Farmakoterapia w okresie ciąży
advertisement
Farmakoterapia kobiety ciężarnej Farmakoterapia n podanie leku może być niezbędne dla życia ciężarnej, natomiast absolutnie toksyczne dla dziecka, czego następstwem są zaburzenia rozwojowe płodu (np. leki przeciwpadaczkowe), przed zastosowaniem terapii należy zatem zadać sobie pytanie jaki jest jej możliwy niekorzystny wpływ na płód n podanie leku nie ma istotnego znaczenia dla zdrowia samej ciężarnej, ale stanowi niezbędny warunek dla prawidłowego rozwoju nienarodzonego dziecka (np. kwas foliowy) n z podania leku zarówno matka, jak i dziecko odnoszą porównywalne korzyści (np. antybiotyki stosowane w rozpoczynającym się zakażeniu wód płodowych) w okresie ciąż y ciąży Katedra i Zakł Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocł Wrocławiu Stosowanie lekó y wymaga leków w czasie ciąż ciąży szczegó szczególnej ostroż ostrożnoś ności z powodu zmian czynnoś arnej czynności narzą narządów kobiety cięż ciężarnej w ró y różnych okresach ciąż ciąży oraz bezpoś bezpośredniego wpł wpływu lekó leków na pł płód czego następstwem mogą być zaburzenia kinetyki leków zniekształcenia narządów, nieprawidłowy rozwój zarodka we wczesnym okresie ciąży Wpływ ciąży na dostępność biologiczną n n zmniejszenie sekrecji kwaśnego soku żołądkowego wzrost pH w żołądku zwiększenie stopnia jonizacji leków o właściwościach słabych kwasów różne niepożądane działania leków na organizm płodu w następnych okresach ciąży zmniejszenie ich wchłaniania Zmiany losó losów lekó leków w organizmie kobiety cięż arnej ciężarnej Wpływ ciąży na dostępność biologiczną n n n zmniejszenie czynności motorycznej żołądka i jelit wydłużony czas opróżniania żołądka (30-50%) przedłużone przebywanie w przewodzie pokarmowym leków ulegających efektowi pierwszego przejścia zmniejszona ich biodostępność Wchł Wchłanianie zmiana przepł przepływu krwi przez ściany przewodu pokarmowego n nudnoś nudności i wymioty n zwię zwiększenie ukrwienia skó skóry i bł błon śluzowych - zwię zwiększenie wchł wchłaniania lekó leków podawanych dopochwowo i donosowo n Zmiany losó losów lekó leków w organizmie kobiety cięż arnej ciężarnej Dystrybucja: zwię zwiększenie obję objętoś tości krwi (35(35-40%), osocza (ok. 4040-50%), cał całkowitej obję objętoś tości pł płynó ynów w organizmie (8 l) – hemodilucja, hemodilucja, wzrost obję objętoś tości dystrybucji, zwł zwłaszcza lekó leków hydrofilnych, zmniejszenie ich stęż enia we krwi stężenia zwię zwiększenie rzutu serca Dystrybucja leków u kobiet w ciąży zwiększenie objętości krwi, osocza, płynów organizmu zmniejszenie stężenia albumin, wypieranie leków z połączeń z białkami przez m.in. hormony łożyskowe ↑ Vd leków hydrofilnych ŻC ↑ frakcji wolnej leku zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej ↑ Vd leków lipofilnych nasilenie procesów lipolizy i powstawania wolnych kwasów tłuszczowych, wypierających leki z połączeń z białkami ↑ wolnej frakcji leku, zwłaszcza o charakterze kwaśnym, który może przechodzić do krążenia płodu zmniejszenie stęż enia albumin (20%) - wypieranie lekó stężenia leków z połą czeń ń z biał połącze białkami przez hormony łożyskowe - zwię zwiększenie frakcji wolnej leku, któ enia który moż może przechodzić przechodzić do krąż krążenia płodowego Dystrybucja leków u kobiet w ciąży n n stężenie kwaśnej a1-glikoproteiny nie ulega zmianie w ciąży niepowikłanej, ale może wzrosnąć w przypadku procesów infekcyjnych, zapalnych, nowotworowych, urazowych u płodu Ż stężenie kwaśnej a1-glikoproteiny niż w osoczu matki – większa ilość wolnego (niezwiązanego) leku będzie obserwowana w osoczu płodu niż w osoczu matki Zmiany losó losów lekó leków w organizmie kobiety cięż arnej ciężarnej Wydalanie: zwię zwiększenie nerkowego przepł przepływu osocza o 6060-80% w I i II trymestrze ciąż y (z pewnym osł ciąży osłabieniem w III trymestrze) zwię zwiększenie przesą przesączania kłębuszkowego łębuszkowego o okoł około 404065% szybsza eliminacja lekó leków i ich metabolitó metabolitów wydalanych gł głównie drogą drogą nerkową nerkową Zmiany losó losów lekó leków w organizmie kobiety cięż arnej ciężarnej Metabolizm: indukcja oksydacyjnych procesó procesów metabolicznych – CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, UGT1A4 (dz. progesteronu) inhibicja enzymó enzymów CYP1A2, CYP2C19, upoś upośledzenie procesó procesów detoksykacji II fazy (zwł (zwłaszcza sprzę sprzęgania z kwasem glukuronowym i siarkowym) Okresy rozwojowe pł płodu Nazwa okresu Okres Procesy biologiczne Blastogeneza 0-18 dnia pierwszy podział podział zygoty, rozwó rozwój blastuli, różnicowanie embrioblastu i trofoblastu Zakł Zakł ócenia rozwoju śmierć mierć zarodka, symetryczne i asymetryczne podwó podwójne wady rozwojowe Okresy rozwojowe pł płodu Blastopatia zaburzenie rozwoju zachodzą zachodzące w czasie blastogenezy: blastogenezy: pomię y pomiędzy zapł zapłodnieniem a 18 dniem ciąż ciąży Podwó Podwójne wady rozwojowe: rozwojowe: - symetryczne: identyczne bliź bliźnię nięta syjamskie, - asymetryczne: bliź bliźnię nięta syjamskie o zró zróżnicowanych zaburzeniach rozwojowych. Embriopatia Nazwa okresu Okres Procesy biologiczne Embriogeneza 18 dzień dzień - powstawanie 8 tydzień tydzień narzą narządów i ukł układó adów, różnicowanie narzą narządów, połą czenie z połączenie ukł układem krąż enia matki, krążenia wyró wyróżnicowanie łożyska Zakł Zakł ócenia rozwoju pojedyncze wady rozwojowe np. dysrafie (OUN), wady serca, naczyń naczyń, uszkodzenia przez wirusy, np. embriopatie po zakaż zakażeniu różyczką yczką Okresy rozwojowe pł płodu zaburzenie rozwoju zachodzą zachodzące w czasie embriogenezy: 18 dzień dzień – 8 tydzień tydzień (pojedyncze wady rozwojowe); uszkodzeniu ulegają ulegają struktury niezró niezróżnicowane Nazwa okresu Okres krytyczny: przedział przedział czasu w któ któ rym czynnik uszkadzają uszkadzający moż może powodować powodować wadę wadę rozwojową rozwojową. Najwię Największe niebezpieczeń niebezpieczeństwo powstania wad rozwojowych: 4y. 4-8 tydzień tydzień ciąż ciąży. Fetogeneza Okres Procesy biologiczne 8 tydzień tydzień - dalszy wzrost, poró zakoń poród zakończenie różnicowania narzą narządów, dojrzewanie płodu Zakł Zakł ócenia rozwoju uszkodzenia przez zakaż zakażenie, np. przez krę krętki, toksoplazmoza Klasyfikacja lekó leków wg FDA (ze wzglę względu na ryzyko szkodliwego dział działania na pł pł ód) Fetopatie zaburzenia rozwoju pł płodu, zachodzą zachodzące w czasie fetogenezy, fetogenezy, uszkodzenia dotyczą dotyczą struktur zró zró żnicowanych, np. zaburzenia wydzielania wewnę wewnętrznego - brak hormonu tarczycy lub zaburzenia rozwoju umysł umysłowego A – badania kontrolowane przeprowadzone u kobiet w ciąż y nie wykazał ciąży wykazały szkodliwego dział działania lekó leków na pł płód, B – badania na zwierzę zwierzętach nie wykazał wykazały ryzyka dla pł płodu, lecz nie potwierdzono tego u kobiet cięż arnych, ciężarnych, Klasyfikacja lekó leków wg FDA Klasyfikacja lekó leków wg FDA (ze wzglę względu na ryzyko szkodliwego dział działania na pł pł ód) (ze wzglę względu na ryzyko szkodliwego dział działania na pł pł ód) C – badania na zwierzę zwierzętach wykazał wykazały dział działania niepożą dane na pł niepożądane płód lecz brak jest badań badań kontrolowanych u kobiet cięż arnych (leki te ciężarnych moż można stosować stosować, gdy korzyść korzyść wynikają wynikająca ze stosowania ich u matki przewyż przewyższa ryzyko niepożą danego dział niepożądanego działania u pł płodu) Niesteroidowe i nienarkotyczne leki przeciwbó przeciwbólowe zaż y, znajdują zażywane w ciąż ciąży, znajdujące się się na liś liście OTC Kategoria ryzyka wg FDA w zależności od okresu ciąży Trymestr Nazwa leku Przenika przez łożysko dział działania lekó leków na pł płód (leki te moż można stosować stosować u kobiet cięż arnych w stanach zagraż ciężarnych zagrażają ających życiu matki) X – udokumentowane dział działanie szkodliwe na pł płód u ludzi, ryzyko stosowania u kobiety cięż arnej ciężarnej przewyż przewyższa wszelkie moż możliwe korzyś korzyści: bezwzglę bezwzględnie przeciwwskazane u kobiety cięż arnej ciężarnej Środki ostroż y: ostrożnoś ności w czasie farmakoterapii w ciąż ciąży: Zastosowanie w ciąży I II III B B B Tak Lek przeciwbólowy z wyboru Kwas D acetylosalicylowy D D Tak Przeciwwskazany z wyjątkiem szczególnych wskazań ** Ibuprofen B B D Tak Ketoprofen B B D Tak Stosować z zachowaniem środków ostrożności; nie stosować w III trymestrze ciąży * Naproksen B B D Tak Paracetamol D – istnieje udokumentowane ryzyko szkodliwego n W okresie rozrodczym, kobiety powinny unikać unikać samoleczenia, samoleczenia, w żadnym wypadku nie zaż zażywać ywać lekó leków bez porady lekarskiej. n W pierwszym trymestrze ciąż y nie należ ciąży należy stosować stosować żadnych lekó leków, któ które nie są są bezwzglę bezwzględnie konieczne. konieczne. n Unikać Unikać stosowania lekó leków w okresie organogenezy oraz w okresie przedporodowym. przedporodowym. ** - zwiększona śmiertelność okołoporodowa, skaza krwotoczna u noworodków, zmniejszenie ich masy ciała, przedłużona ciąża i poród, działanie teratogenne *- niedobór płynu owodniowego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu z następowym nadciśnieniem płucnym u noworodków, nefrotoksyczność, skaza krwotoczna u płodu. Właściwości leku warunkujące przenikanie do mleka Środki ostroż ostrożnoś ności w czasie farmakoterapii w ciąż y ciąży · Unikać Unikać polipragmazji. polipragmazji. · Stosować Stosować minimalne dawki dział działają ające lekó leków moż możliwie przez kró krótki okres. okres. Nie stosować stosować lekó leków o niedokł niedokładnie znanych wł właściwoś ciwościach farmakologicznych. farmakologicznych. n n n n · Należ a moż Należy pamię pamiętać tać, że ciąż ciąża może w znacznym stopniu zmieniać zmieniać reakcję reakcję kobiety na leki. brak jonizacji dobra rozpuszczalność w tłuszczach nieznaczny stopień wiązania się z białkami krwi charakter słabo zasadowy
