można zaliczyć do czynników ryzyka okołoporodowego wystąpienia zmian niedotlenieniowo-niedokrwiennych w OUN noworodków.
Materiał i metoda
Badania prowadzono w Oddziale Klinicznym Neonatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa SAM Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 1 w Tychach w okresie
od 1 stycznia do 31 grudnia 2005 roku. W tym czasie urodziło się żywo 1851 noworodków, z których 571 urodziło
się przez cięcie cesarskie, co stanowi 30,8%. Do badań włączono tylko noworodki urodzone o czasie, pochodzące
z ciąży pojedynczej o prawidłowym przebiegu. Noworodki
podzielono na dwie grupy:
– urodzone siłami natury; poród bez powikłań i znieczulenia (n = 94),
– urodzone przez cięcie cesarskie (n = 187).
Wszystkie cięcia cesarskie były elektywne.
Najczęstszym wskazaniem do porodu zabiegowego
były schorzenia okulistyczne i ortopedyczne u matki oraz
makrosomia płodu i położenie miednicowe u pierwiastki.
Pozostałe wskazania to stan po cięciu cesarskim, wady
rozwojowe dróg rodnych i w jednym przypadku żylaki
sromu (tab. 1). W trakcie cięcia cesarskiego stosowano
w 169 przypadkach znieczulenie ogólne dotchawicze,
a w pozostałych 17 – znieczulenie podpajęczynówkowe.
Ogólną charakterystykę matek badanych noworodków
ze względu na wiek, liczbę przebytych ciąż (pierwiastki,
wieloródki) oraz czas trwania ciąży przedstawia tabela 2.
Ogólną charakterystykę noworodków ze względu na
płeć, urodzeniową masę ciała, stan po urodzeniu wg skali
1
Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej, Bielsko-Biała
2
Oddział Kliniczny Neonatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa Śląskiej Akademii Medycznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Nr 1, Tychy
M. Mikulska , M. Simon
214
Tabela 1. Wskazania do cięcia cesarskiego
Wskazania
Okulistyczne
Ortopedyczne
Makrosomia
Położenie miednicowe u pierwiastki
Stan po cięciu cesarskim
Wady dróg rodnych i układu moczowego
Żylaki sromu
Ogółem
siłami natury (27,7 ± 5,0 lat). W obu analizowanych grupach
przeważały wieloródki (56,7%; 57,4%), podobny był czas
trwania ciąży 38,8 ± 1,0 tyg. oraz 39,3 ± 1,0 tyg. (tab. 2).
Badane noworodki stanowiły równie jednorodny materiał. Niezależnie od sposobu porodu – przez cięcie cesarskie lub siłami natury – w obu grupach przeważały
noworodki płci żeńskiej (50,8%; 55,3%), których urodzeniowa masa ciała wynosiła średnio 3484 ± 490 g oraz
3417 ± 371 g. Prawie wszystkie noworodki urodziły się
w stanie dobrym, a przebieg okresu adaptacji do życia pozamacicznego w większości przypadków był prawidłowy
(74,3%; 78,7%) (tab. 3).
Nasilona żółtaczka była głównym powikłaniem okresu
adaptacji w obu badanych grupach (17,1%; 18,1%). Najwyższy poziom bilirubiny we krwi obwodowej noworodków
urodzonych przez cięcie cesarskie wynosił średnio 18,2 ±
1,4 mg%, a urodzonych siłami natury – 20,4 ± 2,1 mg%.
U noworodków urodzonych siłami natury w 2 przypadkach
hiperbilirubinemia towarzyszyła torbielom w splotach naczyniastych. U noworodków z grupy cięć cesarskich hyperbilirubinemia towarzyszyła w 3 przypadkach IVH IIE,
w 4 przypadkach torbielom w splotach naczyniastych,
a w 2 przypadkach związana była z przejściowymi zaburzeniami adaptacji.
Uogólnioną infekcję pod postacią nasilających się
objawów klinicznych oraz narastających wskaźników
laboratoryjnych stwierdzono u 2 (1,1%) noworodków z grupy cięć cesarskich. Również w tej grupie znamiennie (p <
0,05) częściej występowały przejściowe zaburzenia adaptacyjne takie jak: obniżenie napięcia mięśniowego, niewielkie zaburzenia termoregulacji, mniejsza aktywność i chęć
do przyjmowania pierwszego karmienia (tab. 4).
[L/%]
39/20,9
36/19,3
35/18,7
34/18,2
33/17,6
9/4,8
1/0,5
187/100
Apgar po 1. i 5. minucie oraz przebieg okresu adaptacji
prawidłowy lub powikłany przedstawia tabela 3. Rodzaj
zaburzeń okresu adaptacji przedstawia tabela 4. Oznaczanie gazometrii krwi pępowinowej nie było wykonywane
we wszystkich analizowanych przypadkach, a w tych,
w których zostało wykonane, wartości gazometrii były prawidłowe. W związku z powyższym parametry gazometrii
nie zostały poddane ocenie w dalszym ciągu pracy.
Ultrasonografię przezciemieniową wykonywano aparatem LOGIC 500, stosując głowicę sektorową o częstotliwościach 7 MHz. Strukturę mózgu oceniano w standardowych płaszczyznach czołowych i strzałkowych. Noworodki
badano w 1. dobie życia. Jeżeli obraz był prawidłowy, badanie nie było powtarzane. W przypadku stwierdzenia
zmian w obrazie ultrasonograficznym badanie wykonywano ponownie w III dobie życia. Uzyskane wyniki poddano
analizie statystycznej i przedstawiono w tabeli 5.
Wyniki
Matki, które urodziły przez cięcie cesarskie, były w podobnym wieku (28,7 ± 4,7 lat) do tych, które urodziły
Tabela 2. Ogólna charakterystyka matek
Poród
Cięcie cesarskie
Siłami natury
Ogółem
Znamienność statystyczna
Liczba
[L/%]
Wiek
[lata]
187/66,5
94/33,5
281/100
28,7 ± 4,7
27,7 ± 5,0
28,4 ± 4,8
NS
pierwiastki
[L/%]
81/43,2
40/42,6
121/43,1
NS
Ciąża
wieloródki
[L/%]
106/56,7
54/57,4
160/56,9
NS
czas trwania
[tyg]
38,8 ± 1,0
39,3 ± 1,0
39 ± 1,1
NS
Tabela 3. Ogólna charakterystyka noworodków
Poród
Liczba
[L/%]
Cięcie cesarskie 187/66,5
Siłami natury
94/33,5
Ogółem
281/100
Znamienność
statystyczna
Płeć
męska
żeńska
[L/%]
[L/%]
92/49,2 95/50,8
42/44,7 52/55,3
134/47,7 147/52,3
NS
NS
Masa ciała
[g]
3484 ± 490
3417 ± 371
3462 ± 454
NS
Stan po urodzeniu
Okres adaptacji
[Apgar pkt]
1. minuta
5. minuta
prawidłowy powikłany
1-3
4-7
8-10
1-3
4-7 8-10
3
5
179
0
2
185
139/74,3
48/25,7
0
0
94
0
0
94
74/78,7
20/1,3
3
5
273
0
2
279
213/75,8
68/24,2
NS
Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka wystąpienia okołoporodowych zmian OUN u noworodka
215
Tabela 4. Powikłania okresu adaptacji badanych noworodków
Liczba
[L/%]
Hiperbilirubinemia
[L/%]
Infekcja uogólniona
[L/%]
Przejściowe
zaburzenia
adaptacji [L/%]
Cięcie cesarskie
187/100
32/17,1
2/1,1
14/7,5
Siłami natury
94/100
17/18,1
0
3/3,19
NS
NS
p < 0,05
Poród
Znamienność statystyczna
Tabela 5. Wyniki ultrasonografii przezciemieniowej badanych noworodków
Ultrasonografia przezciemieniowa
Nieprawidłowa
Poród
[L/%]
Cięcie
cesarskie
Liczba
[L/%]
187/66,5
Prawidłowa
[L/%]
Wzmożenie
echogeniczności
okołokomorowej
[L/%]
IVH II°
[L/%]
Inna patologia
[L/%]
Ogółem
[L/%]
142/75,9
11/5,9
20/10,7
14/7,5
45/24,1
Siłami natury
94/33,5
83/88,3
1/1,1
5/5,3
5/5,3
11/11,7
Ogółem
281/100
225/80,1
12/4,3
25/8,9
19/6,7
56/19,9
p < 0,05
NS
NS
NS
p < 0,05
Znamienność
statystyczna
Inna patologia: torbiele w splotach naczyniówkowych komór bocznych mózgu, krwawienie podtwardówkowe, poszerzenie rogów
przednich komór bocznych mózgu.
W grupie noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie 24,1% miało nieprawidłowy obraz ultrasonograficzny
mózgu, podczas gdy w grupie urodzonych siłami natury –
tylko 11,7% (tab. 5). Różnica ta jest znamienna statystycznie (p < 0,05). Patologią najczęściej występującą w obu
grupach noworodków było krwawienie dokomorowe IIE
– 10,7% i 5,3%. U żadnego z noworodków nie stwierdzono
krwawienia dokomorowego III i IVE. Okołokomorowe
wzmożenie echogeniczności stwierdzono odpowiednio
w 5,9% oraz 1,1% przypadków. Ponadto w trakcie badań
stwierdzono obecność innego typu patologii:
– w grupie noworodków z cięć cesarskich 12 przypadków
torbieli w splotach naczyniastych i jedno poszerzenie
rogów przednich komór bocznych mózgu (7,5%),
– w grupie noworodków z porodów siłami natury
4 przypadki torbieli w splotach naczyniastych i jedno
krwawienie podtwardówkowe (5,3%).
W badaniu ultrasonograficznym u noworodka z krwawieniem podtwardówkowym stwierdzono nasilanie się
cech krwawienia w kolejnych dobach życia, przy jego
dobrym stanie ogólnym i niestwierdzaniu nieprawidłowych objawów neurologicznych. Celem dalszej diagnostyki dziecko przekazano w 6. dobie życia do Kliniki Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach-Ligocie.
Dyskusja
Zdaniem wielu autorów liczba wykonywanych cięć
cesarskich pierwszorazowych i wielokrotnych uległa podwojeniu [19]. Jak podaje Reroń i wsp. [5] w Polsce odsetek cięć cesarskich wzrósł z 13,8% w 1994 roku do 24,6%
w 2003 roku. Nowym problemem stało się „cięcie cesarskie na życzenie pacjentki”[21].
Literatura związana z zagadnieniem porodu przez
cięcie cesarskie, w tym również stanu noworodka, jest bardzo obszerna. Zwraca uwagę fakt dużej rozbieżności poglądów reprezentowanych przez poszczególnych autorów.
Dotyczą one nie tylko wpływu techniki operacyjnej na
stan pourodzeniowy noworodka, ale również rodzaju stosowanego znieczulenia [16, 19]. Porównując wpływ ogólnego i kanałowego znieczulenia na płód, Gierzyńska i wsp.
[5] nie wykazali istotnych różnic w stanie ogólnym noworodków, podczas gdy badania przeprowadzone przez Bojaryn i wsp.[3] wykazały negatywny wpływ znieczulenia
kanałowego na równowagę kwasowo-zasadową noworodków w chwili urodzenia. Autorzy podkreślają fakt, że
wielokrotnie różnicom tym nie towarzyszyły objawy kliniczne. Zdaniem innych autorów [10] utlenowanie płodu
po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym jest lepsze
niż po porodzie drogami natury. Jedną z większych retrospektywnych analiz obejmujących kohortowe badania
noworodków w ciągu 10 lat dokonali Jaeger i wsp. [8].
Autorzy nie wykazali zależności między częstością występowania krwawień około i dokomorowych u donoszonych
noworodków a rodzajem porodu, wynikiem kardiotokografii śródporodowej i płodowej równowagi kwasowozasadowej. Stwierdzili natomiast, wysoką przydatność
ultrasonograficznych screeningowych badań przezciemieniowych we wczesnej diagnostyce krwawień wewnątrzczaszkowych. Podobne obserwacje przedstawili inni
autorzy [1, 7, 18, 20], podkreślając szczególne znaczenie
M. Mikulska , M. Simon
216
ultrasonografii przezciemieniowej, wykonywanej w ciągu
24 godzin od urodzenia, w diagnostyce wczesnego stadium
urazu niedotlenieniowo-niedokrwiennego mózgu w przypadkach hipoksji płodu i centralizacji jego krążenia.
Nasze badania potwierdzają występowanie zmian
o charakterze niedotlenieniowo-niedokrwiennym w ośrodkowym układzie nerwowym noworodków urodzonych
o czasie, u których nie stwierdzono uznanych okołoporodowych czynników ryzyka oraz klinicznych objawów
współistniejącego procesu chorobowego. Znamiennie
częstsze nieprawidłowe wyniki ultrasonografii przezciemieniowej u noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie prowadzone w znieczuleniu ogólnym mogą świadczyć o negatywnym wpływie tego typu porodu na stan
pourodzeniowy noworodka.
Brak zaburzeń neurologicznych w przebiegu okresu
adaptacji badanych noworodków, jak również charakter
zmian mózgowych, pozwalają przypuszczać, że ich ewolucja może być korzystna. Niemniej noworodki te powinny
być objęte kontrolą neurologiczną w dalszych etapach rozwoju.
Wnioski
1) Cięcie cesarskie jako operacja położnicza może przyczyniać się do zwiększenia ryzyka wystąpienia zmian
w ośrodkowym układzie nerwowym noworodka.
2) Poród przez cięcie cesarskie należy uznać jako wskazanie do wykonania ultrasonografii przezciemieniowej
u noworodka.
Piśmiennictwo
[1]
Allison J.W., Faddis L.A., Kinder D.L. et al. (2000) Intracra-
[3]
Ultrasound Med. Biol. 30: 11-18.
Bojaryn U., Jóźwik M., Siemiątkowski A. i wsp. (2006) Acid-
nial resistive index (RI) values in normal term infants
during the first day of life. Pediatr. Radiol. 30: 618-620.
[2] Anderson N.G., Warfield S.K., Wells S. et al. (2004) A limited range of measures of 2-D ultrasound correlate with 3-D
MRI cerebral volumes in the premature infant at term.
[4]
base balance in fetal cord blood in relation to analgesia administered to parturient mothers. Arch. Perinat. Med. 12,
Abstracts: 42.
Csutak R., Unterassinger L. et al. (2003) Three-dimensional
volume measurement of the lateral ventricles in preterm
and term infants: evaluation of a standardized computerassisted method in vivo. Pediatr. Radiol. 33: 104-9.
[5] Gierzyńska Z., Witek Ł., Seifert B i wsp. (2006) Porównanie
wpływu ogólnego i regionalnego znieczulenia do cięcia cesarskiego na stan matki i noworodka. Gin. Pol. 77: 215-219.
[6] Helwich E. Co dziś uznajemy za standard w diagnostyce
neuroobrazowej noworodka? Ultrasonografia 13: 78-82.
[7] Inder T.E., Anderson N.J., Spencer C. et al. (2003) White
matter injury in the premature infant: a comparison between
serial cranial sonographic and MR findings at term. Am.
J. Neuroradiol. 24: 805-809
[8] Jaeger M., Grussner S.E., Omwandho C.O. et al. (2004) Cra-
nial sonography for newborn screening: a 10-year retrospective study in 11 887 newborns. Rofo. 176: 852-858.
[9] Jim W.T., Chiu N.C., Chen M.R. et al. (2005) Cerebral hemodynamic change and intraventricular hemorrhage in very
low birth weight infants with patent ductus arteriosus. Ultra-
sound Med. Biol. 31: 197-202.
[10] Jóźwik M., Bartnicki J., Jóźwik M. I wsp. (2006) Ocena utle-
nowania krwi płodu po porodzie drogami natury i drogą cięcia cesarskiego. Gin. Pol. 77: 187-193.
[11] Koczyński A., Rajtar-Leontiew Z. (2000) Relatywna ocena
obrazu ultrasonograficznego ośrodkowego układu nerwowego w badaniu przezciemiączkowym u noworodków i niemowląt. Nowa Pediat. 4: 9-12.
[12] Kornacka M.K. (2000) Znaczenie badań ultrasonograficznych
w ocenie OUN u noworodka. Ginek. Prakt. 8: 18-22.
[13] Lasek W. (1997) Próba określenia norm wymiarów komór
bocznych mózgu za pomocą przezciemiączkowego badania
sonograficznego u zdrowych noworodków w pierwszej dobie po urodzeniu. Pol. Przegl. Radiol. 62: 326-327.
[14] Ment L.R., Schneider K.C., Ainley M.A., Allan W.C. (2000)
Adaptive mechanisms of developing brain. The neuroradiologic assessment of the preterm infant. Clin. Perinatol. 27:
303-323.
[15] Paul D.A., Pearlman S.A., Finkelstein M.S., Stefano J.L. (1999)
Cranial sonography in very-low-birth-weight infants: do all
infants need to be screened? Clin. Pediatr. (Phila) 38: 503-
509.
[16] Qublan H.S., Tahat Y. (2006) Multiple cesarean section. The
impact on maternal and fetal outcome. Gin i Poł. 2: 77.
[17] Shefer-Kaufman N., Mimouni F.B., Stavorovsky Z. et al. (1999)
Incidence and clinical significance of echogenic vasculature
in the basal ganglia of newborns. Am. J. Perinatol. 16: 315.
[18] Sie L.T., van der Knapp M.S., van Wezel-Meijler G.et al.
(2000) Early MR features of hypoxic-ischemic brain injury in
neonates with periventricular densities on sonograms. Am.
J. Neuroradiol. 21: 852-861.
[19] Słomko Z., Poręba R., Drews K., Niemiec T. (2006) Najważniejsze zagadnienia dotyczące cięcia cesarskiego. Gin. i Poł.
2: 7-22.
[20] Staneva K.N., Hartman S., Uhlemann M. et al. (2002) Neonatal
ultrasonographic cerebral findings: association with risk factor
for cerebral palsy. Z. Geburtshilfe Neonatol. 206: 142-150.
[21] Zając R. (2006) Czy cięcie cesarskie na życzenie stanie się
alternatywą porodu siłami natury? Gin i Poł. 2: 67-72.
[22] Żuber Z., Cyrul W. (1999) Przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne mózgu w diagnostyce zakażeń wewnątrzmacicznych u noworodków. Ultrasonografia 3: 68-72.
J
Monika Mikulska
Wydział Nauk o Zdrowiu
ul. Konopnickiej 6, 43-300 Bielsko-Biała
Caesarean section as a risk factor of occurrence of perinatal changes OUN in neonates
The study analyses ultrasonographic through-fontanel examination in 187 neonates delivered by caesarean section and 94 delivered
by a spontaneous labour. All caesarean sections were elective. The neonates came from unifetal pregnancies with regular course,
terminated in term. Through-fontanel ultrasonographic examinations were carried out in the first day of their life and were repeated
in the third day, in case of irregular brain pictures. The examination showed significantly more frequent occurrence of periventricular
hypoxaemic-ischaemic changes and IVH IIE in neonates delivered by caesarean section.
Key words: infant, newborn, cesarean section, cranial ultrasonography