Formularz dotyczący wyrażenia zgody na przetwarzanie danych

FORMULARZ DOTYCZĄCY WYRAŻENIA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
(należy wypełnić, wydrukować, podpisać i dostarczyć razem z pracą konkursową)
 Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę na:
1) przetwarzanie przez Organizatora konkursu - Fundację Forum Obywatelskiego Rozwoju – FOR
z siedzibą przy al. Szucha 2/4 lok. 20, 00-582 Warszawa (Administrator danych), moich
danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych, o ile dane takie będą wykorzystywane w toku konkursu na komiks
o tematyce ekonomicznej i w związku z jego przebiegiem przez Organizatora i/lub
partnerów/patronów konkursu.
IMIĘ I NAZWISKO: ……………………………………………………
DATA URODZENIA: ……………………………………
ADRES: ……………………………………….………………………………………………………………..…………………………………..
E-MAIL: ……………………………………..……………………………
TEL. KONTAKTOWY: …………………………........
TEMAT PRACY (wg regulaminu):……………………………………………………………….……………………………………...
TYTUŁ PRACY:………………………………………………………………………………………………………………………………….
………..…………………………………….
(data i czytelny podpis)
………..…………………………………….
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
w przypadku uczestników poniżej 18-tego roku życia)
 Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę na:
2) udostępnianie moich danych osobowych
zainteresowanym współpracą z uczestnikami konkursu.
Tak
………..…………………………………….
(data i czytelny podpis)
□
Nie
wydawcom,
partnerowi,
patronom
□*
………..…………………………………….
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
w przypadku uczestników poniżej 18-tego roku życia)
 Zapoznałem się i akceptuję REGULAMIN
o tematyce ekonomicznej – V edycja.
Konkursu
na
konkurs
na
komiks
 Oświadczam, iż dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą.
………..…………………………………….
(data i czytelny podpis)
*Proszę zaznaczyć właściwe pole
………..…………………………………….
(data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
w przypadku uczestników poniżej 18-tego roku życia)