W jaki sposób należy czytać audiogram (zapis audiometrii tonalnej)?
advertisement
W jaki sposób należy czytać audiogram (zapis audiometrii tonalnej)? D1 Wynik audiometrii tonalnej progowej nazywany również wynikiem audiometrii tonalnej służy do subiektywnej rejestracji możliwości słuchowych człowieka. Zapis audiometrii jest wykonywany zarówno przez laryngologa, jak i pediatrę czy akustyka urządzeń słuchowych, osobno dla każdego ucha. Wyćwiczone oko potrafi „przejrzeć“ i zrozumieć taki wynik na pierwszy rzut oka. Jeżeli jednak po raz pierwszy patrzy się na gąszcz linii można się faktycznie poczuć zagubionym i przyda się kilka wyjaśnień w tej kwestii. Do zapisu audiometrii tonalnej wyniki są wprowadzane podczas pomiaru progu słyszalności wykonywanego za pośrednictwem skalibrowanych słuchawek i słuchawek wykorzystujących zjawisko przewodnictwa kostnego. Próg słyszalności człowieka to określona głośność, przy której pacjent zaczyna spostrzegać Nazwa: test (rejestrować) dźwięki. Z dn.: 29.03.1999 r. Oprócz tego czasami mierzy się również tzw. „próg uciążliwości” – jest to natężenie dźwięku, przy którym testowane osoby zaczynają odczuwać dźwięk jako nieprzyjemny hałas. Próg uciążliwości jest zresztą u niektórych dzieci z problemami w szkole znacznie zaniżony. Rozpoznaje się go na przykład po Prawa strona: normalny zapis audiometrii tonalnej, lewa strona: niedosłuch w zakresie wysokich częstotliwości wewnętrzne SH) wysokiej wrażliwości (uchoNazwa: test Z dn.: 29.03.1999 r. dziecka na dźwięki odkurzacza i urządzeń kuchennych. Praktyczny przebieg badania wygląda następująco: testowana osoba nakłada słuchawki, w których rozlegają się dźwięki stopniowane w minimalnych przedziałach natężenia dźwięku o znormalizowanych Prawa strona: normalny zapis audiometrii tonalnej, lewa strona: niedosłuch w zakresie wysokich częstotliwości częstotliwościach 125 – (ucho wewnętrzne SH) 250 – 500 – 1.000 – 2.000 – 4.000 – 8.000 herców, odrębnie dla każdego ucha. Zazwyczaj dźwięk zostaje włączony po zwiększeniu natężenia dźwięku o jeden poziom. Testowana osoba informuje, czy słyszy ten dźwięk. Podczas tzw. audiometrii zabawowej, stosowanej u dzieci w wieku przedszkolnym od około trzeciego roku życia prosi się dziecko, aby za każdym razem po usłyszeniu dźwięku wkładało klocek do koszyka. D2 Ten punkt pomiarowy jest zaznaczany na kolorowo na formularzu audiometrii tonalnej – wcześniej ręcznie, dziś automatycznie. Z zasady diagnoza dla prawego ucha jest wpisywana w czerwonym kolorze w lewym polu, zaś diagnoza dla lewego ucha jest wpisywana w niebieskim kolorze w prawym polu. W razie otrzymania zapisu audiometrii tonalnej, na którym wszystkie zaznaczone krzywe są w kolorze czarnym, wówczas zastosowane znaki pozwalają na wyciągnięcie wniosków, który wykres dotyczy prawego, a który lewego ucha. I tak próg słyszalności przez słuchawki, tak zwana droga powietrzna, jest zaznaczana dla prawego ucha kółkiem o, zaś dla lewego ucha krzyżykiem x (rysunek 1). Dodatkowy pomiar z użyciem słuchawek wykorzystujących zjawisko przewodnictwa kostnego przenosi drgania przez kości czaszki bezpośrednio do ucha wewnętrznego. Podczas tego pomiaru ucho środkowe, a konkretnie łańcuch transmisyjny złożony z młoteczka, kowadełka i strzemiączka przenoszący dźwięk rozchodzący się w powietrzu na okienko owalne ślimaka (cochlea) jest w pewnym sensie omijany, co pozwala na wyciągnięcia wniosków dotyczących przewodnictwa dźwięku. Jeżeli bowiem krzywa przewodnictwa kostnego jest normalna, zaś pomiar dźwięku rozchodzącego się w powietrzu wykazuje nieprawidłowości, wówczas mamy do czynienia z zaburzeniami w obrębie ucha środkowego. Krzywa przewodnictwa kostnego jest zaznaczona za pomocą strzałek (prawa >, lewa < ). (Rysunki 1 + 2). Na górnej krawędzi zapisu audiometrii tonalnej znajduje się pozioma, podwójna oś obojętna. W pobliżu tej linii w przypadku prawidłowego słyszenia obwodowego powinny leżeć krzywe drogi powietrznej i przewodnictwa kostnego. (tolerancja -10dB do +20 dB). Im bardziej progi słyszalności zniżają się w dół obrazu, tym gorsze jest słyszenie obwodowe. Można przy tym przeprowadzić następujący podział: -10 dB do 20 dB = osoba normalnie słysząca 20 dB do 40 dB = lekkie zaburzenia słuchu 40 dB bis 60 dB = zaburzenia słuchu średniego stopnia 60 dB bis 100 dB = ciężkie zaburzenia słuchu > 100 dB = zaburzenia graniczące z głuchotą Dźwięki (częstotliwości) są rejestrowane w zapisie audiometrii w jednostkach hercach (Hz), czyli w liczbie drgań na sekundę. Im wyższa jest częstotliwość, tym wyższe brzmienie dźwięku. Zakres głównych częstotliwości językowych obejmuje przedział 500 Hz do 4000 Hz. Odpowiada on zakresowi przenoszenia standardowego telefonu. Na niektórych audiometriach tonalnych widoczna jest jeszcze 30 dB poniżej osi obojętnej wytłuszczona linia. Leży ona poziomo pomiędzy 500 Hz a 3000 Hz i tworzy zamknięte pole z graniczącą pionowa linią. Jest to tak zwane „pole wskazań". Jeżeli przecina ona próg słyszalności (określany również mianem „krzywej słyszalności“), wówczas z medycznego punktu widzenia zalecane i dopuszczalne jest zastosowanie aparatu słuchowego. To pole wskazań jest polem ważnym przede wszystkim dla instytucji refundujących koszty urządzeń medycznych. Dla pewnych niemieckich foniatrów zdaje się ono nie mieć żadnego znaczenia w przypadku niektórych dzieci z zaburzeniami słyszenia centralnego, którym nawet przy normalnych krzywych słyszenia, z niezrozumiałych przyczyn przepisują oni urządzenia słuchowe. Jeżeli przewodnictwo kostne leży w pobliżu osi obojętnej wówczas z uchem środkowym wszystko jest w porządku (rysunek 1, prawe ucho a więc lewa połowa obrazu). Jeżeli jednak na drodze powietrznej pojawia się oddalenie od osi, wówczas ubytek słuchu musiał pojawić się na drodze pomiędzy uchem zewnętrznym a uchem środkowym. Wówczas mówimy o tzw. uszkodzeniu drogi powietrznej, gdyż ubytek słuchu ma miejsce na „drodze transmisji”. Typowe niedosłuchy związane z drogą powietrzną można np. wytworzyć wkładając do dróg słuchowych zatyczkę z waty. Jeżeli wcześniej słyszało się całkiem normalnie, to teraz będziemy mieli do czynienia z ubytkiem słuchu, D3 który można zmierzyć przez słuchawki. Pomiar przewodnictwa kostnego wypadnie wówczas całkiem normalnie, ponieważ podczas niego „pomija się” korek z waty. Jeżeli krzywa przewodnictwa kostnego nie znajduje się blisko osi obojętnej, wówczas mamy do czynienia z uszkodzeniem ucha środkowego. (rysunek 1, lewe ucho, czyli prawa połowa obrazu). Przyczynami takiego uszkodzenia może być hałas, zużycie delikatnych komórek słuchowych, nagłe osłabienie słuchu, lecz może ono być również wrodzone. Jeżeli krzywa przewodnictwa kostnego obniża się, wówczas również krzywa drogi powietrznej się obniża. Krzywa drogi powietrznej nigdy nie może leżeć nad krzywą przewodnictwa kostnego, ponieważ przewodnictwo kostne odzwierciedla jedynie to, co maksymalnie potrafi usłyszeć ucho wewnętrzne. Umiejętności tej nie można niestety polepszyć przez ucho środkowe, lecz jedynie pogorszyć. Dlatego proszę pamiętać: Typowe uszkodzenie przewodnictwa dźwięku można rozpoznać po tym, że przewodnictwo kostne znajduje się w pobliżu osi obojętnej, za to droga powietrzna od niej odbiega w dół. Na rysunku 2 można zauważyć zaburzenia przewodnictwa dźwięków w następstwie wysięku w uchu środkowym. Dla lewego ucha za to mamy do czynienia z zaburzeniami przewodnictwa dźwięku w następstwie nieżytu trąbki słuchowej, negatywnie wpływającego na wyrównanie ciśnień w uchu środkowym. Proszę zauważyć, że w obydwu przypadkach z rysunku 2 przewodnictwo kostne jest prawidłowe. Czyste uszkodzenie ucha wewnętrznego, czyli niedosłuch typu odbiorczego można byłoby rozpoznać po tym, że droga powietrzna (LL) jest mniej więcej taka sama, jak przewodnictwo kostne (KL) (rysunek 1, prawa połowa, czyli lewe ucho), przy czym ze względu na dokładność pomiaru dozwolona jest tolerancja rzędu 10 dB pomiędzy LL a KL. Oprócz tego istnieje jeszcze tzw. niedosłuch łączony typu przewodniowo-odbiorczego, przy którym uszkodzone jest ucho wewnętrzne, a poza tym istnieje blokada w uchu zewnętrznym i środkowym. Już przewodnictwo kostne nie leży wówczas na osi obojętnej, poza tym istnieje znaczna różnica pomiędzy przewodnictwem kostnym a powietrznym. Próg uciążliwości jest wówczas zapisywany w audiometrii tonalnej w formie swego rodzaju „grzebienia“ (rysunek 1, prawe i lewe ucho). Próg uciążliwości u prawidłowo słyszącej osoby wynosi 100 … 110 dB. W przypadku niedosłuchów ze względu na uszkodzenie ucha środkowego zdarza się, że wrażliwość na bardzo głośne dźwięki jest wyższa. Próg uciążliwości obniża się wówczas na zapisie audiometrii tonalnej do najniższych poziomów. Fenomen ten określa się mianem recruitment, jest on związany z narastaniem i przetwarzaniem stopnia głośności. Jeżeli próg uciążliwości ma patologicznie niski poziom w zakresie pomiędzy 70... a 75 dB, wówczas mówimy o nadwrażliwości na niskie dźwięki (hyperacusis). W opisie audiometrii tonalnej używa się pojęć takich, jak niedosłuch w zakresie wysokich częstotliwości, ubytki słuchu stromo rosnące na dużych częstotliwościach [ski-slope-audiogramm], audiogram z obniżeniem krzywej w zakresie średnich częstotliwości, niedosłuch w zakresie niskich częstotliwości, szerokopasmowy, wraz z podaniem stopnia ich głębokości. Gdybyśmy chcieli wymieniać poszczególne wartości w precyzyjnych liczbach, wykład ten rozrósłby się do niebotycznych rozmiarów. Podziałowi zakresu częstotliwości służy umieszczona poniżej pomoc. Podział ten jest przydatny do opisu przebiegu audiometrii tonalnej; nie stanowi jednak oficjalnego, międzynarodowego podziału. 125 Hz ... 500 Hz = zakres dźwięków niskich 500 Hz ... 2.000 Hz = zakres dźwięków średnich 2.000 Hz ... 12.000 Hz = zakres dźwięków wysokich Jeżeli dotychczas mieli Państwo do czynienia tylko z kilkoma zapisami audiometrii tonalnej, podział ten pozwoli na szybsze zorientowanie się na „rysunku“ i jego interpretację. Tekst niniejszy stanowi poza tym niewątpliwie dobry wstęp i może być niejednokrotnie pomocny dla interpretacji audiometrii.
