RAK SZYJKI MACICY

RAK SZYJKI MACICY
DR N. MED. BARBARA SUCHOŃSKA
I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII WUM
KIEROWNIK KLINIKI: PROF. DR HAB. MED. MIROSŁAW WIELGOŚ
SKUTKI ZACHOROWANIA NA RAKA SZYJKI
MACICY
•
ZACHOROWALNOŚĆ
• Aktualnie w skali globalnej: ~2.3
million przypadków
• Liczba zachorowań w skali
globalnej każdego roku:
~500,000
• W skali globalnej, rak szyjki
macicy jest druga co do
częstotliwości (po raku piersi)
przyczyna zachorowań na raka
u kobiet
•
W krajach rozwiniętych, drugą co do
częstotliwości występowania postacią
raka u kobiet poniżej 45 roku życia
ŚMIERTELNOŚĆ
Trzecia najczęstsza
przyczyna śmierci u
kobiet z powodu raka na
świecie
•
SKUTKI KLINICZNE
• Szacunkowa średnia utrata lat
życia - 25,9 lat u kobiet (USA
2002)
• Dla porównania: kobiety, które
zmarły z powodu raka piersi lub
jajnika żyły krócej przeciętnie o
19 lat i (odpowiednio) o 17,4 lat.
RAK SZYJKI MACICY W POLSCE
ZACHOROWALNOŚĆ NA RSM W
LATACH 2008-2010
DANE Z KRAJOWEGO REJESTRU NOWOTWORÓW 2016; http://onkologia.org.pl/nowotwory-szyjki-macicy-kobiet
TRENDY W ZACHOROWALNOŚCI NA
RSM W LATACH 1980-2010
RAK SZYJKI MACICY W POLSCE
ZACHOROWALNOŚĆ NA RSM
W POLSCE O 15% WYŻSZA
DANE Z KRAJOWEGO REJESTRU NOWOTWORÓW 2016; http://onkologia.org.pl/nowotwory-szyjki-macicy-kobiet
UMIERALNOŚĆ NA RSM
W POLSCE O 70% WYŻSZA
RAK SZYJKI MACICY W POLSCE
UMIERALNOŚĆ NA RSM W
ZALEŻNOŚCI OD WIEKU
52% MIĘDZY 50 A 69 RŻ
DANE Z KRAJOWEGO REJESTRU NOWOTWORÓW 2016; http://onkologia.org.pl/nowotwory-szyjki-macicy-kobiet
TRENDY UMIERALNOŚCI NA RSM W
LATACH 1965-2010
ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI MACICY
CZYNNIKI GŁÓWNE
1.
Zakażenie HPV 16/18 i in. typami onkogennymi
2.
Wiek
3.
CZYNNIKI PRAWDOPODOBNE
1.
Wieloletnie stosowanie antykoncepcji
hormonalnej
Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego
2.
Dieta uboga w antyoksydanty
4.
Duża liczba partnerów płciowych
3.
Częste stany zapalne pochwy:
5.
Duża liczba porodów
-
Chlamydia trachomatis
6.
Palenie papierosów
7.
Niski status socjoekonomiczny
-
Neisseria gonorrhea
8.
CIN 2 i CIN 3 w wywiadzie
-
HSV 2
9.
Immunosupresja
10.
HIV
OBJAWY RAKA SZYJKI MACICY
OBJAWY WCZESNE:
- nieregularne krwawienia
międzymiesiączkowe,
– krwawienia pomenopauzalne,
– krwawienia pourazowe (po
stosunkach i irygacjach),
– cuchnące, ropne upławy.
OBJAWY PÓŹNE:
- bóle w dole brzucha,
– bóle w okolicy lędźwiowej (o
charakterze kolki nerkowej),
– obrzęk kończyn/y,
– objawy ze strony pęcherza
moczowego (częste oddawanie
moczu, parcie na mocz, zaleganie
moczu w pęcherzu moczowym),
– objawy ze strony odbytnicy (zaparcie
stolca, parcie na stolec, trudności w
oddawaniu stolca).
http://win.eurocytology.eu/static/EUROCYTOLOGY/TUR/cervical/LP1ContentCcontD.html
LECZENIE DYSPLAZJI SZYJKI MACICY
• STOPIEŃ DYSPLAZJI
• WIEK PACJENTKI
• PLANY PROKREACYJNE
LECZENIE DYSPLAZJI
•
Obserwacja kliniczna (CIN I – min. 60% zmian cofa się samoistnie)
•
Konizacja met. LEEP – LOOP
•
Konizacja chirurgiczna
•
Amputacja szyjki
•
Proste wycięcie macicy (z przydatkami lub bez) (CIN III)
Skuteczność leczenia na tym etapie 100%.
LEEP (loop electrical excision procedure) = wycięcie ogniska choroby
LLETZ ( large loop of the excisione transformation zone) = usunięcie całej
strefy przekształceń (strefy transformacji).
http://www.cmdrc.com/womens-health/gynecologic-health/pap-smears/leep-lletz-procedure/
ELEKTROKONIZACJA SZYJKI MACICY
SZYJKA MACICY PO ELEKTROKONIZACJI
SZYJKA PO KONIZACJI SZYJKI MACICY
1 MIESIĄC
3 MIESIĄCE
AMPUTACJA SZYJKI MACICY SP.
STURMDORFA
RAK SZYJKI MACICY
RAK PŁASKONABŁONKOWY
•
Konieczne potwierdzenie histopatologiczne podejrzenia.
•
Makroskopowy guz na szyjce jest wskazaniem do pobrania wycinka w
celu potwierdzenia rozpoznania. Nie wykonuje się konizacji.
RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA FIGO
Stopień zaawansowania
Stopień 0
Stopień I
•
Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III)
Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy
Stopień IA
Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową
Stopień IA1
Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej 3 mm i średnicy powierzchni nacieku do 7 mm
Stopień IA2
Inwazja podścieliska przekracza głębokość 3 mmi dochodzi maksymalnie do 5 mm, średnica zmiany nie przekracza 7 mm
Stopień IB
Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie (śr.3cm)
Stopień II
Stopień IIA
Stopień IIB
Stopień III
Stopień IIIA
Stopień IIIB
Stopień IV
•
Charakterystyka
Stopień IVA
Stopień IVB
Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy
Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz
Nacieki przymacicz nie dochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego)
Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zalicza
się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania
Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej
Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek
procesu nowotworowego
Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego, odbytnicy
(rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym)
Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy
Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej
RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY
POSTAĆ PRZEDKLINICZNA
•
STOPIEŃ KLINICZNY IA
POSTAĆ KLINICZNA
•
OD STOPNIA IB DO IV;
ZMIANY WIDOCZNE KLINICZNIE
RAK
PŁASKONABŁONKOWY 90%
(G1 – G3)
GRUCZOŁOWY
5%
MIESZANY
5%
PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO
W ustaleniu stopnia zaawansowania raka szyjki
macicy konieczne są:
Ustalenie stopnia
zaawansowania
klinicznego
choroby
Badania dodatkowe, w tym badania obrazowe i
endoskopowe
Badanie ginekologiczne, z
badaniem per rectum
Badanie
kliniczne
PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO
•
Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest stopień
klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO
•
O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice w
pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji
do danego stopnia klinicznego
STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO WG FIGO
STOPIEŃ
ODSETEK 5 – LETNICH PRZEŻYĆ
•
IA
•
95-100%
•
IB
•
75-90%
•
II
•
50-60%
•
III
•
30-35%
•
IV
•
<5%
Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem
poglądu, że nowotwór wcześnie wykryty jest w
zupełności wyleczalny
RAK SZYJKI MACICY - POSTACIE MAKROSKOPOWE
DROGI SZERZENIA SIĘ RSM
•
PRZEZ CIĄGŁOŚĆ
1. W OBRĘBIE SZYJKI
-
POSTAĆ ENDOFITYCZNA 55%
-
POSTAĆ EGZOFITYCZNA 40%
-
POSTAĆ ŚRÓDSZYJKOWA 5%
2. POZA SZYJKĄ
-
NA PRZYMACICZA
-
NA POCHWĘ
-
NA TRZON MACICY
DROGI SZERZENIA SIĘ RSM
•
PRZERZUTY ODLEGŁE
PRZEZ NACZYNIA KRWIONOŚNE I
CHŁONNE
1. WĘZŁY PRZYAORTALNE
2. WĄTROBA
3. KOŚCI
4. PŁUCA
5. JELITA
•
RADYKALNE = WYLECZENIE
1. CHIRURGIA
2. RTH
3. LECZENIE
•
SKOJARZONE
PALIATYWNE = SPOWOLNIENIE
1. RTH
2. CHTH
3. PRZECIWCIAŁA
•
MONOKLONALNE
OBJAWOWE
LECZENIE
POSTACI
INWAZYJNYCH
RSM
ROKOWANIE
5-LETNIE PRZEŻYCIA U 60% CHORYCH
POLSKA: JEDEN Z NAJNIŻSZYCH
ODSETKÓW PRZEŻYC 5 – LETNICH
W BADANIU EUROCARE:
•
I – 80% (100-75%)
EUROPA 63,5%;
•
II – 60% (60-50%)
HOLANDIA 69,9%,
•
III – 30% (35-30%)
CZECHY 65%,
•
IV – 7% (<5%)
SŁOWACJA 53,8%,
POLSKA 49,1%
„Wśród krajów europejskich, które wzięły udział w badaniu Eurocare, Polska ma najniższy
odsetek 5-letnich przeżyć pacjentek leczonych z powodu raka szyjki macicy. Może być
to spowodowane niską skutecznością badań przesiewowych, dużym odsetkiem pacjentek z
nowotworemw wysokim stadium zaawansowania w momencie diagnozy lub/i niską jakością
stosowanego leczenia. W krajach rozwijających się, w części krajów Europy Wschodniej, w tym w
Polsce, rak szyjki macicy jest przyczyną utraty wielu lat życia (YLL ang. years of life lost) ze
względu na umieralność kobiet rozpoczynającą się w stosunkowo młodym wieku.
Ze względu na opisaną wyżej niekorzystną sytuację epidemiologiczną w zakresie raka szyjki
macicy w Polsce w porównaniu do krajów „starej” Unii Europejskiej, konieczna jest intensyfikacją
działań w zakresie zarówno pierwotnej jak i wtórnej profilaktyki raka szyjki macicy w naszym kraju”.
Nowakowski AM, Kotarski J. Rak szyjki macicy w Polsce i na świecie – w świetle danych o zapadalności i umieralności. PRZEGL EPIDEMIOL 2011; 65: 75 - 79
LECZENIE RAKA SZYJKI MACICY
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA
SZYJKI MACICY
GORSZE ROKOWANIE GDY:
1. NISKO
2. ZAJĘTE
ZRÓŻNICOWANY NOWOTWÓR
PRZESTRZENIE WŁOSOWATE PRZEZ NOWOTWÓR
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI
MACICY
ZABIEG RADYKALNY:
OPERACJA WERTHEIMA, CZYLI
RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY
(USUNIĘCIE NARZĄDÓW
PŁCIOWYCH Z TKANKAMI
PRZYMACICZ, PRZYPOCHWIA,
GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW
CHŁONNYCH 1 I EW 2 ETAPU
PRZERZUTÓW)
MOŻLIWA UZUPEŁNIAJĄCA
BRACHYTERAPIA
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI
MACICY
RADIOTERAPIA (BRACHY – I TELETERAPIA)
Ze względu na skuteczność może być stosowana we wszystkich
stopniach zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.
LECZENIE POSTACI INWAZYJNYCH RAKA SZYJKI
MACICY
•
BEVACIZUMAB (Avastin)
wiąże się z czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), kluczowym
mediatorem waskulogenezy i angiogenezy, hamując wiązanie VEGF z
receptorami Flt-1 (VEGFR-1) i KDR(VEGFR-2) na powierzchni komórek
śródbłonka. Neutralizacja biologicznej aktywności VEGF cofa
nowopowstałe unaczynienie guza, normalizuje pozostające unaczynienie
guza oraz zatrzymuje powstawanie nowych naczyń w guzie, przez co
hamuje wzrost guza.
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
•
Postępowanie zależy od determinacji pacjentki w sprawie donoszenia
ciąży.
•
Konieczna akceptacja pacjentki proponowanego sposobu leczenia
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
CYTOLOGIA GR III LUB WYŻSZA
(LSIL, HSIL, RAK):
Obecnie: jeśli to możliwe zalecana obserwacja kolposkopowa; jeśli
wyklucza inwazyjnego raka – obserwacja do końca ciąży
Jeśli konieczne jest pogłębienie diagnostyki pobiera się celowane wycinki
BEZ ŁYŻECZKOWANIA KANAŁU
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY, POCZĄTKOWA INWAZJA
(IA1)
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE ODROCZONE DO PORODU (DECYZJA
PACJENTKI)
•
CO MIESIĄC CYTOLOGIA I KOLPOSKOPIA + ew. PONOWNE POBRANIE
WYCINKÓW W 34 - 36 HBD
•
MOŻLIWY PORÓD DROGAMI NATURY
•
PO POŁOGU PONOWNIE MATERIAŁ DO BADANIA
H-P, TAKŻE Z KANAŁU
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
•
DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY – PO POŁOGU KONIZACJA, AMPUTACJA SZYJKI
•
WCZESNA INWAZJA – WYCIĘCIE MACICY BEZ PRZYDATKÓW
•
PRZY PODEJRZENIU MIKROINWAZJI ORAZ ZMIAN BARDZIEJ ZAAWANSOWANYCH
DIAGNOSTYCZNO – TERAPEUTYCZNY LEEP DOPUSZCZALNY DO 22-24 HBD I UWAŻANY ZA
BEZPIECZNIEJSZY OD KONIZACJI ZIMNYM NOŻEM
•
POSTACI INWAZYJNE
1. ZAKRES POSTĘPOWANIA PO ROZPOZNANIU JAK U NIECIĘŻARNYCH;
2. NA WIĘKSZĄ DOJRZAŁOŚĆ PŁODU NIE NALEŻY CZEKAĆ DŁUŻEJ NIŻ KILKA TYGODNI
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
STOPIEŃ I B, II A
•
W I TRYMESTRZE RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH
•
W BARDZIEJ ZAAWANSOWANEJ CIĄŻY CIĘCIE CESARSKIE Z
JEDNOCZASOWYM RADYKALNYM WYCIĘCIEM MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH
WYŻSZE STOPNIE ZAAWANSOWANIA
•
PRZERWANIE CIĄŻY CC + RTH
•
WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE MACICY
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
POWIKŁANIA PORODU DROGAMI NATURY
1. KRWAWIENIE
2. ZAKAŻENIE
3. DYNAMICZNY
ROZSIEW PROCESU NOWOTWOROWEGO
W INWAZYJNYM RSM ZALECANE CIĘCIE CESARSKIE
RAK SZYJKI MACICY W CIĄŻY
•
WYNIKI LECZENIA JAK U NIECIĘŻARNYCH
•
WYNIKI LECZENIA ZALEŻĄ OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA CHOROBY
BEZPOŚREDNIE PRZYCZYNY ZGONÓW W PRZEBIEGU
RAKA SZYJKI MACICY
•
MOCZNICA 60%
•
KRWAWIENIA
•
NIEWYLECZENIE
•
WZNOWA (PO 6 MIESIĄCACH)
•
PRZERZUTY
RAK SZYJKI MACICY